最新脂肪栓塞图文

1、脂肪栓塞综合症脂肪栓塞综合症2YOUR LOGO授课内容1u脂肪栓塞综合症的定义脂肪栓塞综合症的定义u病因及其发病机理病因及其发病机理u脂肪栓塞综合征的临床表现脂肪栓塞综合征的临床表现u脂肪栓塞综合征的脂肪栓塞综合征的诊断标准诊断标准u治疗与预防治疗与预防3YOUR LOGO脂肪栓塞综合症 FES3概念定义概念定义病因机理病因机理临床表现临床表现诊断标准诊断标准治疗预防治疗预防4概念定义概念定义脂肪栓塞综合症 FES4YOUR LOGO5脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom(fat embolism syndrom， FES)FES)是指严重创伤，特别是是指严

2、重创伤，特别是长骨骨折长骨骨折后后24-24-48h48h出现出现呼吸困难、意识障碍和皮肤黏膜出呼吸困难、意识障碍和皮肤黏膜出血点、进行性低氧血症血点、进行性低氧血症为特征的综合征。为特征的综合征。脂肪栓塞综合症 FESYOUR LOGO56病因机理病因机理脂肪栓塞综合症 FES6YOUR LOGO7病因病因FESFES常发生于常发生于骨创伤及骨手术病人骨创伤及骨手术病人（展（展FESFES总病例总病例90%90%以上），但也继发于机体以上），但也继发于机体及其他脂肪组织的创伤，甚至与创伤无及其他脂肪组织的创伤，甚至与创伤无关（约关（约5%5%）, ,有关病因如下。有关病因如下。创伤性因素创伤

3、性因素脂肪栓塞综合症 FESYOUR LOGO7非创伤性因素非创伤性因素81 1、骨折、骨折3 3、烧伤及脂肪、烧伤及脂肪肝挤压伤肝挤压伤2 2、骨手术、骨手术YOUR LOGO8创伤性因素9创伤性因素u骨折：骨折：骨髓内容物进入损伤的髓内骨髓内容物进入损伤的髓内血管。据报道，长骨骨折后，血管。据报道，长骨骨折后，FESFES发发病率为病率为0.5%-2%0.5%-2%，在多发性骨折或骨，在多发性骨折或骨盆骨折中为盆骨折中为5%-10%5%-10%。但在儿童中发。但在儿童中发病率较低，原因在于骨髓成分不同，病率较低，原因在于骨髓成分不同，儿童鬼祟油酸酯含量少，软脂酸酯及儿童鬼祟油酸酯含量少，软

4、脂酸酯及硬脂酸酯含量多。另外，儿童骨髓腔硬脂酸酯含量多。另外，儿童骨髓腔内造血组织相对占优势，而脂肪组织内造血组织相对占优势，而脂肪组织较少。较少。YOUR LOGO910创伤性因素u骨手术：骨手术：骨关节矫形手术，如髓内骨关节矫形手术，如髓内钉手术，全髋置换术，膝关节置换术钉手术，全髋置换术，膝关节置换术均可导致髓腔内压的改变及髓内血管均可导致髓腔内压的改变及髓内血管的破坏。有资料表明全髋置换术后，的破坏。有资料表明全髋置换术后，FESFES发病率大约为发病率大约为0.1%0.1%，单侧膝关节，单侧膝关节置换术为置换术为1.8%-7%1.8%-7%，而双侧膝关节置，而双侧膝关节置换术为换术为

5、12%-29%12%-29%。尤其是全膝关节置。尤其是全膝关节置换术中止血带的释放，与换术中止血带的释放，与FESFES有很大有很大关系。关系。YOUR LOGO1011创伤性因素u烧伤及脂肪肝挤压伤：烧伤及脂肪肝挤压伤：烧伤患烧伤患者，皮下脂肪可经损伤的血管者，皮下脂肪可经损伤的血管进入血液。脂肪肝挤压伤时，进入血液。脂肪肝挤压伤时，游离的脂滴可经破裂的小静脉游离的脂滴可经破裂的小静脉进入血液。进入血液。YOUR LOGO1112急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、长期急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、长期使用类固醇激素，改变血脂的物理状态使用类固醇激素，改变血脂的物理状态或释放自由脂肪酸或脂肪颗粒进

6、入循环或释放自由脂肪酸或脂肪颗粒进入循环心肺复苏术后胃肠营养中脂肪剂的输入，心肺复苏术后胃肠营养中脂肪剂的输入，高原病、镰形红细胞病、输血、体外循高原病、镰形红细胞病、输血、体外循环、骨髓炎等环、骨髓炎等骨内液体输入，脂肪颗粒易进入髓内血管骨内液体输入，脂肪颗粒易进入髓内血管脂肪吸引，批下脂肪进入损伤的血管脂肪吸引，批下脂肪进入损伤的血管非创伤性因素YOUR LOGO1213临床表现临床表现脂肪栓塞综合症 FESYOUR LOGO1314典型脂肪栓塞典型脂肪栓塞综合征综合征多在多在4848小时内出现小时内出现典型的脑功能障碍典型的脑功能障碍症状且常进展为木症状且常进展为木僵或昏迷，呼吸困僵或昏

7、迷，呼吸困难，通常有心动过难，通常有心动过速和发热。睑结膜、速和发热。睑结膜、及皮肤有特殊点状及皮肤有特殊点状出血点。出血点。不完全型或部不完全型或部分脂肪栓塞综分脂肪栓塞综合征合征有骨折创伤史，有骨折创伤史，伤后伤后1-61-6天可出天可出现轻度发热、心现轻度发热、心动过速、呼吸快动过速、呼吸快等非特异性症状。等非特异性症状。故易被忽略。故易被忽略。爆发型脂肪栓爆发型脂肪栓塞综合征塞综合征一般在骨折创伤一般在骨折创伤后立即或后立即或12-2412-24小时内突然死亡，小时内突然死亡，有类似急性右心有类似急性右心衰竭或肺梗死的衰竭或肺梗死的表现。常由尸检表现。常由尸检证实。证实。临床分型YOU

8、R LOGO1415皮肤黏膜出血点皮肤黏膜出血点常在伤后常在伤后24-4824-48小时内出现，在病小时内出现，在病人两侧腋部、胸部前外侧、颈前人两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔黏膜等处部、脐周、结膜和口腔黏膜等处血液系统血液系统血红蛋白急剧下血红蛋白急剧下降，降，1212小时内下小时内下降降40-50g/L40-50g/L肺部症状肺部症状以呼吸急促，呼吸困难，以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有发绀为特征，伴有PaO2PaO2和和PCO2PCO2 心血管系统表现心血管系统表现心率常在心率常在100-120100-120次次/ /分，血压尚正常，心分，血压尚正常，心电图显示心动

9、过速，电图显示心动过速，心肌缺血，及右束支心肌缺血，及右束支传导阻滞传导阻滞无头部外伤的神经症状无头部外伤的神经症状 意识模糊、嗜睡、抽搐、意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷昏迷临床表现YOUR LOGO1516肺部表现 肺部表现肺部表现发生率约发生率约75%75%。开始于缺氧导致的呼。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但有时可能成为时不会出现，但有时可能成为FESFES的的早期体征。涉及肺的早期体征。涉及肺的FESFES病人大部分病人大部分PaO2PaO2水平低水平低6.67kPa6.67kPa。部分病人有咯。部分病人有咯血。胸部血。胸部X X

10、线片示两肺大块斑片状阴线片示两肺大块斑片状阴影，称之为影，称之为“暴风雪样暴风雪样”改变改变，尤，尤其在肺的上中部多见。其在肺的上中部多见。17神经系统表现 神经系统表现神经系统表现发生率约发生率约86%86%。起始症状包括谵妄不安、。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫痪等严后紧张综合征等，重者如四肢瘫痪等

11、严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定。常难以确定。 18瘀点 瘀点瘀点发生在大约发生在大约50-60%50-60%的病人中，常在伤的病人中，常在伤后后24-48h24-48h内出现。在病人的两侧腋部、内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜及胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜及口腔黏膜等处出现。口腔黏膜等处出现。引起瘀点的因素包括：血液瘀滞、凝引起瘀点的因素包括：血液瘀滞、凝血因子和血小板的减少、血因子和血小板的减少、FFAFFA损伤毛细损伤毛细血管壁导致内皮损伤等。血管

12、壁导致内皮损伤等。19临床表现onetwothreefourSTART胸部胸部X X线片线片“暴风雪样暴风雪样”改变改变脑部出血点脑部出血点标本切片标本切片脑部脑部出血点出血点CTCT显示显示胸部胸部CTCT“暴风雪样暴风雪样”改变改变20诊断标准诊断标准脂肪栓塞综合症 FES20YOUR LOGO21临床诊断标准主要标准主要标准3 3项项次要标准次要标准2 2项项参考标准参考标准7 7项项现行现行FESFES的诊断标准是沿用的诊断标准是沿用19741974年年GurdGurd的标准。的标准。有上述主要标准有上述主要标准项项目或主要标准目或主要标准项项，而次要标准或参，而次要标准或参考标准考标

13、准项以上项以上者，临床诊断即可成立。无主要标准，只者，临床诊断即可成立。无主要标准，只有次要标准项及参考标准项以上者，为可疑诊断。有次要标准项及参考标准项以上者，为可疑诊断。22Gurd诊断标准 三项主要标准三项主要标准u点状出血：伤后点状出血：伤后2 2 3 3天在天在颈前、前胸、双肩或眼睑结颈前、前胸、双肩或眼睑结膜处有出血点。膜处有出血点。u呼吸系统症状，肺片显示呼吸系统症状，肺片显示“暴风雪暴风雪”样改变。样改变。u无脑外伤的脑症状。无脑外伤的脑症状。23Gurd诊断标准 两项次要标准两项次要标准u动脉血氧分压低下：低于动脉血氧分压低下：低于60mmHg60mmHg以下有诊断意义。以下

14、有诊断意义。u血红蛋白血红蛋白g/Lg/L24Gurd诊断标准 七项参考标准七项参考标准u脉搏：脉搏：120120次次/ /分以上；分以上；u发热：体温在发热：体温在38 38 以上；以上；u血小板减少血小板减少/L;/L;u尿脂肪滴阳性；尿脂肪滴阳性；u血沉快：血沉快：70mm/h70mm/h以上有诊断以上有诊断意义；意义；u血清脂肪醇上升；血清脂肪醇上升；u血游离脂肪滴阳性。血游离脂肪滴阳性。25SchunfeldSchunfeld诊断标准诊断标准19831983年年SchunfeldSchunfeld等提出用脂肪栓塞指等提出用脂肪栓塞指数作为半定量指标诊断脂肪栓塞综合征，数作为半定量指标

15、诊断脂肪栓塞综合征，分别以下列项目打分：分别以下列项目打分：u 皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 分分 u 肺部弥慢性渗出肺部弥慢性渗出 分分 u 低氧血症低氧血症9.3Kpa9.3Kpa或或: : 分分u 肺部症状肺部症状：分：分 u 发热发热 38 38 ： 分分 u 心率快心率快120120次次/ /分：分： 分分 u 呼吸快呼吸快30/30/分分 分分 26影像学检查影像学检查颅脑颅脑CTCT扫描或磁共振扫描或磁共振胸部胸部X X线片线片高分辨胸部高分辨胸部CTCT27影像学检查 胸部胸部X线线有阳性发现者占全部有阳性发现者占全部FESFES患者的患者的1/31/3左左右。早期可以正常，而后右

16、。早期可以正常，而后1-31-3天内逐渐天内逐渐出现肺间质改变及飞跑渗出，典型表出现肺间质改变及飞跑渗出，典型表现为两肺中下肺野多发斑点状实变影，现为两肺中下肺野多发斑点状实变影，似似“暴风雪暴风雪”样改变。若无并发症，样改变。若无并发症，肺部阴影约肺部阴影约1 1周后即可消失。周后即可消失。 28影像学检查 高分辨胸部高分辨胸部CT轻症患者可出现双肺毛玻璃样阴轻症患者可出现双肺毛玻璃样阴影，小叶间隔增厚，局限性斑片影，小叶间隔增厚，局限性斑片状影，结节状影等，平均半月恢状影，结节状影等，平均半月恢复正常。复正常。29影像学检查 颅脑颅脑CT扫描或磁共振扫描或磁共振早期不能显示早期不能显示FE

17、SFES颅内病变，但有助于排颅内病变，但有助于排除颅脑外伤。核磁是目前诊断除颅脑外伤。核磁是目前诊断FESFES最敏感最敏感的影像检查，能准确显示脑损伤的严重的影像检查，能准确显示脑损伤的严重程度，在程度，在FESFES神经系统症状出现神经系统症状出现4 4小时后小时后能显示深层白质，基地神经节，脑干，能显示深层白质，基地神经节，脑干，小脑弥漫性高信号改变。对于合并严重小脑弥漫性高信号改变。对于合并严重的颅脑脂肪栓塞的病人，颅脑的颅脑脂肪栓塞的病人，颅脑CTCT扫描显扫描显示有进行性脑水肿。磁共振可提示颅脑示有进行性脑水肿。磁共振可提示颅脑损伤部位。损伤部位。30实验室检查 实验室检查实验室检

18、查血常规：血常规：血红蛋白血红蛋白67%67%的病例早期即表现为血的病例早期即表现为血红蛋白的减少（红蛋白的减少（6060110g/L110g/L）。因此，血红）。因此，血红蛋白减少也可作为早期诊断指标。血小板减蛋白减少也可作为早期诊断指标。血小板减少（少（50%50%的病人），因的病人），因FESFES与其它严重多发创与其它严重多发创伤均可出现明显血小板减少，二者鉴别尚须伤均可出现明显血小板减少，二者鉴别尚须结合其它指标。结合其它指标。尿常规：尿常规：尿脂肪滴阳性率为尿脂肪滴阳性率为23%23%，出现较早。，出现较早。在排除假阳性情况下可作为早期诊断指标。在排除假阳性情况下可作为早期诊断指标

19、。低钙血症及高血脂。低钙血症及高血脂。 血清脂酶升高。血清脂酶升高。 31实验室检查 实验室检查实验室检查动脉血气分析：动脉血气分析：是最有诊断价值的检查，为低氧血是最有诊断价值的检查，为低氧血症及低碳酸血症。长骨骨折的患者，低氧血症是症及低碳酸血症。长骨骨折的患者，低氧血症是FESFES最早的体征之一。最早的体征之一。 脂肪颗粒的检测：脂肪颗粒的检测：对于创伤病人，其支气管肺泡灌对于创伤病人，其支气管肺泡灌洗液（洗液（BALBAL）中巨噬细胞含脂肪颗粒并不提示有）中巨噬细胞含脂肪颗粒并不提示有FESFES，但定量检测非创伤病人，但定量检测非创伤病人BALBAL中巨噬细胞含脂中巨噬细胞含脂肪颗

20、粒数量（含脂肪颗粒的巨噬细胞比例肪颗粒数量（含脂肪颗粒的巨噬细胞比例5%5%）则）则有助于诊断有助于诊断FESFES。同样，从右心导管中抽取肺静脉。同样，从右心导管中抽取肺静脉血检测出脂肪颗粒则提示有血检测出脂肪颗粒则提示有FESFES。肺内血或周围静。肺内血或周围静脉血血凝块快速冰冻切片油红染色，光镜下检下检脉血血凝块快速冰冻切片油红染色，光镜下检下检出中性脂肪球，是早期诊断的一种敏感特异方法。出中性脂肪球，是早期诊断的一种敏感特异方法。32治疗措施治疗措施脂肪栓塞综合症 FES32YOUR LOGO33治疗措施 治疗措施治疗措施FESFES是自限性疾病，目前尚无特是自限性疾病，目前尚无特效

21、的治疗方法，主要根据其病效的治疗方法，主要根据其病理生理改变和临床表现，采取理生理改变和临床表现，采取针对性或支持性治疗措施，包针对性或支持性治疗措施，包括：括：早期有效制动患肢，呼吸早期有效制动患肢，呼吸支持、纠正低氧血症，改善循支持、纠正低氧血症，改善循环功能环功能等。等。34治疗措施 一、早期有效制动患肢一、早期有效制动患肢如果骨折端经常移动，势必造如果骨折端经常移动，势必造成骨折端再出血，使局部压力成骨折端再出血，使局部压力增高，致使脂肪滴进入血循环增高，致使脂肪滴进入血循环的机会增多，诱发或加重的机会增多，诱发或加重FESFES。因此，对多发性骨折患者应早因此，对多发性骨折患者应早期

22、有效制动患肢，减少不必要期有效制动患肢，减少不必要的搬动；在搬动病人时，一定的搬动；在搬动病人时，一定要动作轻柔、敏捷，切忌粗暴。要动作轻柔、敏捷，切忌粗暴。35治疗措施 二、呼吸功能支持二、呼吸功能支持 主要治疗措施。对于主要治疗措施。对于FESFES的高危患者，应的高危患者，应通过脉搏氧饱和度或血气分析对呼吸功通过脉搏氧饱和度或血气分析对呼吸功能进行早期、连续性监测。应鼻导管或能进行早期、连续性监测。应鼻导管或面罩给氧，使面罩给氧，使PO2PO2维持在维持在7070mmhgmmhg以上。若以上。若PO2PO2持续低于持续低于60mmHg60mmHg或进行性呼吸困难，或进行性呼吸困难，应给予

23、气管插管和机械通气。应给予气管插管和机械通气。PEEPPEEP能扩能扩张萎陷的肺泡，纠正通气张萎陷的肺泡，纠正通气/ /血流比例失调，血流比例失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散。通过呼吸膜弥散。36治疗措施 三、高压氧治疗三、高压氧治疗在高压氧条件下血中溶解氧量显著增加，在高压氧条件下血中溶解氧量显著增加，提高了血氧含量及氧分压，增加毛细血提高了血氧含量及氧分压，增加毛细血管血氧弥散距离，改善组织微循环供氧，管血氧弥散距离，改善组织微循环供氧，减轻或消除病变组织水肿，改变组织低减轻或消除病变组织水肿，改变组织低氧状态，增强机体的有氧代谢，有

24、利于氧状态，增强机体的有氧代谢，有利于损伤组织的修复，是提高损伤组织的修复，是提高PaO2PaO2的有效方的有效方法，在法，在FESFES的治疗中起关键作用，如一般的治疗中起关键作用，如一般情况许可，应尽早给予高压氧治疗。情况许可，应尽早给予高压氧治疗。37治疗措施 四、激素治疗四、激素治疗 肾上腺皮质激素的使用是得到肯定的，能肾上腺皮质激素的使用是得到肯定的，能降低血浆降低血浆FFAFFA水平，对抗水平，对抗FFAFFA毒性作用所引毒性作用所引起的肺部起的肺部“生物化学性生物化学性”炎症反应，降低炎症反应，降低血小板附着，稳定溶酶体膜，降低毛细血血小板附着，稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性，

25、减少间质性肺水肿和脑水肿，管通透性，减少间质性肺水肿和脑水肿，缓解脂肪栓塞的严重程度，提高缓解脂肪栓塞的严重程度，提高PO2PO2。可。可用甲基强的松龙每天用甲基强的松龙每天80160mg80160mg或每天或每天1g1g冲冲击，连用击，连用3 35 5天。天。38治疗措施 五、支持疗法五、支持疗法重视能量合剂和极化液的及时应用。给重视能量合剂和极化液的及时应用。给予白蛋白，纠正低蛋白血症，游离脂肪予白蛋白，纠正低蛋白血症，游离脂肪酸与之结合。加强营养支持，及早给予酸与之结合。加强营养支持，及早给予肠内营养。维持足够的血容量。纠正贫肠内营养。维持足够的血容量。纠正贫血。血。 六、脱水剂应用六、

26、脱水剂应用限制液体输入；给予限制液体输入；给予20%20%的甘露醇及利的甘露醇及利尿剂脱水，防止肺、脑组织水肿。尿剂脱水，防止肺、脑组织水肿。39治疗措施 七、其七、其 他他 药药 物物 治治 疗疗u 尼莫地平尼莫地平: :扩张脑血管，保护神经元。扩张脑血管，保护神经元。昏迷时用尼莫通针剂，清醒后改成口昏迷时用尼莫通针剂，清醒后改成口服。服。u 低分子右旋糖苷低分子右旋糖苷: :扩容改善微循环。扩容改善微循环。u 肝素肝素: :肝素可能有助于刺激脂肪酶的肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，减少脂肪的聚集，同时抗凝、活性，减少脂肪的聚集，同时抗凝、改善微循环作用。改善微循环作用。u 氨茶碱氨茶碱:

27、:解除呼吸道平滑肌痉挛。解除呼吸道平滑肌痉挛。u 抗生素抗生素: :预防感染。预防感染。u 降解血脂药物的应用。降解血脂药物的应用。40治疗措施 八八、其他治疗措施其他治疗措施防止休克，疼痛治疗。早期适当防止休克，疼痛治疗。早期适当止痛能减少对创伤的拟交感神经止痛能减少对创伤的拟交感神经反应，有助于降低血游离脂肪酸反应，有助于降低血游离脂肪酸水平。水平。41监测体温、脉搏监测：体温、脉搏监测：体温、脉搏的测量是体温、脉搏的测量是创伤患者的一项重要的基础护理。一般大骨创伤患者的一项重要的基础护理。一般大骨干或躯干部骨折，可因骨折血肿和组织损伤干或躯干部骨折，可因骨折血肿和组织损伤引起吸收热，体温

28、最高可达引起吸收热，体温最高可达3838左右，持续左右，持续1 1周左右后即可趋向正常，同时脉搏多在血周左右后即可趋向正常，同时脉搏多在血液动力学维持稳定后也恢复在正常范围以内。液动力学维持稳定后也恢复在正常范围以内。当体温、脉搏的变化不能以创伤后反应和急当体温、脉搏的变化不能以创伤后反应和急性感染来加以解释时，应高度警惕性感染来加以解释时，应高度警惕FESFES的发的发生。生。呼吸监测：呼吸监测：进行脉搏血氧饱和度监测及动进行脉搏血氧饱和度监测及动脉血气监测，及时发现低氧血症，尤其在发脉血气监测，及时发现低氧血症，尤其在发病头病头1313天。天。42监测意识状况监测：意识状况监测：进行进行GCSGCS评分监测，非评分监测，非