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文档简介

1、种植修复治疗知情同意书1. 我接受种植义齿修复治疗。2. 医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在 种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解 除了种植义齿外还有其他的修复方式。3. 我知道种植手术后有可能发生术后的反响：如肿胀、疼痛及炎 症等并发反响。4. 我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根 据具体情况需要而调整种植方案。5. 医生已答复我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。6. 我已如实告知医生自己的病史。7. 我将配合医生为我安排的复诊方案及后期定期护理。8. 我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。9. 在种植手术时到修

2、复完成期间一次性口腔器械盒由本院免费给 患者使用在这期间假设其它牙齿作其它处理本院是不免费 的，修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次 性口腔器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付费。10. 种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本 院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具 体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护内容。患者签名：时间： 年 月接诊医生签名：时间： 年 月 日种植手术及修复费用知情同意书尊敬的女士 /先生欢迎您来到京华牙科种植中心，为能更好提供令您满意的医疗效劳，请您在认同的工程前打谢谢您的 合作！种植体类型烤瓷冠类型厂韩国奥齿泰 MS8

3、000元钴铬合金烤瓷冠1200元韩国奥齿泰TSm8000元O德国氧化锆威兰德全瓷冠3500) 元厂韩国登腾6000元中国氧化锆爱尔创全瓷冠2300元| 瑞典 Replace10000元美国3M拉瓦全瓷冠5000元厂瑞典 Active13000元金钯合金烤瓷冠2300元+金属时价| 瑞典Active+ 即刻修复15000元金合金烤瓷冠5000元+金属时价厂 瑞士 ITI美学型植体10000元修复时再决定烤瓷冠类别及费用瑞士 ITI亲水型植体13000元|- 术前洁牙可保证手术的成功率费用196 285 392 504 680 2000 2800厂 术前/术中/术后需照23张CT片：每张260元厂 修复时所需照34张小片 每张25元骨粉、骨膜费用骨膜Bio Gid2500 元3000 元海奥800元1100 元1400 元钛网膜2500 元每张钛钉300元每颗骨粉BioOss1500 元3000 元贝奥路800元骨胶原OSTEON1000 元每盒医用胶原蛋白海绵可即邦200元预计修复时间病人签名:种植表种植时间：主刀医生 ：手术类别：口环切性别：助手：口翻瓣年龄：护士： 口 GBR牙位种类规格代码愈合

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