张仲景辨治胸痹探讨

1、张仲景辨治胸痹探讨胸痹心痛是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不通，以膻中或左胸部发作性憋闷、为主要表现的一种病证。伴随着社会的发展，由于生活方式和饮食结构的改变，发病率逐年提高，尤其是对于中老年人，具有更大的威胁性。疼痛一般认为，胸痹心汉痛相当于现代医学的 心绞痛。也有不少人认为凡涉及到相关症状的胸部疾病都可参考治疗，这些在临床上灵活运用，均能获效。近年来，对冠心病心绞痛的中医药报导、研究颇多，张仲景的 论和金匮要略理法方药在临床中应发挥更大的作用，我结合自己的临床实践，主要从治法方面进行探讨。冠心病伤寒1 、通阳散结，豁痰下气法：代表方为栝蒌薤白白洒汤， 金匮要略*胸痹心痛

2、短气病脉证并治第三条“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白洒汤主之。”此乃阴乘阳位，与“阳微阴弦”意义相同，由此而产生的“胸背痛，短气”为胸痹之辨证关键，痰饮上乘，肺失肃降，故见喘息咳唾；气机不通，心脉为阴邪痹阻， 而见心痛；寸脉沉而迟，关上小紧数，是胸阳不振，中焦痰聚之象，由此，仲师设栝蒌薤白白洒汤，以栝蒌开胸中痰结，薤白辛温通阳，豁痰下气，白酒以助药势。可以加桂枝温阳化气通脉，加干姜，细辛温阳化饮，散寒止痛。本方是仲景用以胸痹主方之一，切合病机，缓解胸痹诸症或全愈。2、辛温通阳，逐饮降逆法：代表方为栝蒌薤白半夏汤。 金匮要略*胸痹心痛短气病脉证并治第四条“

3、胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”， 本证由第三条之主证发展而来，喘息咳唾而不得卧，心痛而至于背，痰涎壅塞更甚，故以栝蒌薤白白洒汤加半夏以逐饮降逆。临证可加苓桂术甘汤。若血瘀之象著者，加丹参，红花，川芎等活血化瘀之品。金匮心典亦云“胸痹不得卧，是肺气上而不下也，心痛彻背，是心气塞而不和也，其痹为尤甚也。”3、通阳开结，泻满降逆法：代表方为枳实薤白桂枝汤。金匮要略*胸痹心痛短气病脉证并治第五条“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满， 心下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”由证候可知，病势已由胸部向下扩展到胃脘两胁之间，而且胁下之气又逆而上冲，形成胸胃合并之证，枳实薤白桂枝汤以枳实泻胸中之气滞，桂枝

4、上以宣通心胸之阳，下以温化中下二焦之阴气，通阳兼而降逆，降逆则阴寒之气不致上逆，通阳则阴寒之气不致内结，厚朴泻胁下之气滞，栝蒌，薤白化痰通阳，行气止痛。五味药合用，宣上焦之阳，导中焦之滞，化下焦之阴，令三焦气机通畅，气行结散阳通，诸证自愈。即心典 之“去邪之实， 即以安正”之法。 现代药理研究证明，栝蒌有扩张冠状动脉，改善冠心病患者心电图及症状的作用，枳实提取物有强心，增加心输出量的作用，桂枝能增加冠状动脉的血流量，厚朴有抑制血小板凝集和ATP 释放的作用，且具有平滑肌松弛作用。4、建中益气，温中助阳法：代表方为人参汤。金匮要略*胸痹心痛短气病脉证并治第五条“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，心

5、下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。 ”胸痹本为阳气虚， 阴寒盛的虚实夹杂之证，对于偏于虚者，当从缓以治其本，人参汤以人参，白术，炙甘草补益中气，干姜温中助阳，诸药合用，则心阳振奋，阴寒自消，故心典 有云“养阳之虚，即以逐邪。”5、宣肺化饮、散寒行水法：代表方为茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤。金匮要略*胸痹心痛短气病脉证并治第六条“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”本法用于气滞饮停，痹阻胸中，或中焦气机失调，升降不利，浊阴痹阻所致的胸痹，方用杏仁宣利肺气，茯苓化痰逐饮，甘草和中，三药同用，使饮去气顺，则短气，气塞自愈，若气滞偏盛，兼见水饮，致胃气不降，则用橘皮理气和胃，宣通气机，枳实

6、下气消痰，生姜化饮和胃降逆，诸药合用，使气行饮除，诸证自消。6、温里散寒，除湿宣痹法：代表方为薏苡附子散。金匮要略*胸痹心痛短气病脉证并治第七条“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”此属阴寒痰湿壅滞，胸阳痹塞而致胸痛彻背，时缓时急，肢冷脉伏者，可用薏苡附子散，此方不仅止痛效捷且有升压的作用。临床应用之中，附子务必久煎，以防中毒。7、温化水饮，开结散气法：代表方为桂枝生姜枳实汤。金匮要略*胸痹心痛短气病脉证并治第八条“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”心下有痰饮寒邪，则见胃脘部痞闷不舒，胃气闭塞，不得下行而上逆，心下寒饮随之，则有气逆抢心之临床表现，由此可知病机为痰饮气逆，以桂枝，生姜散寒通阳，温

7、化水饮，枳实宽中下气，以增强桂枝平冲之效，诸药相伍，饮去逆止，心中痞及悬痛可除。8、温阳散寒，峻逐阴邪法：代表方为乌头赤石脂丸。金匮要略*胸痹心痛短气病脉证并治第九条“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”，本证为阴寒痼结，寒气攻冲之心痛。乌头赤石脂丸方中乌头，附子温阳逐寒，止痛效佳，蜀椒、干姜辛热散寒，赤石脂温涩收敛阳气，以防阳脱，则阴邪可散，攻冲可平，心痛可止。9、清泻胆热，调理气机法：代表方用小柴胡汤。少阳主时在晨，口苦甚于早晨，为少阳胆气内郁，相火内攻，肆虐心神而变生诸证，治当从少阳，方以小柴胡汤清胆热，调气机，并酌加桂枝通脉散瘀，桃仁活血破瘀，丹参安神祛瘀清热，赤芍凉血消瘀，诸药配伍

8、，调理气机，使气以帅血，血以载气，血气运行有序，相互为用，以建其功。胸痹心痛之病因大多为阳虚阴乘，病机为阳微阴弦，本虚标实，故在治疗上以扶正祛邪，“急则治其标，缓则治其本”为原则。祛邪以通阳宣痹为主，扶正以温阳益气为主。在此基础上，现在又发展到益气活血，涤痰化瘀，标本同治，笔者认为：胸痹的证治错综复杂，首先要抓住阳虚之本，在临床中胸痹病人多见阳虚气虚之象，不扶正则无力驱邪，特别是对于缓解期的病人，尤以扶正为本；其次，扶正不忘祛邪，阴盛之象多在于痰饮水湿，气滞血瘀，针对病之标，以温化渗泻，行气活血选择用药。则标本同治，易于收效。第三，急则治标，病急药急，救在危先，病急以驱邪为主，在急性发作之前，

9、要有一定的预防措施，提前用药，防止病至于危重而不治。另外，在使用现代临床最为广泛的活血化瘀法时，切记仲景之“阳微阴弦”， 万不可一味行泻，则祸不远矣！仲景经方辨治冠心病张仲景的伤寒杂病论为传世之书、济世之作。若然引伸触类， 可用之临床遇到的种种疾病。其不仅是治外感之祖，亦是治杂病之宗。冠心病一症，虽为现代病名，然仲景之书对其病因病机早已阐述，其法其方用于冠心病，莫不效如桴鼓。下面谈谈仲景方在治疗冠心病方面的运用。小柴胡汤案胡某，男，49 岁。近 6 周胸痛阵作，失眠，多梦，心烦，心悸，情绪抑郁，舌质淡红，脉数。心电图： 、 、 aVF 、 V。 V5 导联 ST 段水平下移0.1 0.2mV

10、。冠脉造影，前降支近端狭窄85，右冠脉远端狭窄60。西医诊断：冠心病， 心绞痛。 中医诊断：胸痹， 心痛。 治法：疏利三焦，调整枢机。方予： 小柴胡汤：柴胡 10g ， 黄芩10g ，生晒参 15g ， 制半夏 15g ， 大枣 10 枚， 生姜 5 片， 郁金 10g 。服药 7 剂后，胸痹痛好转，烦躁易怒，上方加白芍15g ，薄荷 10g 。服 30 剂后情绪抑郁，怕热烦躁，失眠多梦，心悸明显改善，胸痛未作。按 伤寒论谓： “伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴， 身有微热，或咳者，小柴胡汤主之

11、”。 “伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。本例胸痛阵作，胸闷、失眠、多梦、心烦、心悸、情绪抑郁，为三焦郁阻、气机失调，失降不利、气血郁滞。用柴胡汤疏利三焦，调整枢机，通畅气机，谐和升降。方中柴胡以疏肝行气，疏利三焦，引清气上升，黄芩清火，除烦热，清里热，利胸膈逆气；半夏能开结化痰，降逆气，除饮，散水气，豁浊气；生姜和胃降逆；人参能补久虚，以扶正逐邪，补中气和营卫，甘草调和诸药，加姜、枣助少阳生发之气。本方寒热并用，攻补兼施，疏利三焦，宣通内外，调达气机，故服上方胸痛心悸平而病愈。半夏泻心汤案蔡某， 男，52 岁。 胸闷痛阵作2 周， 心悸， 脘痞， 恶心， 气逆， 大便溏，舌淡红，

12、 苔黄厚腻，脉弱。 冠脉造影示：前降支近端狭窄70，钙化明显，远段狭窄50。 右冠内膜钙化明显，近段可见斑块。 西医诊断：冠心病， 不稳定型心绞痛。中医诊断：胸痹，心痛。治法：和中降逆，散热消痞。方予半夏泻心汤：制半夏 20g ，黄连15g ，黄芩10g ，红参 15g ，干姜 10g ，炙甘草10g ，大枣12 枚。服上方半日后胸闷痛、脘痞、恶心、气短减轻。1 周后症状基本缓解。心电图ST 段下移明显改善。按该患者胸闷痛、心悸，而兼见脘痞、恶心、气逆，便溏下利，属胃气素虚，邪热内陷，邪气凝滞，胃失和降， 故见脘痞、恶心、 气逆， 下利， 属寒邪入里，胃寒肠热，虚实错杂之证，故舌苔黄厚腻而脉弱

13、。伤寒论谓： “伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”痞症为气结而不散，塞而不通。患者热结于脘腹，气结不散而为痞，故用半夏泻心汤和中降逆消痞治之。方中黄连、黄芩味苦寒。内经曰：苦先入心，以苦泄之。泻心必以苦为主。因此黄连为君， 黄芩为臣，以降阳而升阴。半夏味辛温，干姜味辛热。内经曰：辛走气，辛以散之。散痞者须以辛为助。故以半夏干姜为佐。以分阴而行阳也。阴阳不交曰痞，下不通为满，欲通上下，交阴阳， 必和其中，中者， 脾胃是也。脾不足者，以甘补之，甘草味甘平，大枣味甘温，人参味甘温，故用人参甘草大枣为使，以补脾而和中，中气得和，上下得

14、通，阴阳得位，水升火降，则痞消而冠心病解。黄芪建中汤案张某，男，48 岁。胸闷、胸痛发作1 周，心悸，气短，脘腹痞满，困倦肢软，乏力，心悸，少气懒言，神疲，舌淡红，苔薄白，脉弱。心电图：、V1 V6 导联 ST 段下移 0.1 0.2mV ，室性早搏。西医诊断：冠心病，不稳定心绞痛，室性早搏。中医诊断：胸痹心痛，心悸。治法：甘温祛寒，辛温宣通。方予黄芪建中汤：黄芪30g ，桂枝 15g ，白芍 20g ，大枣 15g ，炙甘草15g ，饴糖 30g ，生姜 5 片。服上方半日后气短胸痛减轻，上方加红参10g ，田七 10g 。 3 月后症状基本缓解，心电图 ST 段下移明显改善。按 金匮要略谓

15、： “虚劳里急， 诸不足，黄芪建中汤主之”。本例见心悸、胸闷痛、 气短上腹痛、乏力、 困倦为正气不足，脾气虚弱而致。黄芪建中汤甘温祛寒，辛温宣通，甘酸缓急化阴，黄芪30g 为桂枝汤倍芍药，加胶饴，其剂不寒不热，惟甘以缓之，微酸以收之，是方辛以散厥阴之邪，甘以缓肝之急，是酸以收之建中，为温中补虚之剂，用于冠心病属脾胃虚弱、正气不足有较好的疗效。柴胡加龙骨牡蛎汤案林某， 女， 47 岁。 胸闷痛 5 日。 症见胸闷痛，心烦，惊悸，急躁易怒，激动加重，大便干结，舌黯红，边有瘀点，脉弱。心电图：、aVF 、 V4 V6 导联 ST 段水平下移0.05 0.2mV 。 西医诊断：冠心病， 不稳定心绞痛。中医诊断：胸痹，心痛，表里同病，虚实互见，寒热错杂。治法： 和解少阳，泻热安神治之。方药： 柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡 15g ， 炒大黄 10g ， 制半夏 15g ， 桂枝 10g ， 黄芩 10g ，生龙骨 30g ， 煅牡蛎 30g ， 红参 15g ， 茯苓 20g， 大枣 1 个。服药 5 剂后，胸痹痛好转，仍烦躁易怒，加白芍15g，薄荷10g， 1 周后症状基本消失。以上方加减服1 月后病痛未再发