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文档简介
1、医疗质量管理与持续改进记录表科室:内一科年度:2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有 专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责 填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控 制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进 行效果评价,由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医 疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。7、每年底对
2、本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员:组长:陈文添主任成员;陈文威副主任质控员:陈文威副主任(兼)科室医疗质量管理小组职责:科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和 诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工:陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查和考核。2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容(一)医疗制度、医疗技术1. 重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、
3、三级医师查房制度、疑 难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例 讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知 情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管 理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人 达标。(二)病历书写1病历书写规范的再学习和再领会,住院病历质量检查评分表讲 解和学习;2. 病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性;3. 体检的全面性和准确性;4. 上级医生查房的及时性和记
4、录内容的规范性;5. 日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重 病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的 记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);6. 治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人 72小时内知情同意谈话记 录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费v特殊药品和器械知 情同意谈话记录等);7. 治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记 录和药物的不良反应有无报告和记录,处方包括精神、麻醉处方的合格率等);8. 归档病历是否及时上交,项目是否完整;二、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、
5、规章、诊疗操作规范和常规,加 强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理, 重视基础质量,加强环节质量, 保证终末质量。 树立全员质量和安全意识, 加强医疗质量的关键环节管理和监督。 关键环节包括 疑难危重抢救病人的管理, 严重药物不良反应的管理, 病历书写中的及时性和完 整性的管理,治疗知情同意记录的规范性的管理, 医院感染的管理, 治疗的合理3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,建立病历环节质量的监控、 评价、反馈,每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控,每周科 室医疗质量管理小组进行质量检查一次, 每月科室医疗质量管理小组对科室医疗 质量情况进行一次全面的
6、分析、 评估, 半年总结一次, 检查处理情况及时进行通 报。4每月组织进行 “ 三基”培训,每季度组织技能操作考核。 5加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会,严格按 规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人,并确 定住院医师、副主任医师、 科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查, 查 出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量, 保证业务学习的数量。 每月进行业务学习一 次,疑难病例讨论两次。每月医疗质量控制重点一月:医务人员职责落实二月:交接班制度的落实三月:死亡病例讨论和疑难病例讨论四月:病历书写五月:会诊制度的落实六月:三级查房制度落实七月:抗菌
7、药物的合理使用八月:用药安全九月:输血质量十月:医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防十月:危重病人抢救制度执行情况十二月:医嘱制度检查日期2017、1、10检查人员陈文添 陈文威主要检查内容医务人员职责落实医疗质量存 在问题(包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等)各级医务人员能认真履行各自的岗位职责,做得不 够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够,科 研能力不强。责任人:主任、各级医生改进措施1、提高认识2、加强学习3、采取鼓励、扶持的措施,如奖金的倾斜,落实 科研经费等。效果评价有所改进质控员签字陈文威2013年1月22日科主任签字陈文添2013年1月22日检查日期2017、
8、2、09检查人员陈文添 陈文威主要检查内容交接班制度的落实医疗质量存 在问题(包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等)1、医生对危重病人有时未做到床边交接班。2、医生有时交接班不够详细。3、医生交接班记录不够具体。责任人:陈文添陈文威改进措施1、加强学习,提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训,提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字陈文威2017年2月09日科主任签字陈文添2017年2月09日检查日期2017、3、15检查人员徐国莉、马骏主要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存 在问题(包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责
9、任人 等)1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。责任人:徐国莉、马骏改进措施1、加强学习,提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训,提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字徐国莉2013年3月31日科主任签字徐国莉2013年3月31日检查日期2013、4、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内病历书写容医疗质量存1、病历不及时完成责任人:马骏在问题(包2、首页漏项目责任人:马骏、徐国莉括患者姓3、医嘱用商品名责任人:马骏、徐国莉名、住院号、4、表格病历有空项责任人:徐国莉存在问题、5、病历书写简单欠分析责任人:马骏、徐国莉相关责任人6、上级医
10、生查房记录过简无中医特色以及中医内等)容,缺少必要的方药分析责任人:马骏7、辅助检查不完善责任人:马骏1、病历书写规范的再学习和再领会,住院改进措施病历质量检查评分表讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控,查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字徐国莉2013年4月30 日科主任签字徐国莉2013年4月30 日检查日期2013、5、31检查人员徐国莉、马骏主要检查内容会诊制度的落实医疗质量存 在问题(包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等)1、因会诊费扣到医生本人,影响了医生请会诊的 积极性。2、家人的不配合,影响了会诊制度的落实。3、会诊的意识不强
11、。4、会诊单的书写质量有待加强,目的性不强。 责任人:徐国莉、马骏改进措施1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。2、加强学习,提高会诊的意识和会诊单的书写水平。3、做好家属的沟通、解释工作。效果评价有所改进质控员签字徐国莉2013年5月31日科主任签字徐国莉2013年5月31日检查日期2013、6、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存 在问题(包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等)1、主任没有按时查房责任人:徐国莉2、主任查房没有详细分析责任人:徐国莉3、主任杳房记录过简责任人:马骏4、主任杳房记录无中医特色责任人:马骏改进措施主任作批评与自我批评,
12、加强工作责任心,要提高 认识,通过查房 方面可以 传、帮、带,也可以及时发现质量问题。效果评价有所改进质控员签字徐国莉2013年6月30 0科主任签字徐国莉2013年6月30 0检查日期2013、7、31检查人员徐国莉、马骏主要检查内容抗菌药物的合理使用医疗质量存 在问题(包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等)1、应用抗菌药物的目的性不强。2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不 强。3、有局部应用抗菌药物的现象,如褥疮的局部用 药。改进措施1、加强相关法律法规的学习,提高认识。2、加强相关知识的学习。效果评价有所改进质控员签字徐国莉2013年7月31日科主任签字徐国莉2
13、013年7月31日检查日期2013、8、31检查人员徐国莉、马骏主要检查内容用药安全医疗质量存 在问题(包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等)1、老年患者药物使用存在浓度过大2、老年患者用药品种过多3、老年人服药物时间不准确责任人:各位医生、主任改进措施1、老年患者药物使用要减量2、遵循老年人用药五种药物原则3、老年人用药择时原则效果评价有所改进质控员签字徐国莉2013年8月31日科主任签字徐国莉2013年8月31日检查日期2013、9、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内容输血质量医疗质量存 在问题(包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等)1、输血医嘱不规范。
14、2、输血申请单填写不完整。3、输血记录有时漏写。4、输血反馈单漏;责任人:主任、医生改进措施1、加强相关知识的学习。2、加强工作责任心。3、加强监督检查。效果评价有所改进质控员签字徐国莉2013年9月30日科主任签字徐国莉2013年9月30 0检查日期2013、10、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内容医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防医疗质量存 在问题(包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等)1、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。2、各种记录不够及时,详细。3、医生与家属的沟通不够。责任人:主任、医生改进措施1、加强工作责任心。2、及时上报医疗安全上报表。3、重视和及时处理患
15、者投诉。4、加强安全检查,及时发现安全隐患并将其消火 在萌芽壮态效果评价有所改进质控员签字徐国莉2013年10月30日科主任签字徐国莉2013年10月30日检查日期2013、11、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内容危重病人抢救制度执仃情况医疗质量存 在问题(包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等)1、抢救记录书写不够详细。2、危重病人的交接班有待加强。3、辅助科室的配合特别是心电图室有待改进。责任人:主任、医生改进措施1、加强学习,提高工作责任心。2、加强督导,对抢救中存在的问题及时指出纠正, 必要时处罚。3、加强同相关科室的沟通,及时解决抢救中遇到 的问题。效果评价有所改进质控员签字徐国莉2013年11月30日科主任签字徐国莉2013年11月30日检查日期2013、12、31检查人员徐国莉、马骏主要检查内容药品不良反应监测和报告制度的落实医疗质量存 在问题(包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等)1、科室相关组织不健全,责任不明确。2、医务人员对药品不良反应的敏感性不高。3、医务对药品不良反应的报告程序不熟悉。 责任人:主任、医生改进措施1、健全相关组织,指定监测人员,明确责任。2、加强相关知识的培训。3、加
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