临床护理工作日志

1、理工作日志、接诊该患者第一天一患者的一般情况二诊断三病史四今日治疗五辅助检查六系统评估与护理方案七护理总结报告.、患者动态病情变化及护理一病史演变二治疗变化三实验室检查及辅助检查四护理问题及针对性护理举措五健康宣教六收获及心得三、生理病理分析四、护理工作心得与建议一、接诊该患者第一天书写目的：熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体容,学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及举措、交班书面、口头、床头交班；熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理熟悉该患者需要关注的病情观察要点病症体征、实验室检查等辅助检查、心理等一、病人的一般情况病人：王立新床号：204年龄：47岁住院

2、号：691064入院日期：2月26日手术日期：7/26过敏史：无手术史：无文化水平：中学信仰：无职业农业经济状况：一般家庭支持系统：有家属陪#二、诊断双额脑挫裂伤三、病史：包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况主诉患者于21小时前不慎后仰摔倒,当即意识不清,呼之不应,约2分钟后自行好转,诉头晕头痛,伴恶心,呕吐,呕吐为胃容物,不带血性液,无胸闷胸痛,无气促,无腹痛腹胀,无抽搐及大小便失禁,急送当地医院,查CT示“脑挫裂伤,予甘露醇针脱水等治疗,患者头痛无明显好转,意识渐有转差,转来我院,复查CT示“双额及右颗脑挫裂伤,蛛血,右顶骨骨折,继续甘露醇针脱水,神经营养等治疗

3、,现为进一步治疗拟“头部外伤收住我科.患者既往高血压病病史3年,未规那么服药治疗,血压限制不理想,否认糖尿病病史,否认肝炎,结核等传染病病史；否认药物,食物过敏史.否认手术外伤史.否认输血史.入院时,患者神志朦胧,3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳,诉头痛,头晕,NRSF分3分,左上肢肌力稍差,余肢体活动可,尾舐部皮肤完整,医嘱予外护I级,半流,心电监护,护理上予观察生命体征变化,神志瞳孔变化,肢体活动情况,血压等,医嘱予硝苯咤片1片舍下含服.血报告示：凝血酶原活动度119%活化局部凝血酶30.2秒；APTT值0.84;凝血酶原时间12.2秒；国际标准化比值0.91;纤维蛋白原3.24g/L;20

4、21/7/26葡萄糖急诊8.2mmol/L;血清氯急诊101mmol/L;血清钠急诊141mmol/L;血清钾急诊4.00mmol/L;血清钙急诊2.17mmol/L;尿素氮急诊4.1mmol/L;2021/7/26红细胞4.45X10人12/L;血小板236X10人9/L;血红蛋白134g/L;白名田胞19.42X10人9/L.四、今日治疗医嘱二静脉用药：脱水：甘露醇口服用药：络活喜双克片补液：VC,VB6,10%M化钾营养神经：申捷针治疗/护嘱：外护I级饮食：半流监测生命体征频率：每小时一次活动：卧床休息特殊：吸氧,导尿,引流管药物一栏表药名/类别作用、机制剂量给药途径护理举措给药时间甘露

5、醇用于治疗各种原因引起的脑水肿,降低颅压,预防脑疝.250mlivgtt【不良反响】1水和电解质紊乱最为常见；2寒战、发热、过敏、口渴；3排尿困难；4血栓性静脉炎；5外渗可致组织水肿、皮肤坏死；6头晕、视力模糊；7渗透性肾病.【考前须知】1滴注速度/、宜过快,滴速为510ml/min,以免出现局部坏死；2假设出现过敏现象,应立即停药,并给予对症处理；3假设出现少尿、无尿等肾功能损伤的表现,应复查K、Na、Cl、BUNCr等,并采取相应举措,以免造成肾衰.4使用12小时后无尿者,应停用.5心功能不全者,应慎用.6用药期间应监测血压；肾功能；电解质浓度；尿里.q6h申皿用于治疗血管性或外伤性中枢神

6、经系统损伤；帕金森氏病.40mgivgtt【不良反响】少数病人用本品后出现皮疹反响,应建议停用.qd络活喜适用于局血压的治疗.5mgpo注意观察副反响是头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心悸和头晕.较为少见的副反响为瘙痒、皮疹、呼吸困难、无力、肌肉痉挛和消化不良.qd双克片水肿性疾病排泄体过多的钠和水,减少细胞外液容量,消除水肿.用于治疗原发性高血压,用于顶防含钙盐成份形成的结石O25mgpo注意观察药物的副作用.qd五、今日辅助检查系统名称资料收集/体格检查护理关键点/护理诊断预期目标举措包括护理和用药目标评价精神/神经系统神经系统：本怵朦胧,头痛,头晕实验检查用药：甘露醇申捷针与颅

7、脑损ft_/.伤与大神志清,头痛、头晕减轻予平卧位,给予患者少量多餐,进清淡易消化富含维生素优质蛋白的软食：如深海鱼类、豆类、豆制品、新鲜蔬菜水果,补允营界.遵医嘱予甘露醇、申捷针,密切观察患者神志情况,瞳孔变化,身命体征.呼吸系统呼吸系统：3L/min鼻塞给氧卜,呼吸平稳实验检查用药：鼻塞给氧与脑水肿压迫神经与大自主呼吸平稳予3/min鼻塞给氧,监测血氧饱和度循环系统心血管系统：高血压病史3年实验检查用药：络活喜与组织灌注异常有关血压得到限制定时监测血压,心率,遵医嘱予口服络活喜消化系统消化系统胃纳欠佳实验检查用约奥美拉嚏营养失调：低于机体需要量：与摄入减少不能满足机体需要量后美胃纳转好遵医

8、嘱予静推奥美拉嚏,逐渐予禁食,半流,普食,观察病人的食欲、恶心呕吐、腹胀等消化道病症,每餐进食量及营养摄入情况,每周测量体重、定期监测白蛋白、电解质、Hb等营养指标,给予患者少量多餐,进清淡易消化富含维生素优质蛋白的软食：如深海鱼类、豆类、豆制品、新鲜蔬菜水果,补充营养.泌尿生殖系统：泌尿生殖系统：尿失禁,育2子1女实验检查用约导尿,双克片与脑水肿压迫神经与大可小便自解遵医嘱予口服双克片,定时观察尿量,指导患者练习膀胱功能皮肤肌肉骨骼系统：皮肤肌肉骨骼系统左上肢肌力稍差实验检查用药：甘露醇与脑水肿压迫神经与大恢复正常肌力遵医嘱予静滴甘露醇,观察肢体肌力情况"/疼痛/舒适：疼痛小适与颅

9、脑受伤,手术引起疼痛有关疼痛缓解注意伤口的护理,保持包扎敷料清洁,干燥心理小学文化,认知水平正常,但对颅脑相关知识不了解,担忧疾病预后.1.焦虑：与担忧疾病预后、缺乏疾病焦虑得到消除做好宣教,与解释,心理护理,使病人尽量消除担忧和忧虑,得到家属的支持和鼓励患者家庭经济一般,担忧医疗费用.目前最大的愿望是能早日康复出院.家属对患者的健康关心,给予患者家庭心理支持.相关知识,担心医疗费用有关2.知识缺乏：与自我健康意识欠缺,缺乏疾病相关知识有关流行病学六、系统评估与护理方案学会以这样的方式收集资料,书写时可以概括在一起七、一天的护理总结报告写主要病情变化、治疗的三天第一天班病人一般病情,存在的任何

10、问题和异常发现发生的病情变化包括异常的检查等：患者在全麻下行右额开颅血肿消除术及去骨瓣减压术,现返回病房,神志朦胧,3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳,头部创口敷料枯燥,右额硬膜外引流管一条接一2ml的负压球,排约50ml血性液,尿管一条,质清,尾舐部皮肤完整,左侧肢体活动差,医嘱外护I级,禁食,做好会阴护理密切观察病情变化,保持,各引流管在位通畅,并做好记录,压疮评分3+4+1+2+3+3=16分,指导6小时术后翻身拍背,预防压疮.本班你为病人做了什么采取的治疗和护理？1 .予测量身命体征,系统体格检查,评估患者乏力程度,胃纳情况,夜眠休息情况,记录病情的变化.2 .遵医嘱予硝苯嚏片一片舍下含服

11、,静滴甘露醇,申捷针,静推奥美拉嚏等等.3 .指导注意翻身拍背,协助日常生活护理,满足患者生活需要.4 .观察尿量,色,质,引流液的量,色,质.5 .指导患者多食含钠高的食物,如咸鸭蛋等.病人当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理：当前状态：患者神志清,精神良好,呼吸平稳,胃纳佳,睡眠欠佳,大小便正常,尾舐部皮肤完整.下一班人员要关注的治疗及/或护理：观察患者睡眠情况,观察电解质钠,钾情况,注意补钠,补钾.观察尾舐部皮肤情况.三、实验室检查及辅助检查：需要关注的打钩,同项有对应比拟口肝功能V出凝血检查工程2021/7/267/27凝血酶原活动度为119112活化局部凝血活酶秒30.2

12、36.7APII比值为0.841.02凝血酶原时间秒12.212.5国际标准化比值0.910.94纤维蛋白原g/L3.245.11V血常规检查工程2021/7/267/278/18/38/48/78/10葡萄糖mmol/L8.29.4血清氯mmol/L101978596958991血清钠mmol/L141136127135134131130血清钾mmol/L4.003.974.164.434.464.384.01血清钙mmol/L2.172.17尿素氮mmol/L4.15.3红细胞X10人12/L4.454.184.364.574.18血小板X10人9/L236235388414398血红蛋白

13、g/L134125128136123白细胞X10人9/L19.4215.9312.4514.5010.34口C-反响蛋白口血培养口血沉口AFP口胸片心电图口其他：四、住院期间存在的护理问题/关键点,给予针对性护理举措日期护理问题相关因素预期目标护理举措效果评价2021-7-26脑组织灌注异常与颅压增局,小血肿形成有左小血肿正常,颅压恢复正常采取抬高床头15-30°体颅压降低,血肿去除,伤疼痛比之前缓位.密切观察生命体征,意识,神志,瞳孔的变化及左上肢体活动解.情况,做好记录.遵医嘱给药物甘露醇.预防引起颅压增局的因素,如用力咳嗽,排便用力.保持呼吸道通畅,低流量给氧.保证每日入量及限

14、制入液量,成人300ml2021-7-26组织灌注异常与局血压后夫限制血压,控制组织灌注正更当突发性高血压时,立即通知医生,遵医嘱予硝苯咤1片舌下含服,平时予络活喜口服用药,维持血压正常血压得到控制,组织灌注逐渐恢复正常2021-7-26焦虑与患者担忧疾病愈后状况焦虑缓解保持情绪稳定1.鼓励其表达焦虑的原因,认真倾听.2.适当向病人介绍其治疗方法,使其配合治疗.一病人及家人现心情稳定2021-7-26知识缺乏与只有小学学历有夫理解与疾病相关的问题向患者指导有关疾病的知识使其尽量了解该知识2021-7-26疼痛与头部受伤形成的小血肿有左疼痛缓解或消窿1.正确评估疼痛的部位,性质及程度_2.指导病

15、人转移注意力,提供安静环境减少外界干扰.造作尽量轻柔3.头部应加以固定制约力,减轻头痛头军羔疼痛已缓解2021-7-26排尿形态异常与血肿压迫脑神经后关病人恢复正常的排尿形态1.保持尿液排可自行排尿出通畅2.观察尿里,色,质3.指导患者适量喝水,勤排尿.2021-7-26潜仕并发症：预防,限制感1.遵医嘱给予1感染生抗生素类药物2.保持创面清洁枯燥2021-8-8睡眠紊乱与患者焦虑疼睡眠得到改善1.了解其睡眠睡眠得到改善痛,病房的环不好的原因2.教会其入眠的方法3.改善病情及疼痛减轻4.睡眠严重紊境有关乱是,可以遵医嘱给予相应的药物五、住院期间,你为患者进行了哪些健康宣教？1.指导患者进行翻身

16、拍背.2.指导患者增强营养,由于低钠低钾予指导食咸性食物,如咸鸭蛋等,多食含钾量高的水果,如香蕉等.3.预防跌倒.六、通过对患者的住院期间的整体护理,你的收获及心得对患者的护理期间,我了解了创伤科患者的大概护理程序及其常用药物,如甘露醇,并结合书本上的知识更为正确的了解患者的病情给予正确的指导与护理,并注意护理举措的考前须知.三、生理病理分析生理病理概念图包括二局部该疾病病因病理变化以及临床表现治疗包括药物或护理方案分析要知其所以然意识障碍：是脑挫裂伤最突出的临床表现之一,伤后多立即昏迷,由于伤情不同,昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷不等.头痛、呕吐：头痛病症只有在病人清醒之后才能述；如果伤后持续剧烈头痛、频繁呕吐；或一度好转后又复加重,应究其原因,必要时可行辅助检查,以明确颅有无血肿.对昏迷的病人,应注意呕吐时可能吸入引起窒息的危险.生命体征：多有明显改变,一般早期都有血压下降、脉搏细弱及呼吸浅快,这是由于头伤后脑机能抑制所致,常于伤后不久逐渐恢复,如果持续低血压,应注意有无复合合损伤.反之,假设