医疗质量检查标准宝鸡市第二人民医院

1、2017年宝鸡市医疗质量安全专项检查医院感染管理检查表检查单位： 检查时间： 专家签名：督查评价项目督查评价要点存在问题说明一、医院感染管理组织架构以及职责1重点询问医院感染专职人员配备情况：几人？人员结构？2医务部（科）、护理部在院感中的承担什么工作？3重点部门（血液透析室或新生儿、重症医学科、手术室）主任参与院感那些活动？二、医院感染管理相关知识与技能培训与掌握1.对重点科室如血液透析室、重症医学科、新生儿科、手术室等医护人员培训情况进行检查和验证2.查看培训资料完整、详实（有讲义、考核、总结）。3.现场提问1-2名工作人员相关知识掌握情况。三、执行手卫生管理制度，提高手卫生知晓率、依从性

2、和正确率1.重点部门及科室手卫生设施配置有效、齐全、使用便捷（设非手触式洗手池、干手设施，洗手液及速干手消毒剂）（实地查看血液透析室、新生儿、门诊注射室、重症医学科）。2.有手卫生相关要求宣教、图示。3.工作人员根据手卫生指征实施洗手或卫生手消毒，且操作规范（随机观察2-3人）。4.有手卫生依从性和正确率监测，能体现持续改进（提问2人手卫生知识）。四、一次性使用医疗用品和消毒药械管理规范1、一次性使用无菌医疗用品等符合国家有关规定，建立进货验收和出入库登记账册。2、使用科室存放规范，使用符合要求，使用前检查密封性、灭菌日期及失效日期，在有效期内使用。3、一次性使用无菌医疗用品应严禁重复使用。4

3、、消毒药械应符合国家相关标准或规定，使用规范，定期监测使用中消毒剂的有效浓度、消毒或灭菌效果。根据科室设置情况实地查看手术室、透析室、新生儿病区、重症监护病房等督查评价项目督查评价要点存在问题说明五、重点部门管理（一）手术室1环境和人员管理：布局、流程合理、区域划分明确、标识清楚；环境干净整洁，各种仪器、设备、用物、台面保持清洁，无尘、无污渍；空气消毒机或净化系统管理维护符合要求。凡进入手术室的人员应按照手术室管理要求规范着装；严格控制外来人员数量。2无菌操作与消毒隔离：各项操作严格执行操作规范、流程和无菌技术；连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对环境进行清洁消毒处理。非感染手术和感染手

4、术应分室进行，如在同一手术间进行，应先安排非感染手术、最后安排感染手术。4器械物品管理：复用手术器械与物品使用后应按照国家相关标准规范进行集中的清洗消毒、包装、灭菌、保存和使用；可复用喉镜、螺纹管、面罩、简易呼吸器等必须“一人一用一消毒或灭菌”。5内镜管理：开展内镜手术的种类，抽查1种内镜，数量能满足手术需要，或配有低温灭菌设备，每患之间能达到灭菌。各种内镜清洗消毒、包装、灭菌、保存、使用应符合规范要求。五、重点部门管理（二）新生儿科1.建筑布局：（1）符合医院感染防控要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。（2）新生儿病室床位数满足患儿医疗救治的需要，做到一床一患。（3）每个房间内至少设置1套

5、符合要求的洗手设施。2.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范并能落实：现场查看治疗室、配奶间、洗浴间等布局流程，以及工作人员配奶、洗浴、以及暖箱、蓝光箱等终末处理的流程。3消毒隔离：传染病患儿消毒隔离制度以及落实；高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。4监测：（1）新生儿感染率、VAP、脐或中心静脉置管的监测。（2）物表监测，重点如新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴的监测，空气、工作人员手细菌培养监测，并达标。（3）有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改进。督查评价项目督查评价要点存在问题说明五、重点部门管理（三）血液透析室1建筑布局、设施设备 （1）布局和流

6、程应符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。（3）水处理设备和透析机应建立设备档案，查看设备操作运行和维修记录、水处理设备的消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。2医院感染管理：（1）重点查看医院感染预防与控制监测制度，设定的感染控制指标，环境卫生学监测和感染病例监测记录。（2）医院感染紧急情况（如暴发）的处理预案，并能定期演练。3血液传播性疾病检测：（1）对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒

7、、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。（2）乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。4透析器材管理：（1）各种透析器材符合国家标准，存放符合要求；有提取使用流程与登记制度。（2）使用前认真检查，无过期、破损现象。（3）一次性使用的透析器、滤器、管路等必须一次性使用，不得重复使用。5透析液和透析用水质量监测：（重点关注监测方法是否按新标准执行）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测；透析用水的细菌总数、内毒素、以及化学污染物应符合YY0572-2015血液透析及相关治疗用水的行业标准。6透析液配制：透

8、析液和透析粉符合国家标准；透析液配制有操作常规。7透析器复用管理:（1）有明确的管理制度和流程，复用前应签署知情同意书。（2）从事血液透析器复用的人员必须是护理人员、技术员或经过培训的专门人员。（3）乙肝、丙肝、梅毒、艾滋以及其他经血传播疾病不得复用。（4）复用程序规范，记录项目齐全。 督查评价项目督查评价要点存在问题说明五、重点部门管理（四）重症监护病房1建筑布局、设施管理：（1）ICU整体布局应以洁污分开为原则，医疗区、医疗辅助用房区等应相对独立；（2）ICU内应至少配备1个单间病室（房）。（3）不应在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。（4）空气消毒机或净化系统管理维护符合要求。2.严格执行消

9、毒隔离制度：（1）应将感染、疑似感染与非感染患者分区安置。（2）在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径（接触、飞沫、空气传播），采取相应的隔离措施。防护措施符合要求，个人防护用品配备应足量、方便取用。（3）多重/泛耐药菌感染或定植患者，宜单间隔离；如隔离房间不足，可将同类耐药菌感染或定植患者集中安置，并设醒目的标识。宜分组进行护理，人员相对固定。（4）呼吸机机器附属物品按照相关要求进行清洗消毒。3.医院感染监测：（1）现场参看：发病率、感染部位、“三管”以及MDRO等医院感染相关信息的监测记录。（2）按照要求开展物体表面、医务人员手、空气监测，并达标。（3）应对监测资料进行的汇总分析、并能体

10、现持续质量改进。5.有器械相关感染的预防与控制措施并能落实到位。现场查看并提问1-2人相关预防知识。 注：除上述检查内容外，还应重点关注（1）皮试注射器是否做到一人一配一用一弃。（2）中医院应关注针灸操作技术人员手卫生执行情况，针灸部位皮肤的消毒等否达到要求，针灸针的使用能否做到一人一用一灭菌，或一次性使用。2017年宝鸡市医疗质量安全专项检查县（区）卫生计生行政部门检查提纲检查单位： 检查时间： 专家签名：1.医疗质量管理办法贯彻落实情况。（安排布置相关文件及文号，培训情况）2.国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知（国卫发明电20175号）和陕西省卫生计生委办公

11、室关于开展全省医疗质量安全专项整顿活动的紧急通知（陕卫办发明电20178号）贯彻落实情况。（落实相关文件及文号）3.2016年医院感染管理年开展情况。（工作方案，总结）4.2016年度医疗机构校验情况。（校验医院数量，相关文件及文号）5.限制类医疗技术临床应用备案工作情况。（相关文件及文号，按技术类别统计备案完成情况）2017年宝鸡市医疗质量安全专项检查医疗管理检查提纲检查单位： 检查时间： 专家签名：1.医疗质量管理办法贯彻落实情况。（安排布置相关文件及文号，培训情况）2.国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知（国卫发明电20175号）和陕西省卫生计生委办公室关于

12、开展全省医疗质量安全专项整顿活动的紧急通知（陕卫办发明电20178号）贯彻落实情况。（会议布置情况，落实相关文件及文号）3.2016年医院感染管理年开展情况。（工作方案，总结）4. 18项医疗质量安全核心制度落实情况。（查阅资料，医院是否建立医疗质量安全核心制度。查阅培训记录，是否开展专题培训。查阅考核记录，是否组织核心制度落实情况考核检查。走访1-2个临床科室，抽查落实情况。）5. 医疗机构依法执业情况（1）查阅医院诊疗科目，走访临床科室，是否存在超范围执业行为。（2）查医疗技术准入及监管管理制度，医生医疗权限管理制度，医院现有的限制类医疗技术备案证明。目前开展限制类技术项目（ 项）：经批准

13、并完成备案的项目：未经备案项目为：（3）查阅2012-2014年赔偿案件档案,是否发生一级甲等主要责任以上的医疗事故。（4）查阅医院工作制度，是否有关于卫生技术人员执业资格审核与执业准入规定。（规定内容包括严格、规范的考核准入办法）（5）主管部门的医师档案管理和执业地点实时监管记录；实地查看病历10份，核实医师是否在的允许范围内执业。（6）查阅研究生、实习生、进修生执业资格相关的管理规定，实地查看病历、处方10分，核实是否落实相关规定。（7）职能部门对执业检查监督材料，包括：频率、范围、整改措施情况进行评价。（8）查阅医院卫生技术人员、实习生、研究生、进修生执业管理档案资料，是否完整规范。20

14、17年宝鸡市医疗质量安全专项检查医疗废弃物管理检查表检查单位： 检查时间： 专家签名：项目检查内容检查结果情况说明医疗废物处置管理及制度建立医疗废物管理责任制,将法定代表人或主要负责人列为第一责任人，设置监控部门或专（兼）职人员负责医疗废物管理工作是否建立医疗废物处置的规章制度是否建立发生医疗废物处置意外事故的应急预案是否建立医疗废物分类收集规定是否建立医疗废物贮存点工作制度是否制定医院医疗废物运送时间及路线流程图是否本年度发生医疗废物流失、泄露、扩散时，及时处理、报告 是否本年度没有转让买卖医疗废物的行为 是否制定对医疗废物管理及工作人员相关知识的培训制度是否对从事医疗废物处置人员的相关知识

15、培训记录和资料完整是否制定医疗废物内部收运人员个人安全防护制度是否制定医疗废物处置工作人员健康体检制度是否医疗废物登记资料保存3年是否医疗废物暂存点硬件建设实行集中处置，有专门医疗废物暂贮存间或贮存柜(箱)是否暂存地远离食品加工区、医疗区、人员活动密集区、生活垃圾场所是否暂存场所警示标识齐全是否有防雨、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗及防儿童接触设施是否地面和1.0高的墙裙进行过防渗处理、暂存间有良好的照明、通风设备和基本的清洁消毒设施是否医疗废物暂存点管理医疗废物实行分类收集，病理性废物有低温贮存柜是否医疗废物使用专用包装物及容器，严密封口并标示医疗废物产生单位、日期、类别、重量、收集人员等中文标签是否按规定对医疗废物进行登记，资料至少保存3年是否暂存的医疗废物在48小时内转运是否与有资质的集中处置单位的交接执行危险废物转移联单制度是否从事医疗废物处置的工作人员有个人安全防护措施，并有健康体检证明是否按照规定的时间和制定的路线图收运医疗废物是否有消毒设施，按规定对暂存点及转运工具清洗消毒是否按要求使用专用的医疗废物运送工具是否未将医疗废物混入其他废物和生活垃圾是否在院