主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理

1、主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、 转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综 合分析得出的最终诊断。 填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断 （并发症、 伴随症）。二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义： 经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病 （或 健康状况）。注：患者一次住院只能有一个主要诊断。2、主要诊断一般应该是：对患者健康危害最大消耗医疗资源最多影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病 ,损伤 ,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。4、一般情况下，有手术治疗的患者

2、的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相 一致。5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2 正确选择主要诊断。6、择期手术后出现的并发症， 应作为其它诊断填写， 而不应做为主要诊断。7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则8、由于发生意外情况（非并发症） ，即使原计划未执行，仍选择造成患者入 院的情况仍然做为主要诊断。9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时， ICD-10 临床版第十八 章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。10、除非医师有其它特殊说明，当 2 个或 2个以上相互关联的情况（如：疾 病在同一个 ICD-10- 临床版章节或明显与某一

3、个疾病有联系） 都可能符合定义时， （请参照原则 2）每一个都可能做为主要诊断。11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和 / 或提供的治疗，确定的 2 个或 2 个以上诊断同样符合主要诊断标准， 其它的编码指南无法提供参考时，（请 参照原则 2）任何一个均可能做为主要诊断。12、极少情况下，会有 2 个或 2 个以上对比的疾病诊断，如：不是就是 （或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊 断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的 诊断做为其他诊断编码。14、当住院是为了治

4、疗手术和其它治疗的并发症时， 该并发症做为主要诊断。 当该并发症被编在 T80-T88 系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性， 需要另编码指定的并发症。15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。 这是基于病情的诊断性检查、 进一步病情检查或观察的安排、 最初的治疗方法都 与建立的诊断的诊治极为近似。16、从留观室入院：留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观， 并随即因此入住同一医院。 主要诊断就是 导致患者来院留观的医疗问题。从术后观察室入院： 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应 根据主要诊断定义填写主要诊断。17、当患者在

5、门诊手术室接受手术， 并且继而入住同一医院做为住院病人时， 要遵从下列原则选择主要诊断：如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因， 这个另外原因为主要诊断。18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用 或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。22、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤

6、放疗或化疗即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位） ，并做术前 或/ 和术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等） ，主要诊断仍选 择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时， 即使原发肿瘤依然存在， 仍以继发 部位的恶性肿瘤为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或 / 和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时， 该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。其它诊断及病案首页填写要求一、其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和 / 或住院时间的情况。其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以

7、外的诊断，包 括并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。 但对本次医疗 过程有一定影响。二、其它诊断填写原则1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、在填写并发症及伴随症时， 应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。3、患者既往发生的病症及治疗情况， 对本次入院主要疾病和并发症的诊断、 治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时， ICD-10 编码 Z80-Z87 对应的 病史可以作为其它诊断。5、除非有明确临床意义，异常所见（实验

8、室、 X-RAY 、病理或其他诊断结果）无需编码。 如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理， 该异 常所见则应该写入其它诊断。6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。 这是基于病情的诊断性检查、 进一步病情检查或观察的安排、 最初的治疗方法都 与建立的诊断的诊治极为近似。主要手术及操作选择原则 一、主要手术和操作： 一般是指患者本次住院期间， 针对临床医师为患者作 出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。在 ICD-9 临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。 二、主要手术和操作的选择原则： 1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或 操作是针对主要诊断的病症而施行的。2. 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。三、病案首页手术及操作的填写要求 1填写手术和操作时，优先填写主要手术。2.住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的 前提下，手术及操作填写顺序为： 首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作， 其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。治疗性操作优先， 首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作 （特别是有创的治疗 性操作），