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文档简介

1、不良事件分析鱼骨图Documentnumber：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998护理平安警钟长鸣护理不良事件案例分析内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析不良事件内容：患者姓名：M年龄罢性别：男性科室：内一科床号：床床病案号：2053762021年3月8日患者当日急查血型为AB型,17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时,未进行输血三查十对,直接将43床患者C住院号为205195B型的血液抽至38床B的试管内,并自行将标本送至检验科,19:00检验科值班人员李莫配血时发现血型为B型与患者血型不符,即由检验科李莫通知内一科,19:05由内一科夜班值班护士D再次

2、为患者采集交叉配血.交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析交叉配血标本采集错误鱼骨图整改举措治理因素认知因素遵守操作流程输血三查十对制度落实到位护士长增强监管上班时保持良好的精神状态,全身心投入到工作采血管标识错误PDCA行为因素采集标本错误其他因素目标P:方案D:实施C:检查A:处理S：标准化采集标本错误发L护士静脉采血操作合格率100%o2、严格执行查对制度和标本采集、静脉采血操作流程.1 .护士长带着病区护士学习并考核查对制度、标本采集,静脉采血技术操作.2 .严格根据查对制度和标本采集流程来正确采集标本.3 .严格执行标本采集操作规程和双人核查正确采集标本.1 .护士长或质控小组检查查对制度、标本采集操作流程2 .护士长检查病人标本采集情况.3加土长检查标本采集流程是否标准.护士长定期组织全科护理人员分析讨论会,不断改良工作方法,预防采集标本错误的发生.1 .流程标准化.2 .检查经常化.3 .损害最低化.生率为.3 .严格执行核对流程.必须做到双人核查.4 提升护士对标本采集的重视度,增强工作责任心.4.组织全科护士学习标本采集相关知识.4、护士长不定期

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