欧洲严重干眼诊断共识

1、欧洲严重干眼诊断共识干眼病DED 是比拟麻烦的眼病，因其多病因的本质，干眼病的临床和生物学特征往往不一致，有时甚至与患者病症相矛盾。目前尚无干眼严重程度的分级金标准，这会影响治疗的抉择及疾病进展与否的评估，尤其在临床试验严格要求的背景下该影响更为明显。ODISSEY欧洲共识小组由日常经常诊疗DED的多国专家组成，小组会的目的是为 DED严重程度诊断寻找一种明了而实用的模式以更好的评估诊断疾病的严重程度，专家们评估了常用的14种DED严重程度分级标准，小组一致同意基于病症的评估和角膜荧光素染色2项就足以诊断绝大多数严重 DED。当体征与病症不一致时，建议使用附加决定性标准进一步 评估。该综述总结

2、ODISSEY欧洲共识小组推荐的 DED评估模式，该共识有利于体征、病症矛盾 时DED的诊断及严重程度的分级评估。前言DED是一种常见的眼病，全球约有 6-34%人口罹患该病，其可显著降低病人的生活质量。 虽然DED与枯燥性角结膜炎并不严格一致DED可无角膜炎表现，但病理性干眼的枯燥性角结膜炎在70年前就有报道，小组共识在借鉴2007年国际干眼工作站干眼定义、基于DED与枯燥性角结膜炎通用的根底上而达成共识。干眼：一种泪液、眼表的多因性疾病， 常会引起眼部不适病症、视觉障碍、泪液不稳定，并可损伤眼表组织，常伴有泪液高渗透压、 眼表炎症。目前除严重者外，对 DED的有效治疗措施屈指可数。临床DE

3、D新治疗措施的开展相对缓慢，局部可归因于该疾病的诊断、分类存在问题。DED的病因及临床表现多种多样，其症状、体征可相互矛盾，由于目前使用的疾病分型标准复杂、欠标准化，使如何选择一种评估DED严重程度的标准变得异常困难。此外无可靠的疾病进展、治疗反响评估标准会导致低估临床试验的成功率，临床决策复杂、 困难化。DED进展的恶性循环多种外源、內源因子均可引起泪液稳定性降低、渗透压升高，激活渗透压/机械应激力机制激发DED，其可导致细胞凋亡、细胞损伤、炎性介质释放、眼表应激力增加并损伤上皮细 胞。现在普遍认为慢性炎症反响是DED重要发病机制之一。轻中度DED早期，眼睛尚可适应、诱发代偿机制，此阶段 D

4、ED对治疗尚有反响。然而如 果初始损伤持续存在或过于严重，杯细胞的修复疲软、 粘液产生失调，粘液产生失调可降低泪膜稳定性，诱导不断升级的炎症反响从而形成恶性循环，不管恶性循环起于何因，最终都可引起严重的难治性 DED，假设未予以矫正性/改善性治疗那么会导致永久性损伤。Figi炎症性干眼的恶性循环DED体征与病症的不一致性DED多种病理生理机制均可刺激角膜感觉神经元，因此DED有时被称为 病症性疾病。多数DED患者病症与临床体征相关性比拟好，然而众所周知，有些患者自觉病症的严重程度 与疾病临床体征不相匹配，也有相当一局部病人的体征与病症相互矛盾。一那么研究提示：40%DED患者的病症与临床体征相

5、一致，另一研究提示睑板腺疾病常无症 状21.9% ，有病症者较少8.6% ，且病症与眼表损伤的严重程度存在差池，其差异 或可局部归因于 DED发病的生理学机制。早期轻度DED，痛觉过敏现象可引起明显的眼部不适却无明显眼部组织损伤的征象。慢性 而严重DED，因为代偿反射机制引起角膜知觉下降，不适感觉反而减少，有时角膜感觉神 经元可永久性受损。病症体征间的矛盾除了生理学解释，一些临床/生物学指标特异性、灵敏性及可重复性各异也可导致错误的判断，从而使得严重程度的评估困难化、出现病症体征间的不一致。有项研究中联合使用了各项临床指标，但仍有60%以上病人疾病严重程度分级不充分。鉴于体征、病症、严重程度间

6、明显的自相矛盾及脱节，在评估一些病人疾病程度时单纯病症学是个相对较差的指标，同时也是临床试验中的混杂变量。DED严重程度评估目前仍无DED严重程度的评估金标准，2006年德尔菲DED专家小组一致认为疾病严重程 度是在抉择治疗措施时最有用的相关因素，并提出后来称为DEWS的DED严重程度分级标准，按照体征、病症出现的频率及强度将 DED分为4个水平。病人自觉病症包括泪液替代品的需求、 眼部不适、视觉障碍、角膜着染、角膜/泪液体征如 丝状角膜炎、眼睑/睑板腺异常、泪膜破裂时间基于荧光素染色，TBUT 及Schirmer评分。该评分系统的优势在于其简单实用， 但其依赖患者的严重病症、严重体征诊断严重

7、性 DED， 因此该标准可能不适合于体征、病症未同时出现的患者，小组会议旨在DEWS方法的根底上优化使之适用于严重的 DED。ODISSEY欧洲共识小组小组确定可以用于评估眼表情况、有利于估测疾病严重程度最相关的评判标准，预期制定评估严重DED的方法可以有助于临床 DED最正确治疗方式的选择，同时有利于优化临床试验 设计。以此为出发点，10名经常诊疗DED的眼科专家其中1名为美国眼科医生共同组 建ODISSEY共识小组。小组成员首先完成关于诊断严重DED的最正确临床、生物标准的问卷，随后于 2021年9月参加集体会议回忆严重 DED诊断、治疗相关临床及科研方面的挑战及难题，小组共讨论了 14个

8、关于DED严重程度诊断标准的优缺点及特异灵敏性，以达成共识、探寻可评测严重 DED的简单方法。基于临床判断及相关文献，将标准评判度、推荐值分级，以下为小组讨论的指标/标准：角膜荧光素染色CFS 、泪液高渗透压、 Schirmer试验、印迹细胞、丝状角膜炎、视觉障 碍、结膜染色、睑板腺疾病/眼睑炎症、眼睑痉挛、泪膜破裂时间TBUT 、像差检测、角膜共聚焦显微镜、炎症指标HLA-DR、MMP9、细胞因子、泪液蛋白组学、标准治疗疗 效差。简单而实用的评估 DED严重程度的方法大量回忆现有知识、分析讨论问卷结果，小组最终确定了2步法严重DED的诊断指南。该指南阐述了病症、体征不一致情况的处理，并对3种

9、不同情况予以量体裁衣评估标准。第一步：严重DED诊断根本标准首先要确定诊断严重 DED所需的最少根本标准，小组推荐：对于多数人病症评价、CFS眼表损伤评估2个足以诊断DED的严重程度。病症及CFS为首要评估标准眼部不适、视觉障碍等DED病症可严重影响患者是的生活质量，FDA强调将患者自我感觉疗效作为眼科试验的临床终点，目前已有有效的问卷用于评估干眼的病症。虽然这些评测工具经济上可行、与患者生活质量相关、诊断DED的灵敏度较高、容易量化，但是小组成员认为仅病症评估的可重复性差、对DED诊断欠缺特异性，并且可能会导致过度治疗的出现。眼表疾病指数OSDI 是最常用的问卷之一，有研究已证实OSDI及其

10、他标准与疾病严重程度中等相关，CFS的相关度也与 OSDI相近。但也有研究认为它们的相关度较差。虽然 如此，大家普遍认为 OSDI大于等于30是诊断严重DED的必备条件。作为广泛用于检测、诊断角膜健康状态的 CFS，是共识小组认为DED体征中最适合参考的 唯一检查指标。CFS操作简单、经济、重复性好，并且与视力、疾病严重程度相关性较好， 目前尚无客观的量化指标， 且其操作需标准化，但CFS 一般评分大于3便意味着严重 DED。 需提醒的是CFS会非特异性地着染不管是屈光角膜手术还是药物毒性等病因引起的所有损 伤，同时和其他 DED指标一样，CFS也会存在混淆、不均匀、假着染等问题。最终，ODI

11、SSEY决定将CFS与病症评价联合作为评估 DED严重程度的首要诊断措施。症状、体征一致的患者，OSDI大于33、CFS大于3按照牛津标准无疑可以明确诊断严重DED，所以推荐将此联合标准作为诊断指南的第一步，但当病症、体征不一致时那么需要进一步检查以提高诊断的特异性。第二步：严重DED诊断的附加标准当病症、体征不一致，即OSDI与CFS严重评分不一致时，共识小组推荐行附加检查以明确严重DED的诊断。按照第一步 CFS、OSDI评分标准有3种可能的结果：A: OSDI<33、CFS>3，即尽管出现眼表损伤但病症却不支持严重DED ; B : OSDI> 33、CFS=2，病症严

12、重，但眼表损伤处于临界范围或者尚不确定；C : OSDI> 33、CFSC1，即病症严重而眼表损伤却不明显。 A、B、C三种病人的处理取决于进一步对 DED严重程度评 定的结果。小组将临床、生物学指标分为2组，每一指标均被标为决定或有助于严重DED的诊断，表1为小组认为可以决定严重 DED诊断的指标，表2为有助于严重 DED诊断的指标。决定性指标表1列出8个可以决定严重 DED诊断的指标，相应指标的分级、界值也于表1中列出。除DED。OSDI或CFS夕卜，8条决定指标中任意一点满足即可诊断严重音谢iih-罠韬训两财、M上旳制诲玄颈中I辱亟挥头务枷瞬；色丘彬 瘢餐口色臥片较.为少碣隹ite

13、'jtataa "wciot a i»miFfloeo帖白册童社料么慣損1*nftmi冊1删初氓时屮wnanswttflitidifciQFWlHAWt、£«WM* * imsW»43«可MStriEttdi魁吊职X!帧、杷幣异" 目斯R彌林1|第营馬 静乔達鎮*ti!Rai詆二的 弋5* WJHrf秤常?诵:疥1祁为二m讦 saw知渊彊跑屡量的舸曲好浙 可MTF 辭 «fti 可两壬缺1卿1.星召魂：1W算在外俪国，恵軀腸 林异F宜地曲135钦t福腑狗血嫡 怨耐丽諛的mtr髓；册曆ait理曲于比ft玉血捕

14、H±艺鮎曲援n咸甘肉诙 蛙栅対hl水辭1应*!10狮中坤强 迅细即钮申只衿！ir疗是柚1；翻«理幅軸应；ITE 0E31S-用珂*的cea魅枷USB -W*CEO金丼牌剂 哥曲卩軽堆案商i；商丹芒特禺H期横联©i MOffifft 頼fl®絢曲硏!砌圧HV媒111加8-产 Oto 的 A监5QEL 船晖?P氏用免簸覺、建阳字方壬a«/E，.£箱的竹畴:如花?希舟&讹龟園注泾措训、融血诟亦血a祐磁：怕锻?9也矩nn砂堡幌|tiKn 3®S CID >3眄费农槪刊n«m«产萱氓0锵好m审审人可店

15、僦千CESfjfti 盘环筒斗册用D60关ft怕組彌砲嫌孙唧湖tt tt融昭CHP'i足胡产時I" 可记魁 wirfitl*' 益网I的臺醴IFKew%超谱1琲1存刚菽 甘财邱词H*训联A5喇甸 WSUO出菲阳WP：、话8U 科护产«!»啓砂5表1严重DED诊断的决定性指标： ODISSEY共识小组认为足够有效、可以决定、明确严重DED诊断的临床、生物学指标或评价标准。 DED，干眼病，DEWS，干眼工作小组，KCS， 枯燥性角结膜炎；mOsm，豪渗量，TBUT，泪膜破裂时间。有助于诊断的指标有助于严重DED诊断的指标已于表2中列出，包括像差测定、

16、共聚焦显微镜检查、炎症标记物及对传统标准治疗反响差等。虽然这些指标在DED诊断及严重程度评估中具有重要作用，但是仍被列为有助指标。是因为其有效性有待明确，且并非临床常用指标，同样也存在评估其结果的方法不标准的问题。IM 细擂刘0为加L乔t啊瞅T碎賀陶低规沽加产联的分删畑如f 全珈梵如可社刍荷劉州馬；WtttNt 曲彌毎来筒W1U于姐炬#的寓为褂摩 a*砒于知利f® 催田苹：碗!1诲P 、m *岡隔7««<畑罰人士 flfc血却 归倾圭朋卷 樹无檢垃件旧籾他义種胡临ff上曲菲播标oo鮭和电壽魯砂顽他*为且林好播样需硏;卿 啡気 时绘臺tOTT帕t怜驱曲幅驱尊希

17、解1劝科超f帧蕈_；却灑SM 純枷Mil昵无叭 黑无彌的方牛犠hi耳湖南彌定宾住播灯心X憲诂汁3 DR 11 柝用为上肉a宦建炎基snr豊 迭的更粒福悴H值踰庆可褰这干正第歴产阿 破楚*邑婷在貌说砺券中心讯蚊中彈右盘矗it的人贡悶朗*H4OB¥A，劇純沪曲 tm漫1湖侮忖MMMS瞅朗養存：临柏姙曲和 Lswe芯片归林ifK剜的fclWW 可1於*«»£序踐mi#iiAWW册也域昭 彩BMW； Wve泌、«IMr ! 显復璋閒可供菲0»与确戸畫程厦咼科旣性1 狂干附毗加aw?用面晦h 雄紆晰TtS«J算菲财飾牛出M祈15加執仅

18、d的2貳刁期 屈鐵M和舀*輦京:eu=曲不是誤如却机 可牌寸用if梯发、扩 畑醛好DED的羸現如l的亦鳩 杯超甲 Rift目棉班抽獅燈節表2有助于DED诊断的标准/指标：ODISSEY共识小组认为支持 DED诊断，但缺乏够确 立诊断的临床、生物学指标或评价标准。DED，干眼病，HLA-DR，人白细胞抗原，MMP，金属基质蛋白酶，sec,秒，TBUT，泪膜破裂时间。其它有助性指标/因素TBUT为日常用于测定泪膜稳定性的检查，共识小组认为其在DED诊断、评估中具有特殊作用，尤其当病症评分较高而CFS阴性或评分较低时必需行 TBUT 例如情况C。但是由于TBUT操作、评估不够标准化，因此检查结果多种

19、多样均可能会导致结果误判。小组叮嘱：当CFS眼表损伤评分较高、病症轻微 A或病症严重、眼表损伤处于临界时， 可将TBUT作为有助于诊断严重 DED的指标。至于每种情况决定性、有助性指标的等级已更祸nt创吐XXX釁XXXX檀加溯贋舟他改 撇:嘶典虹逹鴻由帝宫XXXXXXX耳価FittIX3£XXXXXM41TUW<3SXXMAXXXXXX戦MAMXXX士雷杨：Iffl董评、黑曰目爭XXX表3为ODISSEY共识小组推荐的当病症体征不一致时确定严重 DED诊断的决定性指标及 有助于诊断的指标。指标/标准按照高到低列出以判定对诊断的价值，当具有1个或更多额外指征时足以诊断严重 DED

20、。*情况C时，丝状角膜炎未作为额外的决定性指标，因为CFS已经确定角膜损伤为轻微；#情况B及C，OSDI评分已经充分考虑到角膜敏感性，因此此种情况下并未将角膜敏感性作为额外的决定性指标；&情况C，CFS评分较低，必需行 TBUT检查来再次证实 DED的诊断。MGD，睑板腺疾病，DED，干眼病，HLA-DR，人白细胞抗原-DR，MMP，金属基质蛋白 酶，TBUT，泪膜破裂时间，sec，秒，mOsm，豪渗量，L,升，NA，不适用，CFS，角 膜荧光素染色，OSDI，眼表疾病指数Fig 2小组共识产生的严重 DED分级诊断标准：DED，干眼病，TBUT，泪膜破裂时间, sec，秒，CFS，角

21、膜荧光素染色， OSDI，眼表疾病系数。情况 A : OSDI V 33、CFS>3病人CFS测定眼表损伤严重而病症相对较轻时，再具有表3中列出的1个或1个以上决定性因素就足以诊断严重 DED，同时共识小组注意到，在此种情况下，角膜敏感性下降可以 作为额外的决定性指标。临床中，CF於3加上角膜敏感性严重受损便足可诊断严重DED。情况 B : OSDA33、CFS=2病症评分很高，CFS眼表损伤体征为2级，尚未完全满足共识小组制定的诊断指南标准，此时如果出现表3中额外决定性因素那么可明确严重DED的诊断。情况B与情况A存在本质上的不同，且OSDI评分已经将角膜敏感性因素考虑在内，因此此时并

22、未将角膜敏感性作为决定性因素。情况 C : OSDA33、CFSC1情况C代表了大多数病症与 CFS评分不一致的情况，因此需要特别注意。共识小组建议当 患者主诉病症比拟重与临床体征不相符时，诊断DED需要慎重再三。因此，此时必需进行TBUT检查以估测泪膜不稳定性、明确初始的DED诊断，同时也需要深一步的问卷等措施来进一步全面了解患者生活质量、情绪评估等整体状况。需要注意：此种情景下并未将丝状角膜炎作为额外的决定性标准，因为CFS已经客观评价眼表损伤轻微。与情况 B相同，因为OSDI评分已充分考虑到角膜敏感性问题，因此不需 另外行角膜敏感性检查。结论我们旨在寻找可靠的量体裁衣的评估眼表损伤、同时可以明确严重DED诊断的指南。由于估测方法的不标准化、疾病严重程度与临床/生物学指标相关性差、个体间病症与体征差异较大等因素，确定评估DED严重程度的可靠指南仍是眼科界未决的难题。DED发病机制的恶性循环可使眼部情况恶化、导致完全不同的DED亚型出现，从而进一步阻碍了对疾病的准确评估。O