最新版食品生产许可SC申请书示范文本

1、附件3食品生产许可申请书示文本食品食品添加剂首次变更延续申请人名称签字、盖章:省"食品申请日期：2021年10月8日一、申请人根本情况申请人名称省 *品法定代表人 负责人三食品生产许可证 编号C (* f* f tt * f * f * f * f * f tt * f * f OIt It It It It It It It It It It It It营业执照注册号9#X社会信用代码9#X无社会信用代码可暂时填写组织机构代码住所市芗城区胜利路#号#幢#层 与工商营业执照上住所致生产地址市芗城区胜利路#号#幢#层外设仓库地址省市龙文区#路#号#幢#层联系人王五联系固定：#X移动：#

2、X z电子#x .变更事项扩项变更前：茶叶与相关制品 变更后：茶叶与相关制品、饮料变更、延续申请时填写备注注：1.生产地址应当填写详细，设在开发区等个别楼房的，应当写明楼房编号； 仅设在楼房个别楼层的，应当写明具体楼房编号和楼层号；2.外设仓库指申请人 设在生产厂区外，与生产场所位于同一县市、区，用于贮存食品生产原辅材 料和成品的场所。一、食品平安管理与专业技术人员序 号号性别职务职称文化程度、专业食品平安能力适 岗培训、考核情况1四3#男总经理高级工程师大学、食品科 学与工程参加食品平安知 识学习培训，食品平安管理人员考 试系统考试合格2六3#女F=p 曰，E 质量受权人高级工程师大学、食品

3、科 学与工程参加食品平安知 识学习培训，食品平安管理人员考 试系统考试合格3王五3#男化验员助理工程师大学、食品科 学与工程参加食品平安知 识学习培训，食品平安管理人员考 试系统考试合格三、产品信息表序 号食品、食品添 加剂类别类别编号类别名称品种明细产品执行标 准编号备注1饮料0604果蔬汁类与 其饮料果蔬汁浆类饮 料其他GB/T31121-2021枇杷水解植物 饮料2饮料0602碳酸饮料 汽水碳酸饮料汽 水果味型碳酸 饮料GB/T10792-2021注：1食品、食品添加剂类别，类别编号，类别名称，品种明细等的界定详见总局?关于公布食品生产许可分类目录的公告?2021年第23号中的?食品生产

4、许可分类目录?。2. 申请食品许可，同一大类食品涉与多个类别名称或多个序号的品种明细的，每个序号的品种明细应当分栏分别填写；“品种明细填写“其他的，还应当在备注中填写具体产品名称。同一类别名称的多个序号的品种名细产品，加 工工艺、执行标准相同的，可以合并在同一栏填写。3. 申请食品添加剂许可，类别编号为“ 3201 的，如涉与多个品种食品添加剂，每个品种分栏分别填写；类别编号为“3202的，按液体、乳化、浆膏状、粉末拌和、胶囊进行归类，并分栏分别填写；类别编号为“ 3203的，按 配方分栏填写。4. 申请需注册、备案的产品时，备注栏需填写相应的注册批准文号或者备案登记号四、生产加工场所信息表类

5、别名称与品种明细：果蔬汁类与其饮料，果蔬汁 浆类饮料其他序号类别名称生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地1果蔬汁类与其饮料*原料验收原料仓库2果蔬汁类与其饮料水处理水处理车间3果蔬汁类与其饮料稀释、调配调配车间4果蔬汁类与其饮料杀菌生产车间5果蔬汁类与其饮料无菌灌装热灌装生产车间6果蔬汁类与其饮料灯检生产车间7果蔬汁类与其饮料贴标外包装车间8果蔬汁类与其饮料入库成品贮存区注：1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏应当分别填写一本表。2.本表所填工序必须覆盖审查细那么、产品标准规定的各工艺要求，并按照工 艺顺序填写。四、生产加工场所信息表类别名称与品种明细：碳酸饮料汽水，碳

6、酸饮料汽水果味型碳酸饮料序号类别名称生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地1碳酸饮料汽水*原料验收原料仓库2碳酸饮料汽水水处理水处理车间3碳酸饮料汽水调配调配车间4碳酸饮料汽水制冷、碳酸化生产车间5碳酸饮料汽水灌装封盖生产车间6碳酸饮料汽水灯检生产车间7碳酸饮料汽水贴标外包装车间8碳酸饮料汽水入库成品贮存区以下为空注：1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏应当分别填写一本表。2.本表所填工序必须覆盖审查细那么、产品标准规定的各工艺要求，并按照工 艺顺序填写。生产许可其他申请材料清单根据?食品生产许可管理方法?，申请生产许可，申请 人还需提交材料如下：1. 营业执照复印件；2

7、. 生产加工场所与其周围环境平面图；3. 生产加工场所各功能区间布局平面图；4. 工艺设备布局图；5. 生产工艺流程图；6. 生产主要设备、设施清单；7. 保证食品平安的规章制度；8. 卫生行政部门备案的企业标准执行国家食品平安 标准的不需要提供；9. 申请特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的生 产许可，还应当提交与所生产食品相适应的生产质量管理体 系文件以与相关注册和备案文件。备注：1.上述序号3、4、5、6的相关材料应当与“食 品生产加工场所信息表 一一对应，每信息表应当分别提供 相应材料，并备注相应的类别名称与品种明细，同时，按品 种明细归整。2.延续换证企业、变更企业，生产条件与取证

8、时确无 变化的，可以提交?生产条件无发生变化声明?。住所投壌人成立日期经/V范IH14呵戶.*山7, %.I U& Li- IJ B.沐1常严湃删蹄H,相关都加劉訂河开柬灯沽功叵登记机关-阳曲加誌:. 血“ fithjugsHsensmseou jLucncocg $ m l来f锥:加rw<m"中學朋井絹晦t2021a生产加工场所与其周围环境平面图五金机械厂空地XXX有限公诃大门周田环境25范田内无污染源仅品机械制造余业生产加工场所各功能区间布局平面图果蔬汁类与其饮料果蔬汁浆类饮料其他HMk"PJUMI'! l*IIH"iamwriiliWI

9、tHiMihWIiPin?15b'L畔1干茶恫rtriXfl 1 PIkitT£ft_塑匸内*-isr i ISA -!3AIs?生产加工场所工艺设备布局图-10- / 20果蔬汁类与其饮料果蔬汁浆类饮料其他阅.砒址*M M讣0冷皑讣即蟄中$>!畔A *|E 11FR 中UinQ.HkH>iBw'umn-PiH.片T两兀仙X I代 K'l !AfrHEl-| mh< | *ii 胡m|KfeTifilRISE Mt!更症AT-fl11Fm ildMlnIIlt$*ST；讯L!处曲胛巻人Mil川决rim同幵+洗泊劎1山甩流池.曜仙也、诙 就Ff

10、ti；泪诡装固生产加工场所各更衣童*淸ifc弗间、瘵T苹间、擁櫃璧酵舉飼*测配灭歯车间、淞號车同每劭平辦虫悒蕭外灭葡刘 淆装钿为卜万貌洁抻车间幡料仓赋诚酣仓庫澤25屮并摆改捕IH也3tt各功能隨间包描生产加H燼騎#都立装犬鞄灯-11 - / 20关键设备、主要参数关键设备、主要参数生产工艺流程图果蔬汁类与其饮料果蔬汁浆类饮料其他产品应具有正常的品质特征，符合相关标准要求，产品供给商需证 件齐全，按采购物资验证登记表进行验证注：*为关键控制点主要生产设备、设施清单类别名称与品种明细：果蔬汁类与其饮料，果蔬汁浆类饮料其他序号类别名称设备设施名称规格型号数量完好状态1果蔬汁类与其 饮料清洗池0.6

11、x 0.8m2完好2果蔬汁类与其 饮料凉干架1.6 x 6m1完好3果蔬汁类与其 饮料电子台秤ICS-111完好4果蔬汁类与其 饮料大缸250L200完好5果蔬汁类与其 饮料全自动反渗透纯水 制造设备YTRO-10001完好6果蔬汁类与其 饮料不锈钢调配罐0.5吨1完好7果蔬汁类与其 饮料过滤机2吨/小时1完好8果蔬汁类与其 饮料超高温瞬时灭菌机RP6L101完好9果蔬汁类与其 饮料贮存罐JHL-GZ-0011完好10果蔬汁类与其 饮料立式洗瓶机XHZS601完好11果蔬汁类与其 饮料远红外火菌枯燥机XGM-Y1完好12果蔬汁类与其 饮料餐具消毒柜SYP9101完好13果蔬汁类与其 饮料口服液

12、灌装轧盖机XKG121完好14果蔬汁类与其饮料灯检机DJ-A1完好注：1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏分别填写一本表。2.相关设备设施应当按照工艺顺序填写生产加工场所各功能区间布局平面图碳酸饮料汽水碳酸饮料汽水果味型碳酸饮料.UMmirtLUarckHnm?. ">rvnlULfinia'IWmailiKbiDIsim:.»'.inni_Ef| 円吟 *lirtr <- -审I対jk； 为痂展为人洗1 寻 为Hu工艺设备布局图碳酸饮料汽水碳酸饮料汽水果味型碳酸饮料A j -5t4W：租也讨谄左勺IWSI14I g Ift l'

13、;1M4j(W| :林井SjM:九|料7中生Jm：I卜g卜.间編席MM吟帆:®l5lWdHuh'1E3儿注*窗口粧證封.各人就口用卷汗门陽开*洗手涓為网设嵐st手池.废剋淮、ift 做手擁消奇装6产加T场所各更我宅、清浅车间、晾于车问、浸泡发肄书环调配灭菌年间*渊縈年间每25平米安装策外灭葡灯 萍菸牟间为卜万级淸斤车闻辅料仓阵、城品仓庄毒25平耳据脚®凰麓、灭氏靳 幷功他间包林牛产加工两和它馬部安裝竄規灯-15 - / 20生产工艺流程图碳酸饮料汽水碳酸饮料汽水果味型碳酸饮料产品应具有正常的品质特征，符合相关标准要求，产品供给商需证 件齐全，按采购物资验证登记表进行

14、验证注：*为关键控制点需注明关键设备与主要参数主要生产设备、设施清单类别名称与品种明细：碳酸饮料汽水，碳酸饮料汽水果味型碳酸饮料序号类别名称设备设施名称规格型号数量完好状态1碳酸饮料汽水增压泵46T/35M4台完好2碳酸饮料汽水积层过滤器50T/hr2台完好3碳酸饮料汽水活性碳过滤器50T/hr2台完好4碳酸饮料汽水折叠膜过滤器JL5-18/401套完好5碳酸饮料汽水一级RO机组30000L/hr1套完好6碳酸饮料汽水纯水罐30000L1只完好7碳酸饮料汽水溶糖罐2.5T/hr1套完好8碳酸饮料汽水主剂高速混合罐15m32只完好9碳酸饮料汽水调配罐600L4台完好10碳酸饮料汽水糖浆过滤器15

15、m34只完好11碳酸饮料汽水滤纸过滤器3T/hr1套完好12碳酸饮料汽水超咼温瞬时杀菌机UHT10000L/H1台完好13碳酸饮料汽水圆盘式瓶盖消毒机13.8T/H1台完好14碳酸饮料汽水制冷水箱SG-011套完好15碳酸饮料汽水汽水混合机Y1601 - 61台完好16碳酸饮料汽水冲瓶/灌装/旋盖三 联机洁净型HS61台完好17碳酸饮料汽温瓶机RCGF400( 400 瓶/ 分1台完好水钟18碳酸饮料汽水瓶喷码机YW400B1台完好19碳酸饮料汽水箱喷码机EXCEL/1001台完好20碳酸饮料汽水CIP清洗消毒系统VJ31201套完好21碳酸饮料汽水包装设备自动控制1台完好22碳酸饮料汽水全自

16、动收缩膜套标 机STB-450P1台完好23碳酸饮料汽水纸箱裹包机E-STAR W401台完好24碳酸饮料汽水灯检台0.8m*0.5m1台完好25碳酸饮料汽水自动码垛机DB-801台完好注：1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏分别填写一本表。2.相关设备设施应当按照工艺顺序填写。检验仪器类别序 号名称型号规格精度等级数量检定有效截止期自行购置的仪器、设备1电子分析天平FA1004B0.1mg12021.01.162电热鼓风枯燥箱DHG-9053A± 1 C12021.01.163恒温水浴锅HH-2± 1 C12021.01.164PH计PHS-3C0.01pH12

17、021.01.165阿贝折射仪2WAJ±0.0002nD12021.02.216酒精计10-50 度分度值0.112021.01.167酒精计50-100 度分度值0.112021.01.168酒精蒸馏装置1000ml/1/9分光光度计7210.2NM12021.01.1610火菌锅YXQSG41280A0.25Mpa12021.07.1311单人超净工作台VD650100级1/12:电热恒温培养箱DHP-9082± 0.5 C12021.01.1613生物显微镜XSD-91600 倍1/14电热蒸馏水器YA-ZD/1/以上申请人自行检验时填写以下申请人委托检验时填写委托检验的同时按备注要求提供资料&