19床肺栓塞患者的护理查房

1、此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除一般资料姓名：袁安容性别女年龄76岁婚姻已婚住院号483514患者因“右侧肢体骨折六天外固定术后一天伴呼吸困难六小时”，2016年06月20日门诊拟“肺动脉栓塞”收住我院介入科。于06-21在局麻下行“下腔静脉滤器置入术”四史：现病史：患者于六月十四跌倒，外院诊断为“右肱骨外科颈粉碎性骨折；右耻骨上支骨折”予局部外敷中药，高分子夹板及绷带外固定。06-20凌晨四点左右出现呼吸困难、胸闷不适等症状，D-二聚体4578.02ng/ml，胸部CT平扫考虑肺栓塞可能。2016年06月20日门诊拟“肺动脉栓塞”收住我院介入科。于06-21在局麻下行“下腔静脉滤器置

2、入术”，术后予抗凝溶栓治疗，患者braden评分11分，Autar评分27分，自理能力评分20分，疼痛评分为3分，误吸评分为3分。既往史：有“高血压”病史十年，自服硝苯地平缓释片、美托洛尔治疗，有“糖尿病”史十年，口服格列毗嗪缓释片治疗。个人史：患者出生并生长于句容，未久居外地。平时不经常锻炼，不吃保健品，也不看一些关于保健方面的书籍。育有两女，身体均健康。家族史：无特殊家族遗传病史。五方面饮食：患者平时饮食以米面为主，荤素搭配，饭量中等，术后因骨折卧床饭量稍减少。睡眠：患者平时睡眠好。术后早期因伤口不适睡眠质量下降。排泄：大小便正常。自理能力：平时在家生活基本完全自理，术后自理能力受限，需人

3、照顾社会心理：患者育有两女，平日家庭和睦。患者自从患病配合治疗，住院期间保姆照顾。家庭经济能力一般，住院有医保。体格检查：体温37C脉搏80次/分呼吸20次/分血压113/75mmHg。右上肢及右大腿夹板外固定，右下肢1度肿胀，末梢血运良好，足背动脉搏动良好，皮肤完整。异常实验室检查：血浆(2016-06-21):D-二聚体:12.04mg/L;血浆(2016-02-22):D-二聚体：8.32mg/L;血浆纤维蛋白原：4.042g/L血清(2016-02-21):甘油三脂:2.01moml/L;葡萄糖：10.61moml/L，总蛋白：58.7g/LCT提示肺动脉栓塞可能，B超示右下肢静脉血栓

4、护理计划姓名袁安容科别介入床号19住院号483514日期护理诊断护理目标、措施评价签名2016-06-201、潜在并发症：心跳骤停护理目标：患伯未发生心跳骤停。护理措施：1.绝对卧床休息禁止随意搬动患者及剧烈活动，禁止用力拍背及按摩，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓06-22患者未发生心跳骤停。马静xjyQ2. 吸氧。3. 观察生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。4. 定期复查动脉血气及心电图。5. 如出现心脏骤停，立即抢救。（1）立即拳击心前区，如无心跳恢复行胸外心脏按压和气囊辅助呼吸，并迅速通知医生。（2）如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。（3）迅速建立静脉通道，遵医嘱给

5、药和输液，纠正酸中毒。（4）保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。（5）迅速准确地配合抢救并做好记录。2、气体交换受损：与呼吸困难有关护理目标：患者血氧饱和度维持在95%以上护理措施：1安置患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位2为病人提供一个安静舒适06-22患者血氧饱和度维持在95%马静的环境，调节好适宜的温湿度，室内定时升卤虺风3观察呼吸频率、幅度及变化特点4遵医嘱给予吸氧，保持呼吸道及输氧装置通畅。5监测生命体征，特别是血氧饱和度的变化。6予以心理护理，减少情绪波动，增加安全感。3、焦虑：与担心疾病预后不良和环境改变有关护理目标：病人适应住院环境，焦虑紧张感减轻1热情接待病人，

6、介绍病区环境及床位医生和责任护士。2多于病人交流了解病人心理状况，积极开导病人，鼓励病人保持乐观积极的心态。3保持病室环境安静舒适，空气流畅。4解释各种检查和治疗的必要性。06-21患者焦虑紧张感减轻，积极配合治疗马静2016-06-214、舒适的改变：与术后伤口疼痛及骨折夹板固定不适有关护理目标：病人主诉疼痛不适感减轻。护理措施1.观察疼痛的部位、性质、持续时间和程度。2观察并检查患肢皮肤温度，肢端血液循环，肢体远端活动情况，外固定效果及肢体摆放位置等，如有异常及时纠正。3抬高患肢，促进淋巴和静脉回流，减轻肿胀。4分散注意力以减轻疼痛，必要时使用止痛剂。5安善保护好患处，避免患处的过度转动及

7、被褥对其的直接压迫。06-25患者疼痛感减轻马静5自理能力缺陷：与躯体移动障碍有关护理目标：病人卧床期间生活需要能得到满足。护理措施：1.床旁备呼叫器。常用物品（如06-25患者生活需要基本满足。马静2016-06-222016-06-236. 有皮肤完整性受损的危险：与皮肤营养障碍、下肢水肿，急性期绝对卧床有关。7. 有再栓塞的危险口杯、痰杯、毛巾、尿壶、便器等）放在病人伸手可及的地方。2. 指导病人床上使用大小便器。便后协助病人做好会阴部及肛周的清洗工作。3. 为病人提供适合就餐的体位和环境。帮助病人洗漱、更衣、床上擦浴等。4. 协助病人进行晨、晚间护理。对病人进行心理疏导，使其在接受治疗

8、的同时，主动发挥自我护理的能力，做些力所能及的事情。护理目标：患者住院期间不发生压疮护理措施：1做好皮肤护理，保持床单元的整洁2协助患者每2-4小时翻身，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤，3勤擦洗，注息保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤4注意观察患肢血液循环和手指活动情况，及时调整夹板松紧度，定以防皮肤损伤，保持有效的外固5汗湿衣裤及时更换护理目标：患者未在发生栓塞护理措施：1需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。江可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。2有效制动，急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩3要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血06-25患者未发生压疮。06-25思百木仕友生栓塞马静马静2016-06-228.知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关。栓脱落保持大便通畅，避免用力4卧床期间所有的外出检查均要平车接送5测量双下肢腿围，距胴骨上缘15cm处，距胴骨下缘10cm处，做好记录并交班。如两腿围差别超过2cm或较前增粗，应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓。6备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，