山东省实验室、司法鉴定机构资质认定评审人员登记表

1、 山东省实验室、司法鉴定机构资质认定评审人员登记表 备案类别：评审员（组长 组员 ） 技术专家 填表日期：姓 名性别出生年月民族身体状况身份证号工作单位（具体到部、室）技术职务通讯地址邮政编码E-mail移动 :固定 : 工作单位负责人负责人联系方式工作状态 在职 退休 其他（请说明）培训及注册情况资格培训培训时间培训地点主办单位注册情况注册资格/级别注册号注册日期注册认可单位 国家认证认可监督管理委员会 山东省质量技术监督局 其他与 本 人 申 请 专 业 有 关 的 信 息第一职称职称专业授予单位第二职称职称专业授予单位专业技能简述（描述内容应充分证明本人专业能力可承担申请评审的领域）：专

2、业能力确认人签字： 联系方式（ ）：教 育 经 历学习时间院 校所 学 专 业学历/学位培 训 经 历（与评审有关的培训：包括专业/技术/质量管理/质量检验/等培训经历，须提供复印件；可另附页）培训时间培训学时培训内容培训单位承 诺 书 我自愿接受山东质量认证中心的委派，承担许可证实地核查任务，并作出以下承诺：1、 遵守国家法律法规，遵守山东省行政许可核查工作有关规定，服从审查人员管理机构的管理，认真执行核查工作程序，遵守审查人员工作纪律。2、 遵守国家和山东质量认证中心审查人员管理暂行办法等管理规定，严格遵守审查员行为规范。3、 以严肃认真的态度，科学的方法，公正、客观地实施实地核查，确保行

3、政许可核查质量。4、 保证本人提供的实地核查记录客观、真实、正确。5、 未经受审查单位的书面许可，不向第三方透露受审查单位相关技术秘密、商业机密和管理信息。6、 不参加与本人有利益关系的单位的实地核查。7、 保证勤政廉洁，不收受受审查单位的礼品、礼金、有价证券和珠宝首饰等，不在受审查单位报销发票，不参加受审查单位安排的娱乐活动和宴请；8、 若违反上述承诺，本人愿意接受有关部门的处理。申请人签名： 单位盖章： 年 月 日证 明 材 料序号证明材料名称份数备 注1学历/学位证书复印件必须2身份证复印件必须3培训/注册证书（或文件）复印件必须4职称证书复印件必须5所获其他资格证书复印件必须6所获其他

4、专业能力证明复印件必须7所获各领域审查人员证书复印件必须专 业 工 作 经 历（与申请评审的领域有关的专业/技术/质量管理/质量检验/等经历，此页不足时可单独复印）工作单位部门及职务工 作起止年月申请评审的领域（按附件项目分类填写）与申请评审领域有关的技术工作内容申请人单位确认意见 签 字（公章）： 年 月 日说明：1 填写内容必须真实、详细、客观，申请人应对本人的填表内容负责任； 2 “工作单位部门及职务”、“与申请评审的专业有关的技术工作内容”任一项有变动需另起一行，并与“工作起止时间”、相对应； 3 “申请评审的专业”请按照附件中涉及的项目分类填写；4 同一工作时段涉及两种以上专业的技术

5、工作经历时应分开填写。 现场评审工作经历（此页可单独复印，尚未取得注册资格人员可不填此项）被评审单位名称及现场评审时间组内职务涉及项目承担的主要评审任务（按照评审准则条款写）说明：1 “实地评审时间”只需填写到年份；2 “组内职务”分为：组长，组员，技术专家；3 “承担的主要核查任务”按照实施细则考核办法条款写；审查人员工作单位领导：依据山东省质监局关于委托山东质量认证中心为行政许可审查机构的通知的要求，我中心承担山东省质监系统除特种设备以外的行政许可审查人员的日常管理和培训工作，并按照国家和山东质量认证中心审查人员管理暂行办法的规定管理和使用审查人员。根据与审查人员所在单位共同管人和用人的规

6、定，审查人员参加行政许可技术审查任务，须征得审查人员所在单位同意。 根据以上规定，申请我中心备案资格的审查人员需征得单位同意，并提交审查人员工作单位推荐意见（附后）方可参与山东省行政许可审查任务。我中心许可证审查部将在安排审查任务前将以 或短信的方式与审查人员所在单位分管领导联系。感谢对我省行政许可审查工作给予大力配合和支持。 山东质量认证中心二一三年八月二十日审查人员工作单位推荐意见山东质量认证中心： 同志系我单位 正式 聘用职工，该同志从事 申请参与审查的行政许可领域（或产品）相关专业工作 年，具备较强的专业能力和综合素质，同意推荐该同志参加山东省行政许可审查及相关工作。为该同志安排审查任

7、务时，请与我单位分管领导联系：分管领导姓名： 联系 ：座机： （必填） ： （必填）分管领导（签字）： 所在单位（盖章）： 日期：填 写 要 求1、备案人员应认真、详尽填写本表。2、“教育经历”的填写必须真实，并附相应学历/学位证书复印件。3、“培训经历”主要填写评审员培训及相关专业培训经历。4、“证明材料”应按要求提供，提供原件核实后保留复印件备案。5、评审员公正性声明等需本人签名，并加盖单位公章。6、“工作经历”一栏中应详细填写在“××单位”任“××职务期间”，本人在相应专业（具体到专业）方面的技术水平和管理、检验能力。如有相关经历伪造情况，一经查实

8、，将停止其评审活动；其他注意事项参看登记表下面的“说明”。7、实验室资质认定评审员专业能力申请表中的专业申报请参照附件专业目录中涉及的实验室资质认定项目分类表填写。8、申请人必须有正式工作单位，当单位、联系方式及其他方面的信息发生变动时，须及时向中心书面作出说明。9、若因评审人员本人未按填表要求正确填写，不能备案，由本人承担责任。10、申请人须提交纸质和电子表格各一份，其他证明材料（见表格内要求）用以人员资格备案。联 系 人：山东质量认证中心 人力资源部 程琰琦地 址：济南市历山路146-6号 615室联系 传 真 箱：chengya

9、nqi1018163 实验室资质认定评审员专业能力申请表姓名性别评审员证书编号工作单位职称/职务所学专业联系 申请评审专业类别申请人签名： 单位盖章： 年 月 日单位领导签字确认： 填写说明：1、表格请认真填写，可续页；2、对照实验室资质认定项目分类表（见下面登记表附件）根据分类表中专业内容填写申报产品名称；3、请将此表格电子版发送至：chengyanqi1018163 ，联系4、请将专业能力申请表本人签字、单位领导签字盖章后交至人力资源部 程琰琦收。山东省行政许可审查人员行为规范一、忠于职守，坚持原则，不弄虚作假，保证实地核查的客观、科学、公正性。二、严格按照准

10、则规定开展实地核查，核查前，须向被核查单位出示相关证件。三、住宿坚持地点就近、工作方便的原则。四、就餐全部实行工作餐，且不得饮酒。五、不得以个人名义提前进入或再次返回被核查单位。六、一律乘座公共交通工具前往核查地点，不得要求被核查单位派车接送，也不得自行驾车前往。七、不得索取和收受被核查单位财物及其他馈赠，不得要求被核查单位报销额外发票。八、不得借核查机会推销各类设备、仪器、产品及服务。九、不得借核查机会游山玩水和参加被核查单位安排的娱乐活动。十、确保核查的独立性、公正性，不得对被核查单位提供有偿咨询活动或在被核查单位兼职。十一、严格保守被核查单位的技术与商业秘密及核查信息。我自愿接受山东质量

11、认证中心的委派，承担许可证现场核查及其他有关的工作，保证遵守上述行为规范。申请人签名： 实验室资质认定评审专业分类表（截止2014年4月17日）代码专业名称代码专业名称1食品（饮用水、粮食、食用油等）理化检测101医用中心吸引系统检测2食品（饮用水、粮食、食用油等）微生物检测102珠宝及金银饰品检测3食品（饮用水、粮食、食用油等）毒理分析103计算机软件产品检测4食品包装材料检测104计算机网络检测5中药检测105综合布线系统检测6化学药品检测106计算站场地安全检测7生物制品检测107矿用机电设备检测8化妆品检测108矿用提升设备检测9洗涤用品检测109矿用通风设备检测10日用化学品检测11

12、0矿用抽水设备检测11纤维检测111矿用安全报警类设备检测12纺织品及服装检测112其他矿用设备检测13无纺制品检测113机动车排放尾气检测14地毯检测114机动车综合性能检测15劳动防护服检测115机动车安全性能检测16皮革服装及制品检测116法医类鉴定17鞋类检测117物证类鉴定18橡胶轮胎检测118声像资料鉴定19橡胶制品检测119其他项目鉴定20塑料制品检测120企业能源利用检测21大型家电产品检测121煤炭及制品检测22小型家电产品检测122矿产资源产品（煤炭除外）检测23低压电器检测123气象防雷装置检测24电线电缆检测124条码检测25电机检测125门窗检测26蓄电池检测126消

13、防检测27燃料油检测127机械产品检测28润滑剂检测128劳动防护用品29油漆涂料检测129安全工器具30金属材料检测130纸巾纸(含湿巾)31摩擦材料检测131混凝土结构32泵类产品检测132砌体结构33机床检测133建筑水暖管材、管件34罐车检测134农产品检测35电动车检测135条码、印刷品36五金器具检测136饮用水输送、处理设备及接触材料37输电线路铁塔检测137工业甲醛溶液38锅炉、压力容器检测138石灰石39常压容器检测139玻璃纤维增强塑料夹砂管40电梯检测140混凝土防冻剂41游乐设施检测141高性能减水剂42场地机动车检测142普通减水剂43危险化学品检测143基本有机化工

14、产品44危化品用包装材料检测144基本无机化工产品45危化品包装容器检测145户外广告设施46工业用气体检测146铝合金建筑型材47烟花爆竹检测147建筑用砖48涉水产品检测148建筑用砌块49水和废水检测149纸张50公共场所检测150汽车质量及汽车零部件51工作场所检测151国土测绘52洁净室环境检测152木制家具53生物安全柜检测153压缩天然气汽车专用装置检验54空气和废气检测154医学检验55集中空调通风系统检测155一次性医疗卫生用品56辐射防护检测156玻璃钢制品57消毒剂（器材）检测157玻璃钢原材料58病原检测158实验室管理59辐射检测159鱼、虾、贝、蟹等苗、种检测60噪

15、声检测160水产品质量及鱼饲料检测61粗细骨料检测161纸制品62水泥检测162电子信息产品/系统安全检测63外加剂检测163灰铸铁件64混凝土及砂浆164自动喷水灭火系统中的沟槽式管件65钢筋（包括焊接、机械连接件）检测165沟槽式管接件66沥青及沥青混合料检测166灰铸铁件67防水材料检测167耐火材料68建筑保温材料检测168能源监测69装饰材料检测169锅炉介质检测70混凝土预制构件检测170保健食品71墙体材料检测171机动车驾驶员血液检测72建筑用瓦检测172玩具类产品73建筑用沙石检测173内燃机74预应力钢绞线及锚夹具检测174动物排泄物75简易土工检测175兽药76基桩检测176农药残留77地基检测177兽药残留78钢结构检测178起重设备79建筑幕墙检测179工业管道及市政公用管道80太阳能(一体化建筑工程)检测180锅炉81建筑节能检测181压力容器、压力管道82智能建筑工程检测182安全阀83水利工程检测183场内机动车84道路检测184储槽、储罐85桥