医院感染暴发报告制度(3)

1、医院感染暴发报告及处理制度一、医院感染流行、暴发的报告：1、由现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院 感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医 院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理（空间分 布、人间分布、时间分布、暴发因素与分析），采取有效措 施，控制医院感染的暴发。2、发现以下情形时，应当于 12小时内向所在地县级卫 生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告； 县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。1）5例以上疑似医院感染暴发；2）3例以上医院感染暴发。3、省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确 认发生以下情形的，

2、应当于 24小时内上报至卫生部。1）5例以上医院感染暴发；2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；3）由于医院感染暴发导致 3人以上人身损害后果。4、发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件 相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在 2小时内 向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预 防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政 部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在 2小时内上报 至卫生部。1） 10例以上的医院感染暴发；2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。5、发

3、生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华 人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急 预案的规定进行报告和处理。6、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上 述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消 毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后再按照该病 原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的 医院感染。二、发生疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，应采取下列 控制措施：1、临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制 措施。2、医院感染管理科必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：1）证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确

4、诊，计算其罹患率，若罹患率显着高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；2）查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环 境、物品、医务人员及陪护人员进行病原学检查、环境卫生 学监测及有关标本的采集等；3）查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详 细流行病学调查；4）制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人做适当 治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收 新病人；5）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间 分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、 感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取措施的效 果综合作由判断；6）写由调查报告，

5、总结经验，制定防范措施。3、院长或主管院长接到报告后，应及时组织相关部门协 助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、 物力和财力方面给与保证。同时，采取得力措施，积极救治 患者。医院感染暴发事件应急预案一、总则（一）、目的有效预防和及时控制医院感染暴发事件，规范和指导暴 发时间应急处理工作，最大限度地减少暴发事件造成的危 害，保障患者身体健康和生命安全。（二）、适用范围本预案适用于我院医院感染暴发事件的应急处理。（三）、应急组织由院领导、医务科、护理部、医院感染管理科、药械科 以及总务科等有关部门主要负责人组成应急处理领导小 组；医院感染暴发疫情发生后，根据疫情分级响应程序， 应急

6、处理领导小组医院感染暴发疫情应急处理工作的组织 管理、指挥和协调，组织相关人员会诊，提由诊治意见及 整改措施；负责向上级卫生行政部门的报告。领导小组名单：组长：刘青强副组长：高 俊王冰郑旭歌史文献袁丽湘王向阳郭亚伟成员：（排名不分先后）：南院区李晓欢王好杰张利歌赵志红杨红霞岳红军张亚洲赵素省杜旭昶焦玉霞赵武利郭旭升程相震邱红莉杨正伟张盘香魏占勋范建锁庞孝奇宋振华焦贯虹李晓燕郭敏杰邢晓娟 北院区 邵彩霞 刘菊 郭志强 韩浩峰 卢超峰郭赵晓萍 刘兴涛 李建刚 薛娇萍 张利涛鹏赵胜斌李冠博 史诚智 段国强 闫璐璐 衡旭民黄东旭麻娟 郑志彬 张兵杰 刘俊峰 王凤玲李萍 邢志斌 常俊杰 张江敏 韩利杰焦

7、志恒 吕武全 韩殿冰 王辉 陈敏王杰司占立中向阳1、应急办公室设在医院感染管理科，其职责主要是及 时准确地完成医院感染暴发事件的监测及调查工作；及时 准确地传达领导小组的决定和督查；做好有关记录；及时 完成暴发事件的调查报告；负责上下级和院内的联络及协 调工作以及负责提供消毒隔离技术支持和监督落实消毒隔 离措施，做好疫情控制和调查评估等相关工作。医院感染管理科成员：南院区 李晓欢相杰斌北院区邵彩霞赵晓萍 丁 娜 范晨露 朱志航3、医院感染暴发医疗救治小组组长：李冠博王好杰副组长：麻 娟张利歌成员：南院区席孟杰王好杰杜旭昶焦玉霞张盘香范建锁北院区韩殿冰刘兴涛郑志彬邢志斌张兵杰常俊杰刘俊峰张江敏王

8、凤玲姚志营（排名不分先后）：岳红军张亚洲 赵武利郭旭升 宋振华焦贯虹李萍焦志恒 吕武全郭志强 韩利杰韩浩峰 王辉张利涛赵素省郭鹏程相震杨正伟刘菊史诚智李建刚段国强薛娇萍闫璐璐卢超峰衡旭民职 责：负责对疑似病例进行会诊、讨论，明确诊断并 积极进行救治；负责对本预案的启动及终止提由建议。调 度各科卫生技术力量（医务科负责医师调度，护理部负责护 士调度），保障救治感染患者工作的开展。负责病人分流转 运及转运途中的医疗监护。预防医疗纠纷的发生。根据事 态发展及调查结果完善诊疗方案。4、消毒隔离及医疗护理小组组长：麻娟 张利歌成员：（排名不分先后）：南院区王金改时素红陈培培田素侠李延辉董杉杉杨志敏郭彦娜

9、李梅香马会鲜北院区靳彩娜李萍张昊昊张利赵晓芳韩晓培柴果果邓俊芳郭俊红赵艳红张峰利庄亚敏白凤娟 闫可可赵丽君李慧玲杨晓燕段佳佳张晓改靳红珍刘英英丁素军 丁佳佳马欢欢裴建阳王丹丹 张晓丽职 责：根据事件性质，负责消毒、隔离、防护技术指 导和具体消毒隔离措施的落实工作。协助调查医院感染发生原因，做好标本采集。5、流调小组组长：邵彩霞赵晓萍李晓欢成 员：检验科微生物室医师，发生医院感染暴 发或疑似暴发科室监控医师和监控护士。职 责：进行环境卫生学监测以及有关的标本采 集、病原学检查等工作。负责对感染病例发生地点、时 间、涉及人数、主要症状和体征、可能原因等信息进行调 查、收集、整理和报告。6、后勤保障

10、组组长：王向阳郑旭歌成员：（排名不分先后）：南院区赵胜斌宋帅兵张荣强北院区陈敏王杰司占立中向阳职 责：负责消毒、隔离防护、救治药品等物资的 应急供应。在接到医院感染暴发事件通报后，设备科、总 务科、药剂科应在4小时内立即对医疗设备、防护器材、药 品、消毒药械等进行库存检查、质量检修，根据库存状况 领导小组的进一步安排，进行紧急采购。二、医院感染暴发事件的判定标准、终止条件以及分级（一）判定标准在短时间内同一病区连续发生 3例以上疑似医院感染暴 发病例，即启动应急处理工作。（二）终止条件末例医院感染病例发生后经过最长潜伏期无新的病例由 现，即可终止应急处理工作。（三）医院感染暴发事件疫情分级I级

11、1） 10例以上的医院感染暴发事件；2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染；n级1） 5例以上医院感染暴发；2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡;3）由于医院感染暴发导致 3人以上人身损害后果； 田级1） 5例以上疑似医院感染暴发；2） 3例以上医院感染暴发；三、医院感染暴发事件监测报告医护人员发现医院感染暴发事件时，应当及时向病区主任报告，病区主任分析情况后必须及时向医院感染管理科 汇报。四、医院感染暴发事件的紧急报告程序（一）、当疑有或由现医院感染暴发流行趋势时，经治医生应立即向本科室主任报告，并立即填表报告医院感染管 理科。（二）、科室

12、在短时间内（一周）发生5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接 导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；科室应 以最短的时间内向医院感染管理科或者医院总值班报告（上 班时间报医院感染管理科，下班及节假日报医院总值班）。（三）、医院感染管理科接到科室报告后应立即向医院感 染暴发应急领导小组组长报告，并向医务科等相关部门通 报。（四）、医院感染管理科立即组织人员到现场进行感染调 查及检测工作。（五）、经调查及医院感染暴发应急处置专家证实为医院 感染暴发流行时，医院应在 12小时内报告市卫生局及市疾 控中心。（六）、

13、确诊为传染病的医院感染，按中华人民共和国 传染病防治法的有关规定报告。五、应急响应医院感染暴发事件疫情分级响应程序I级：接到病区负责任人报告后，医院感染管理科立即 到现场应急处理，同时向应急处理领导小组汇报，应急处 理领导小组到现场调查，各相关部门落实各项应急措施； 由应急处理领导小组组长负责宣布启动I级应急响应，通过 书面通知向有关部门发布信息；经调查核实后，于 2小时内 向市卫生局和市疾控中心报告。n级：接到病区负责任报告后，医院感染管理科尽快到 现场应急处理，同时向应急处理领导小组汇报，应急处理 领导小组到现场调查，各相关部门落实各项应急措施；由 应急处理领导小组副组长负责宣布启动n级应

14、急响应，通过 书面通知向有关部门发布信息；经调查核实后，于 12小时 内向市卫生局和市疾控中心报告。田级：接到病区负责人报告后，医院感染管理科到现场调查，提由具体的消毒隔离措施和组织实施，同时向应急 处理领导小组汇报，由应急处理领导小组副组长负责宣布 启动田级应急响应，通过书面通知向有关部门发布信息；经 调查核实后，于12小时内向市卫生局和市疾控中心报告。 六、应急处理程序对医院感染暴发疫情坚持“边抢救、边调查、边处理、 边核实”的原则，以最有效的措施控制事态的发展。具体做 好以下工作：（一）、积极开展对医院感染病人和疑似病人的诊治工 作，及时排除或确诊疑似病人，对危重病例积极救治或根 据病情

15、及时转诊；（二）、对医院感染病例实行分类隔离管理，隔离病房 标示清楚；（三）、根据感染病例的传播途径加强消毒工作；（四）、及时开展流行病学调查工作；（五）、根据初步掌握的资料，排查潜在的传染源；（六）、病区暂停收治新病人，暂停病区外康复训练活 动；（七）、必要时对易感病人和工作人员实施预防性用 药；（八）、做好医疗废物处理工作，防止交叉感染和污染扩大;（九）、加强工作人员个人防护，配备必要的防护用 品，指导工作人员采取正确的防护措施；（十）、及时向职工通报医院感染事件的防控情况，做 到公开、透明、及时；（十一）、对未发生医院感染暴发的病区采取预防措 施，防止疫情蔓延。七、医院感染暴发应急处理措

16、施（一）、医院感染专职人员积极开展调查，根据有关数 据，分析可能的感染源和感染途径。（二）、科室应根据确定或初步确定的感染源和感染途 径，及时采取有效的处理和控制措施，并对处理措施进行 持续监测。当感染源和感染途径不明确时可以针对可能的 感染源和感染措施，在不停止调查的同时，采取比较广泛 的控制措施，并根据调查结果不断修正评价。（三）、积极救治患者，实行感染病人和普通病人分开 管理，对疑似病人及时排除或确诊。同时保护易感人群， 防止感染进一步扩散。（四）、协助疾控人员开展标本的采集、流行病学调查 工作。（五）、落实医院感染控制措施，做好医院内医院感染 病原体污染场所消毒隔离、个人防护、医疗废物

17、和污水处 理工作，防止进一步交叉感染和污染。（六）、及时向当地卫生行政部门和疾控中心报告事件进展情况。（七）、做好病例分析与总结，积累诊断治疗的经验。 八、善后评估暴发事件结束后，医院感染管理科组织有关人员对暴发 事件的处理情况进行评估。评估内容主要包括事件概况、 现场调查处理概况、病人救治情况、所采取的措施的效果 评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建 议。评估报告根据时间分级报告医院领导和（或）上级部 门。根据国家的相关法律法规、暴发事件的形势变化和实施 中发现的问题及时进行更新、修订和补充。本预案自发布 之日起执行。医院感染暴发处置标准操作规程医院感染管理科接到发生医院感染聚

18、集性事件的报告时，应积 极进行流行病学调查，分析可能的传播环节，并采取预防控制措 施。基本步骤如下。一、初步定义和确定病例：确切定义感染病例，便于后期行流行 病学调查。首先应明确感染部门、人群和病原体，所有的病例均要 确诊，与最初制定的感染病例相核对。二、制定控制措施：在流行病学调查的同期制定和组织落实有效 的控制措施，并通知相关部门予以落实。包括为患者做适当治疗， 进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者或关闭 手术室；并随时调查监测新发病例。三、标本收集：对感染患者、接触者、可疑感染源、环境、物品、 医务人员及陪护人员等行病原学检查，如环境中检测到病原体，必 要时行脉冲场凝胶电

19、泳以检测其同源性。四、流行病学调查：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查，包括患者的基础情况、症状、体征、医院感染相关危险因素。五、绘制流行曲线：分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布 和时间分布进行描述；绘制出以时间为横坐标 (时间界限视疾病潜伏 期而定)、发病人数为纵坐标的流程图；绘出医院感染暴发病例在病 区内的分布图。六、完成初步的调查：找到合适的流行病学方法，常规以病例对照 研究为宜。分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径 或感染因素，选择合适的对照组并同样调查其相关因素，进行统计 分析，查找可能的危险因素。七、控制措施的执行和效果评估：采取措施后，应监测感染发生情 况

20、，观察有无新发病例出现。如果还有新发病例出现，应该检查所 采取的措施是否得到及时严格执行，或者重新评估调查结果是否正 确。八、书写调查报告，总结经验，制定防范措施，报告内容如下。(1)流行或暴发感染病例的概括及现场工作情况描述；(2)主要假设；(3)临床、流行病学及实验室资料分析的结论；(4)流行或暴发的起源与范围；(5)感染控制和预防措施及其效果；(6)经验教训。医院感染暴发报告处理流程图短时间内发生3例以上同种同源感染病例及时报告医院感染管理科组织院感管理小组流行病学调查确认医在感染爆发隔离病人加强消毒并查点"原因艮分管院长制定控制措4并实施按医院感染暴发报告£处置管理

21、规范|要求进行上报写出调查报告、制定防范措施一次性使用无菌医疗用品管理制度一、各科所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室 不得自行购入或试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。二、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购 管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。三、医院购入的一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督部门颁发的医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证和生产企业或取得医疗器械经营许可证的经营企业购进 合格的产品。四、各科使用的一次性使用（进口）无菌医疗用品，应具有国家 药监局颁发的医疗器械产品注册证。五、医院在采购一次性使用无菌医疗用品时，采购

22、部门必须对以 下四个环节的质量进行验收：订货合同、发货地点及货款汇寄账 号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证；产品的内外包装应完好无损；包装标识应符合国家标准（GB） 15979-1995、GB 15980-1995、GB8939-1999、YY/T 0313-1998 ;进口产品应有中文标识。六、设备科要建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度，记 录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日 期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时间、 供需双方经办人签名等。七、供应室除上述第6条要求外，应设置一次性使用无菌医疗用 品库房，负责向全院发放

23、。建立一次性使用无菌医疗用品库房管理 制度和出入库登记制度，有利于跟踪追查。八、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物 架上，距地面n 20 25cm;距天花板n50cm ;距墙壁A5cm;按失效 期的先后顺序码放，禁止与其他物品混放，不得将标识不清、包装 破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。九、临床使用一次性使用无菌医疗用品前，应认真检查包装标识是否符合标准。十、配合上级管理部门和有关职能部门对消毒药械（一次性使用 无菌医疗用品的管理）检查和督导。十一、使用后的一次性医疗用品必须按照国务院、卫生部医疗废 物管理规定收集、暂存、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放避 免回流市场。

24、（详见医疗废物管理应急预案）消毒药械的管理制度一、医院感染管理委员会负责消毒、灭菌药械的购进、使用、监 督管理。二、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌 药械的资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、 存储和使用进行监督、检查和指导。三、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果和有效期进 行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进 措施。四、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进 行采购，按国家规定查验（保管）所需证件，监督进货质量。五、设备科必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并 由专人负责。六、科室建立使用消毒器械的登记册

25、，登记消毒对象、消毒时 间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。七、使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注 意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、 更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理办公室报 告。人、应急预案：1 .医院发现不合格产品或质量可疑产品时（小包装有无破损、 失效、产品有内外包装不相符合）等产品质量和安全性方面的问题， 应立即停止使用。发现问题应及时向医院感染管理科和采购部门报 告，不得自行做退换货处理。2 .临床使用中如发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立 即停止使用，并按规定详细记录现场情况，并报告医院感染管理办 公室、药剂

26、科和采购部门。3 .药剂科按照发放时登记批号，追踪至科室。护理部通过 网络（电话）在线向临床科室发出紧急收回通知。医院感染病例报告制度一、发现医院感染病例时，主管医师应及时向本科室医 院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。二、医院感染管理科发现医院感染暴发或流行时，应 及时报告主管院长和医院感染管理委员会，并通报相关部 门。三、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的 有关规定进行上报，并做好预预防与控制制工作四、临床科室医院感染管理小组负责人应配合医院感 染管理科工作，发现潜在感染因素时，应及时采取有效措 施。五、医院感染管理科接到报告后及时与检

27、验科联系， 了解临床标本细菌培养结果，掌握细菌耐药情况，指导临 床及时采取措施。附件：医院感染病例报告流程医院感染病例报告流程发现医院感染病例主管医师报告科室医院感染管理小组组长填写医院感染病例上报卡医院感染管理科指导查找原因采取有效控制措施多重耐药菌管理制度一、制定多重、泛耐药细菌医院感染管理控制制度 和针对常见多重耐药菌感染患者的隔离措施。定期对上述 控制措施的执行进行督导、检查、反馈、分析和改进。二、对多重耐药菌感染患者或定植高危患者进行监测，检验科微生物室将细菌耐药性结果及时反馈到医务人 员，并每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其 药敏情况。三、制定多重耐药菌管理的多部门协作机

28、制，由医教 科牵头，定期召开有医院感染管理科、检验科、药械科、 临床科室参与的多重耐药菌管理联席会，对管理方面存在 的问题定期分析、反馈、持续改进。四、对医务人员进行多重耐药菌感染危险因素、流行 病学以及预防与控制措施等知识培训。多重耐药菌医院感染预防与控制措施一、多重耐药菌感染的预防控制措施医院感染管理科制定感染或定植多重耐药菌病人的消毒隔离措施，并督促落实，预防和控制多重耐药菌传播的具体措施如下：（一）加强医务人员的手卫生医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循 医务 人员手卫生规范（WS/T313-2009。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使

29、用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒（二）严格实施隔离措施临床科室根据检验报告单结果，发现感染或定植患者，在隔离房间门上或MDR速者的病床栏粘贴接触隔离标识，由科室负责人负 责病区内的MDR宏者的接触隔离措施的落实情况，感控医师（质控 医师）和护士（质控护士）应积极配合。1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单 间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。 隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置 导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。2、设置隔离病房时，应

30、在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人 员进入。3、进行床边隔离时，在床栏上粘贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。4、应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好 限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完 成，包括标本的采集。5、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、 黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预 计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开 病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手6、对于一般医疗器械（如血压计、听诊器

31、、体温表、输液架） 等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用 后必须消毒。7、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后 用消毒剂进行擦拭。8、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关 科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其 他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应 使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后 同样应该依据以上方法进行清洁消毒。9、凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手 术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终未处理。10、如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该

32、病区应暂停 止收治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估。（三）遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入 性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污 染，有效预防多重耐药菌感染。（四）加强清洁和消毒工作。加强对多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神 经科病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等 物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听 诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、

33、门把 手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血 液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似 暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植 患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行 处置和管理。（五）注意抗生素的合理使用，认真落实抗菌药物临床应用指 导原则，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药 物，减少和延缓耐药菌的产生。（六）感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔24小时） 培养均阴性，方可解除隔离。二、监督、处罚医院感染管理科每天按照检验科填报的 汝州市第二人民医院多 重耐药菌监测报告、处置表到科室监督MD

34、RO空制措施的落实情况，根据科室的实际情况填写该表上相应的栏目，对发现的问题进 行反馈、指导，并请科室负责人签名。对 MDRO勺患者进行追踪，每 周应到相应的科室不少于 2次监督MDR妮制措施的落实情况，直至 解除隔离。科室不执行MDR航制措施的，由医院感染管理科按照医院感 染管理办法的细则进行处罚，没有认真落实 MDR展制措施造成医 院感染暴发的，由科室承担相应的责任。导管相关血流感染预防与控制措施留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗 操作技术。置管后的患者存在发生感染的危险。导管相关血流感染 是指带有血管内导管或者拨除血管内导管 48小时内的患者出现菌血 症或真菌血症，并

35、伴有发热、寒战、低血压等感染表现，除血管导 管外没有其他明确的感染源。为有效预防导管相关血流感染的发 生，特制定以下预防控制措施：一、置管时的预防控制措施1、置管时应该遵守最大无限度的无菌屏障要求，置管部位应当铺大 无菌单。2、置管操作人应当戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣。3、严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后， 尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更 换。4、置管过程中严格执行无菌技术操作规程。5、直接使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平6、选择合适的静脉导管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁 骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股

36、静脉。7、采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂，消毒穿刺部位皮肤，自穿 刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合直观要求。消 毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后再进行置管操 作。8、患将肿、湿疹等皮肤病或感冒、流感等呼吸道疾病以及携带或感 染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。二、置管后的预防控制措施1、使用无菌透明，透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、 穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。2、定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为12次/周，但纱布或敷料出现潮湿、松 动、可见污染时应当立即更换。3、接触置

37、管穿刺点或更换敷料时，医务人员应当严格执行手卫生规 范。4、保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用 75%酒精或含碘 消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当 立即更换。5、告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管 淋湿或浸入水中。6、在输血、输入血液制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。7、严格保证输注液体的无菌。8、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在 48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。9、怀疑患者发

38、生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时进行导管尖端的微生物培养。10、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。11、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。环境卫生学监测制度一、每季度进行重点部门空气消毒效果的监测。(1)洁净手术部及其他洁净场所的空气中的细菌菌落总数要求应遵循GB50333医院洁净手术部建筑技术规范。(2)产房、介入手术室、烧伤病房等空气中的细菌菌落总数W4cfu/(15min -直彳：i9cm 平皿)。(3)儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、

39、血液净化中心、急诊科、检验科、各类普通病室、感染性疾病科门诊及其病房等空气中的细菌菌落总数w 4cfu/(5min 直径9cm平皿）。洁净手术部及其他洁净场所应保证每个洁净房间能每年至少监测1次。二、每季度进行重点部门物体表面消毒效果监测。（1）洁净手术部、其他洁净场所，产房、介入手术室、烧伤病房等物 体表面细菌菌落总数w 5cfu/cm2。（2）儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、输血科、 消毒供应中心、血液净化中心、急诊科、检验科、各类普通病室、感染性 疾病科门诊及其病房等物体表面细菌菌落总数w 10cfu/cm 2。三、每季度进行重点部门医务人员手的消毒效果进行监测，卫生手消

40、 毒应10 cfu/cm 2,外科手消毒应 5 cfu/cm 2。四、每次使用前应进行使用中的消毒液有效成分含量的监测，每季度 应进行使用中的消毒液染菌量的监测。使用中灭菌用消毒液应不得检出任 何微生物；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量w 10 cfu/ml,其他使用中消毒液 染菌量 W100 cfu/ml。五、使用中紫外线灯管，应进行日常监测（紫外线照射强度监测应每 半年进行1次），使用中紫外线灯照射强度n 70W/cm2为合格。六、消毒后的内镜应每季度进行监测，细菌菌落总数应20 cfu/件，不能检出致病菌。灭菌后的内镜应每月进行监测，合格标准为：无菌监测 合格。七、各种医疗器械应根据不同的消毒

41、灭菌方法进行监测。（1）高度危险性医疗器材（进入正常无菌组织、脉管系统或有无菌 体液（如血液）流过，一旦被微生物污染将导致极高感染危险的器材）应无菌。(2)中度危险性医疗器材(直接或间接接触黏膜的器材)的菌落总数应W20cfu/件，不得检出致病性微生物。(3)低度危险性医疗器材(仅与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材)的菌落总数应w 200cfu/件，不得检出致病性微生物。八、定期对血液净化系统透析液、透析用水进行监测。(1)每月监测透析用水、透析液，细菌菌落总数必须<100cfu/ml ,不得检出致病微生物；(2)每季度进行内毒素监测。在水处理装置的输出端的内毒素应不 得超过 0.25EU/ml。(3)每半年进行1次透析用水化学污染物监测，结果必须符合国家 医药业标准血液透析和相关治疗用水的要求。九、有压力蒸汽灭菌器的科室都必须进行物理监测、化学监测和生物 监