中医住院病案首页质控考核细则(2017年版)

1、（ 2017 年版）100 分）项目与分值必填项条件必填项分值基 本 信 息 （18.5分）个人信息（ 15.5 分）医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方式是0.5住院次数是 （多次出入院病案号 唯一）0.5病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄是（1 岁）0.5月龄是（<1 岁）国籍是0.5新生儿出生体重是（出生<28 天）0.5新生儿入院体重是（出生<28 天）出生地是0.5籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0.5婚姻状况代码是0.5现住址是0.5电话号码是1现住址邮编是0.5户口地址是0.5户口地址邮编是0.5工作单位及地址是0.5工作

2、单位电话是0.5工作单位邮编是0.5联系信息（ 3 分）联系人姓名是1与患者的关系代码是0.5联系人地址是0.5电话号码是1住院情况（ 9.5 分）入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别是（有转科）0.5出院日期时间是1出院科别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊诊断（ 4 分）门急诊中医诊断名 称是1门急诊中医诊断编 码是1门急诊西医诊断名 称是1门急诊西医诊断编 码是1中医诊疗（ 7 分）实施临床路径是1使用医疗机构中药 制剂是1.5中医诊疗设备是1.5中医诊疗技术是1.5辨证施护是1.5（出 14.5院诊 分断 ）西医诊断（3分）疾病名称是1疾病编码是

3、1入院病情是1中医诊断（9分）中医主病名称是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1损伤中毒（1分）外部原因是 （主要诊断为损伤或 中毒）0.5疾病编码0.5病理诊断（ 1.5病理诊断名称是（送病理检查）0.5病理诊断编码0.5病理号0.5诊疗信息（53 分分）手 术 与 操 作（5分）主要手术操作（5分）手术/操作代码1是（有手术操作）0.5手术/操作名称1有多条手术操作时 正确选择主要手术操 作0.5手术 / 操作日期时间0.5手术级别0.5手术者签名0.5助签名是（手术操作有助手）0.5助签名0.5手术切口愈合等级0.5麻醉方式是（手术操作有麻醉）0.5麻醉医师签名

4、0.5其 他 （7分）药物过敏（ 1.5分）有无药物过敏是1过敏药物是（有药物过敏）0.5尸检（ 0.5分）死亡患者尸检是 （住院死亡）0.5血型输血反应（1分）ABO血型代码是（住院输血）0.5RhD血型代码0.5离院方式（ 1.5分）离院方式是1拟接受医疗机构名 称是 （有明确接受医疗机 构）0.5再住院计划（ 1.5分）出院31 天内再住院标志是1出院31 天内再住院目的是（有再住院计划）0.5颅脑损伤昏迷（1分）入院前昏迷时间是（颅脑损伤昏迷）0.5入院后昏迷时间0.5签名（ 6 分）科主任签名是三级医院可由病区负责 医师代签1主任 （副主任）医师签名是1主治医师签名是1住院医师签名是

5、1责任护士签名是1编码员签名是1费用信（ 28.5分）住院费用（元）（2 分）住院总费用（元）是1自付费用是1综合医疗服务类（4 分）一般医疗服务费是0.5中医辩证论治费是1中医辨证论治会诊 费是1一般治疗操作费是0.5护理费是0.5其他费用是0.5诊断类（2 分）病理诊断费是0.5实验室诊断费是0.5影像学诊断费是0.5临床诊断项目费是0.5治疗类（2.5 分）非手术治疗项目费是0.5临床物理治疗费是0.5手术治疗费是0.5麻醉费是0.5手术费是0.5康复类（0.5 分）康复费是0.5中医类（中医和民族医医疗服务）（8 分）中医诊断费是1中医治疗费是2中医外治费是0.5中医骨伤治疗费是0.5

6、针刺与灸法治疗费是0.5中医推拿治疗费是0.5中医肛肠治疗费是0.5中医特殊治疗费是0.5中医其他治疗费是1中药特殊调配加工 费是0.5辨证施膳费是0.5西药类（1 分）西药费是0.5抗菌药物费用是0.5中药类（4 分）中成药费是1医疗机构中药制剂 费是1中草药费是2血液和血液制血费是0.5品类（2.5 分）白蛋白类制品费是0.5球蛋白类制品费是0.5凝血因子类制品费是0.5细胞因子类制品费是0.5耗材类（1.5 分）检查用一次性医用 材料费是0.5治疗用一次性医用 材料费是0.5手术用一次性医用 材料费是0.5其他类（0.5 分）其他费是0.5100注：必填栏不能为空项，费用没有可填写内容时

7、填写“0”，其他项无可填写内容时填写“- ”二、逻辑性校验指标出生日期>=入院日期出院日期>=入院日期住院天数=（ 出院日期-入院日期）, 且 >=1入院日期=<手术日期<=出院日期血费 >0 时， RH非空；出院情况=4 死亡的，尸检非空且值域范围：1-2 ；总费用=（ 1） +（ 2） +（ 3）+,+（ 26）住院天数>1,（1） 一般医疗服务费>0;住院天数>1,（3） 护理费>0;（ 10 ）手术治疗费>0 时，手术编码非空；麻醉方式>0 时，麻醉费>0；手术治疗费>=麻醉费+手术费治疗类别为1 或2且住院天数>1 时， （12） 中医诊断+（13） 中医治疗+（14） 中医其他>0治疗类别为1 或2且住院天数>1 时， （13） 中医治疗+（ 16）中成药费+（ 17）中草药费>0住院天数>1, （ 23）检查用一次性医用材料费+（ 24）治疗用一次性医用材料费+（ 25）手术用一次性医用材料费>0住院天数>1, （ 26）其他类<总费用治疗类别为1 或2时，疾病编码- 中医主病。或治疗类别为3时，疾病编码 - 西医主要诊断治疗类别为1 或2时，入院病情- 中医主病。或治疗类别为3时，入院病情 - 西医主要诊断治疗类别为1 或2