颈椎性高血压CRF表

1、颈椎病与血压相关性临床观察CRF表颈椎病与血压相关性临床观察病例报告表患 者 姓 名： 家 庭 地 址： 工 作 单 位： 联 系 电 话： 研究者姓名： 流行病学资料姓名_ 性别( ) 男 女 民族_ 婚否( ) 籍贯： 病例来源：门诊 病房 出生日期： 职业_ 文化程度_ 是否久坐（ ） 1否 2是 久坐时间_ 伏案时间（ ）1长 2一般 3短 伏案时间_颈部外伤史（ ） 1有 2无 颈部先天疾病 1有 2无 _落枕频率（ ）1频繁 2偶尔 恢复时间（ ）1短 2长睡眠质量（）1好 2一般 3差 工作生活压力（ ） 1高 2中 3低内分泌病史 1否 2是 _ 神经系统病史 1否 2是_身高

2、_ cm 体重_kg 血压_/_mmHg 心率_次/分食盐摄入量_ g /天 体重指数_是否吸烟( ) 1否 2是 若吸烟，每天支数( ) 1偶尔吸 2 1-5支 3 6-10支 4 10支以上吸烟年限： 年 是否戒烟（ ） 1否 2是 戒烟年限： 年现在（曾经）是否饮酒( )1否 2是 若饮酒，每天饮酒： 两，饮酒： 年是否戒酒（ ）1否 2是 戒酒年限： 年是否经常吃下列食物（ ） 1甜食 2咸食 3腌制食品 4烤制 5辣味 经常所食油脂（ ） 1动物油 2植物油 3两者兼有 是否经常吃下列食物（可多选）_ 1肉类 2动物内脏 3豆制品 4鱼类 5蛋类 6奶类 7蔬菜 8水果 9其他是否有

3、血脂异常（ ）1否 2 是 是有血糖异常（ ）1否 2 是是否有心脏病（ ）1否 2 是 是否有甲状腺疾病（）1否 2是家族是否有血压异常（ ） 1否 2 是 高血压 低血压 病史、治疗史、药物过敏史颈椎病初次诊断时间： 年 月 日治疗史： 其他 家族中有无颈椎病患者 有 无是否合并血压变化血压变化：（ ） 1高血压 2低血压 3无变化 未服用药物情况下的血压水平（单位mmHg）: / 你是否服药：（） 1不服 2不规律服药 3规律服药 不服或不规律服药原因（ ） 1经济原因 2忘记 3不良反应 4服用不方便 5配药不方便 6不需药物治疗 7不愿意服 8其他你每月用于服用药物费用 （单位 元）

4、 并发症情况：脑血管疾病（ ） 心脏疾病（ ）肾脏疾病（ ） 血管疾病（ ） 治疗药物： 一种药物 二种药物 二种以上药物家族史： 有 无 药物过敏史： 观察医师签字： 日期： 年 月 日症状积分表根据症状无、轻、中和重，分别记入0、1、2和3分症 状积分无轻中重颈项部疼痛颈项部活动受限肩部疼痛肢体麻木肢体疼痛头痛头晕、头昏面部疼痛、麻木耳鸣、眩晕耳堵、听力下降视物模糊视力下降、视物旋转咽部异物感心慌、心悸胸闷呕吐腹胀、腹泻情绪异常睡眠障碍记忆力减退认知功能障碍观察医师签字： 日期： 年 月 日简要病史、查体和诊断主诉：_病史摘要：_查体：_辅助检查：X线 MRI CT诊断：颈椎病 寰枢综合征

5、 颈椎间盘突出症 高血压病观察医师签字： 日期： 年 月 日一、影像学检查 1. 颈椎X光 正位摄片： 侧位摄片： 张口位摄片： 过伸位摄片： 过屈位摄片： 2. 颈椎MRI 3. 其他三维重建 CT 4.胸片 （心胸比）_（初步印象）：上段：寰枕： 1紊乱 2结构异常 寰枢： 1紊乱 2结构异常 中段： 1紊乱 2结构异常 3生理弧度（反弓，过屈 ） 4增生下段： 1紊乱 2结构异常 3生理弧度（反弓，过屈 ） 4增生是否存档：二、心电图检查1.心率 ： 2.P间期： 3QRS间期： 4T间期： 5PR间期： 6.QTc间期： 7.P轴： 8.QRS轴： 9.T轴：结论：是否存档：是 否三、实验室检查1.血常规： 2.尿常规： 3.大生化： 4.免疫检查： 其他是否存档：是 否四、专项检查（典型病例检测）1.儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）： 2.乙酰胆碱： 3.血管紧张素 4.血管加压素： 5.甲状腺激素T3、T4、TSH： 6.肿瘤坏死因子： 7.白细胞介素-6： 8.丙二醛 9.超氧化物歧化酶： 是否存档：是 否五、功能检查（