2017年护理不良事件分析

1、2017年度护理不良事件分析为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017 年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23 例， 现与 2016 年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：2102016年2017年说明： 外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016 年增加；急诊2017年护理不良事件按上报科室统计：科 室外 一 科手 术 室外 二 科妇 产 科内 一 科内 二 科内 三 科中 医 科儿科眼 耳 鼻 喉新 生 儿合 计数量55421111111232016

2、年与2017年各科护理不良事件上报数量对比科、产房、内三科、儿科上报数量减少。2017年上报中各级不良事件所占比例所占比例21%二级不良事件所占比例9%三级不良事件所占比例70%二级不良事件2例 三级不良事件16例 四级不良事件5例说明： 2017 年与 2016 年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少2017年护理不良事件按事件类型统计类 型给 药 事 件导 管 滑 脱皮 肤 烫 伤压 疮 事 件跌 倒 事 件其它事件手 术 延 迟检 查 延 迟 做遗 漏 治 疗器械准备不足留 置 针 封 管缝合针迸离手 指 擦 伤物 品 清 点 意 外皮 肤 划 伤数 量4332121111111120

3、16年与2017年对比2016年2017年班次发生频数白班2次早班2次主班6次夜班13次总计23 次五、按事件发生班次统计：各班次发生率早班发夜班发生率 57%生率 8%白班 早班 主班 夜班说明： 2017 年与 2016 年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017 年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017 年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生。四、按当事人层级统计：层级N1 级护士N2 级护士N3级护士总计发生频数15人次10人次1 人次26 人次靓点方面：1、 2017 年护理不良事件均为主动上报。2、科室主动上报护理

4、不良事件的意识增强。2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为明显。存在问题：1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。3、事件当事人基本为N1 级 N2级护理人员。4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。原因分析：隐患事件上报偏少隐患事件上报少环法脱管事件增加原因分析：导管滑脱事件增加环原因分析：压疮事件增加环翻身角度大于30 度压疮事件增加原因分析：皮肤烫伤事件增加烫伤事件增加1、隐患事件上报少：（ 1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。（ 2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障

5、患者安全。（ 3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。（ 4）科室每报1 例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1 分。2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加：（ 1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收治病人特点，列出烫伤高危患者范围，重点强调。（ 2）做到有效巡视，床头交接内容齐全，将高危风险列为交接重点。（ 3）带管路的患者，根据管路类型选择有效的固定方法。（ 4）压疮高危患者严格按照压疮诊疗规范，给予防范措施。（ 5）宣教内容有针对性，更换陪人时再次宣教，并检验宣教效果。（ 6）科室继续对低年资护士进行培训，培训内容包括：病情观察，高危风险评估的准确性等。3、 2018年 1 月对N1N2级护士进行安全警示教育培训，将2017年护理不良事件作为案例分析，以提升低年资护理人员防范意识。5、科室加强对夜班和主班工作质量的监管，发现问题及时采取措施整改。2017 年四季度科室根据年度发生不良事件类型上报了各科护理专科敏感指标，主要包括坠床/