心脏病学会ESC稳定性冠状动脉疾病无创性心脏检查

1、心脏病学会ESC稳定性冠状动脉疾病无创性心脏检查虽然许多无创性心脏检查都可用于支持SCAD的诊断，但只有基于简单的临床发现，首先考虑那些预测价值大的实验 室检查，才能实现资源优化利用。SCAD的诊断一经成立，进一步管理决策在很大程度上取决于症状的严重程度、心脏不 良事件的患者风险和患者的偏好。进一步选择是仅仅预防用 药加针对症状的内科药物治疗或是联合血运重建；若行血运 重建，则需明确血运重建的方式。这些管理决策将在单独的 章节论述。有几个随机对照试验评估诊断测试的健康结果， 现有的证据系根据来自非随机研究或这些研究的荟萃分析的 证据而进行整理。6.2.1基础检测任何实验室检验被考虑采用之前，医

2、师必须评估患者的 一般健康状况、合并症和生活质量（QOL ）。如果评估表明血运重建成为可以接受的办法不太可能的话，进一步的检验 可能会减少到临床上公认的最低限度，应采取适当的治疗（可包括抗心绞痛药物试验），即使SCAD的诊断还没有完全确立。疑诊SCAD患者的基础（一线）检测包括标准实验室生化 检验（表6）、静息心电图（表8）、可能的动态心电图监测（如果临床上怀疑症状可能与阵发性心律失常有关联）（表10）、静息超声心动图（表9），以及患者针对性胸部 乂线（CXR） （表11 ）。这类检测可以在门诊基础上进行。621.1实验室生化检验实验室检测是用来确定缺血可能的原因、建立心血管（CV ）的危险因

3、素及相关条件和判断预后。作为全血计数一部分的血红蛋白和甲状腺激素水平（若 临床怀疑甲状腺疾病）提供了心肌缺血可能原因的相关信息。 包括总体白细胞计数和血红蛋白的全血计数也可能添加了预 后信息。每例疑似CAD患者均应该测量空腹血糖和糖化血红蛋白（HbAlc ）。如果两种检验指标都不能确定诊断，建议增加 口服葡萄糖耐量试验。葡萄糖代谢的知识重要，因为已充分 认识到不良心血管（CV）结果与糖尿病之间的关系。此外， 空腹或餐后葡萄糖耐量试验血糖升高已显示出能预测SCAD结果不利，这独立于传统的危险因素。最后，糖化血红蛋白（HbAlc ）在糖尿病患者和非糖尿病受试者中均能预测结果。糖尿病患者应按ESC

4、/欧洲糖尿病研究协会糖尿病指南（EASD ）进行管理。血脂系列和血糖状况应周期性重新评估以确定治疗效果，以及在非糖尿病患者中检测到新出现的糖尿病（表7）关于重新评估这些危险因素的频率的建议，尚无证据支持。 专家共识建议每年测量。肾功能不全的发生可能与高血压、糖尿病或肾疾病有关， 并对稳定型心绞痛的预后产生负面影响。因此，基线肾功能 应采用由基于肌酐（或胱抑素C）评估方法而估算肾小球滤过 率（GFR ）进行评估，如采用肾脏疾病 Cockcroft -Gault饮食 修正（MDRD ）或慢性肾脏病流行病学协作（ CKD-EPI ）公 式。如果临床上怀疑CAD不稳定，应测量心肌损伤的生化标 志物，如

5、肌钙蛋白T或肌钙蛋白I，最好采用高灵敏度或超灵敏 度检测方法。如果肌钙蛋白升高，应遵循非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS ）指南进一步管理。因为肌钙蛋白具 有识别不稳定患者的核心作用，因此建议对每例有症状的 SCAD住院患者常规进行肌钙蛋白检测。许多SCAD患者检测肌钙蛋白水平非常低， 这时可以采用 高灵敏度测定方法检测高敏肌钙蛋白。这些测值水平通常低 于所定义的升高水平。虽然在稳定的患者中发现肌钙蛋白的 测值有一些相关的预后价值，但将肌钙蛋白推荐用于SCAD门诊患者的测量系统，没有足够的独立预后价值。高敏C-反应蛋白（hs-CRP ）水平升高也被报道与 SCAD 患者事件风险增加有

6、关。然而，一项最近的对83项研究分析发现，报告类型参差不齐且发表偏倚，致使SCAD患者hs-CRP与预后之间的任何独立相关性的强度不足够明朗，故不建议 常规检测此参数。虽然其他生物标志物有可能提供一些额外的预后价值， 但没有足够的证据建议SCAD患者的管理常规进行利钠肽（BNP ）、止血标记物或基因检测（有关其他信息请参阅网 站增补内容）。621.2静息心电图所有疑诊CAD的患者都应该有静息12导联心电图记录。 静息心电图正常并不罕见，甚至见于严重的心绞痛患者，但 并不排除心肌缺血的诊断价值。然而，静息心电图可显示CAD的征象，如既往心肌梗死或复极化异常改变。心电图将建立 与未来情况比较的基线

7、。如果出现疼痛，缺血时 ECG可呈动态ST段变化，ECG可 帮助澄清鉴别诊断。胸痛时以及缓解后即刻ECG总是有用，可以用来诊断血管痉挛患者，因为一旦痉挛解除ST段变化往往至少是部分可逆。心电图也可能会出现其他异常，如左室 肥厚（LVH ）、左或右束支传导阻滞（LBBB，RBBB ）、预 激、心律失常或传导异常。这些信息在解释导致胸痛的机制 时可能有裨益（房颤可能与非冠状动脉疾病的胸部不适相 关），以便选择适当的进一步检查，或作出有针对性的治疗 决策。静息心电图在危险分层中也有作用，见下文概述。6.2.1.3静息超声心动图静息二维和多普勒超声心动图提供了关于心脏结构和功 能的信息。虽然左心室（L

8、V ）功能在这些患者中往往正常， 但局部室壁运动异常可能被检测到，从而增加了冠心病的可 能性。此外其他疾病如心脏瓣膜病（主动脉瓣狭窄）或肥厚性心肌病，可以在排除 SCAD后作为症状的替代原因。最后， 心室整体功能作为预后的重要参数，SCAD患者可以测量。对有心脏杂音、既往心肌梗死或心力衰竭的症状/体征的患者，超声心动图检查特别有用。静息超声心动图一旦完成，经过培训的临床医生可附带 使用适当的探头进行颈动脉超声检查。检测到内膜中层厚度 增加和/或斑块证实患者存在脉粥样硬化疾病，其结果具有预 防性治疗价值，并增加了随后进行的CAD诊断测试的预测概率。在解释EF保留的心力衰竭患者体力活动相关症状时，

9、组 织多普勒成像和应变率测量也可能有用。舒张期充盈受损是 活动性心肌缺血的首要征象，并可能意味着有气短症状的患 者存在微血管功能障碍，可与心绞痛等价。虽然心绞痛患者超声心动图检查的诊断获益主要集中在 特定的亚组人群，但对所有患者进行危险分层而进行心室功 能估计颇为重要（参见6.4节）。因此，所有有SCAD症状的 患者应首选超声心动图（或超声心动图检查质量不佳时采取 其他评方法估心功能）。没有适应症对无临床状态变化、无并发症的SCAD患者反 复定期进行静息超声心动图检查。6.2.1.4静息心脏磁共振心脏磁共振（CMR ）也可以用来明确结构心脏异常和评估心功能。尽管使用了超声造影剂，但经胸超声心动

10、图不能 回答临床问题（通常因为受声窗的限制） ，患者CMR禁忌 症，建议使用CMR。621.5动态心电图监测动态心电图（Holter）监测可发现在正常的日常活动中心 肌缺血的证据，但是对SCAD患者提供重要的诊断信息很少超 越于运动试验。没有充分的证据支持将常规进行动态心电图 监测作为一种精确预测的工具。然而，对疑诊心律失常或血管痉挛性心绞痛的患者进行 动态监测有价值（ST段评价所需的设备）。6.2.1.6 胸片胸片常用于胸痛患者的评估， 然而，SCAD患者胸片不提 供用于诊断或事件危险分层的特殊信息。评估怀疑有心力衰 竭的患者时进行胸片检查可能偶尔帮助。肺部疾病患者胸片 检查也能有帮助，因为这类患者往往伴有SCAD。在排除非典 型胸痛的另外原因时胸片