科室质量与安全督查表

1、科室质量与安全督查表项目检查标准主要缺陷得分一、医疗服务（2分）24小时提供及时服务（有专人值班） 查看值班人员在岗情况二、医疗安全质量核心制 度知晓度（3分）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度、做到人人知晓三、三级查房制度（15 分）1.住院医师每天查房至少两次（2分）2.病程记录按规范要求书写（2分）3.主治医师首次查房在48小时以内， 内容包括：查房医师姓名，专业技术职 务，补充病史和体征，诊断依据和鉴别 诊断的分析，诊疗计划（2分）4.主治医师每天进行查房加分（2分）5.副高以上职称每周查房1-2次，疑 难、危重病例48小时内要有副高以上职称医师查房记录（2分）6.上级医师查房内容包

2、括：查房医师姓 名、专业技术职称、对患者病情、诊断、 鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析 及下一步诊疗意见，上级查房医师审核 并签字（3分）7.主任医师查房记录与住院医师首次 病程记录，主治医师首次查房记录与住 院医师首次病程记录内容是否相同（2 分）四、会诊制度（4分）1.科间紧急会诊10分钟到位，常规会 诊在提出会诊申请后48小时内完成（1 分）2.会诊但含申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录一般项目齐全，有病历简 洁、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和 目的，申请会诊科主治以上职称签字。（1分）3.会诊记录有会诊意见，有会诊医师科 别、会诊时间及会诊医师签名。（1分）4.会诊医师资质（1分）

3、五、危重病人抢救制度（5分）1.对危重病人应及时发书面病危/病重通知书（1分）2.抢救病人应书写抢救记录，内容包括 病情及化、抢救措施、参加抢救人员姓 名及技术职称，抢救时间应具体到分 钟，有参与抢救的上级医师签名。该抢 救记录应在抢救接受后6小时内完成（1分）3.抢救应由主治医师以上医师主持，重 大抢救应由副高以上职称医师参加（1 分）4.患者病情涉及两科或两科以上的,应 及时邀请他科会诊或成立临时抢救小组（1分）5.危重病人抢救预案，抢救设备、药品 的齐备情况（1分）六、首诊负责制度（2分）患者转科、转院过程中有上级医师审核同意（2分）七、疑难病例讨论制度（4分）1.病区应单独设立“疑难病

4、例讨论记录 本”（1分）2.参加疑难病例讨论的成员应有二级医师及科室相关人员（1分）3.记录本后讨论记录（1分）4.记录要求：对确诊困难或疗效不佳病 例进行讨论。科主任国具副高以上职称 医师主持。内容包括：讨论日期、参加 人员、专业技术职务、症状。体征、检 查和检验结果等在鉴别诊断中的意义、 讨论情况、鉴别诊断意见。记录应宿主 治医师以上人员审核签名（1分）八、值班交接班制度（4分）1.科内设“交接班记录本” （1分）2.记录本上每天按要求记录,交接班记 录项目填写齐全，内容详细、重点突出； 医护交班内容相符（1分）3.对危重病人进行床前交接班（1分）4.早父接班有上级医师参加（1分）九、死亡

5、病例讨论制度（5分）1.病区设“死亡病例讨论记录本” （1 分）2.死亡病例均有讨论记录（1分）3.死亡病例讨论应在病人死亡后一周 内进行（1分）4.死亡病例讨论由科主任或具有副高 以上职称医师主持（1分）5.内容包括：注明“死亡病例讨论记 录”、讨论日期、主持人、主要参加人 员姓名、技术职务、讨论意见（1分）十、抗菌药物使用制度1.评价预防用药有无适应症、品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性（2（4分）分）2.抗菌药物使用是否执行分级管理制度（2分）、医疗质量管理（10 分）科主任负责质量管理与持续改进工作， 落实“医疗质量管理与持续改进方案” 内容要求，建立科室质量管理小组及工 作制度，

6、体现全面质量管理与持续改进 每月召开1次科室质量与安全工作会 议，内容要体现全面、全过程质量管理， 有记录（10分）十二、医疗安全1.开展安全隐患的自查，积极查找本科 安全隐患，最终达到消除隐患，提高医 疗质量的目的。针对排查出的问题制定 具体的整改措施和计划（2分）2.接有口头或电话通知的患者“危急 值”或其他重要的检验结果时，接获者 必须规范。完整的记录检验结果和报告（10 分）者的姓名与电话，进行复述无误后方可 提供医师使用（2分）3.完善关键流程（急诊、病房、手术室 之间流程）的患者识别措施（2分）4.鼓励患者参与医疗安全，针对患者的 疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相 关的健康知识教育，鼓励患者对诊疗方 案的理解与选择（2分）5.及时处置医疗不良事件、最大限度减 轻不良后果、保障患者安全，实施医疗 安全的持续改进，报告和及时处置医疗 不良事件（2分）十三、科室质量管理（