山西省家庭医生签约服务协议书修改后

1、山西省家庭医生签约服务协议书（参照格式文本）甲方姓名：家庭住址： 区 街道 居委会 楼 号联系电话：乙方代表：家庭医生姓名：联系电话：管理指导单位：?社区卫生服务中心家庭医生团队负责人姓名： 联系电话： 为了更好地满足城乡居民就近就医及多样化健康服务需要，充分 发挥家庭医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲 方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务家庭医生，成为乙方的服务 对象。经甲乙和管理指导单位协商，签订本协议。一、协议服务内容协议期内，乙方为甲方提供以下服务：（一）基础性签约服务包1 .按照指导单位统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公 共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家

2、庭健康状况评估，弁根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。2 .免费发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料及时发放 到签约居民，每年不少于 1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等 健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室事件信息告知签约居民，每年不少于1次。3 .免费为签约家庭成员建立健康档案，弁实施全程跟踪管理。根据家庭成员健康状况和需求， 每年免费为家庭中65岁以上成员体检1 次；对0-6岁儿童进行预防接种管理， 对孕产妇、0-6岁儿童提供健康 管理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每 季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务，为肺结核患者提供健康 管理服务。各类人员的

3、具体健康管理按 国家基本公共卫生服务规范 执行。4 .提供健康、预防、保健、合理用药等电话咨询和指导。5 .定期通过门诊、入户或电话等方式对甲方及其成员的健康状况 进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。6 .提供就医路径咨询指导，为需要上转的患者提供转诊预约等服 务。以上服务由政府购买，签约居民个人不交费。（二）个性化签约服务包乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定不同类型 的个性化签约服务包（服务包内容、收费标准另附），供甲方自主选择。二、接受签约服务的家庭成员序号与签约人关系姓 名性别出生年月选择的服务包或项目名称本人三、权利与义务（一）甲方1 .主要权利：自愿选择

4、服务提供方和服务项目；享有与乙方约定 好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施。2 .主要义务：接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况和变 化情况以及与健康相关的信息及资料及时、准确告知乙方；主动配合 并执行好乙方制定的防病治病相关措施；首诊选择在签约的基层医疗 卫生服务机构，接受转诊建议，按病情需要逐级转诊；遵守相关国家 法律法规，配合支持家庭医生工作；主动参与基层医疗卫生服务机构 满意度测评，对家庭医生服务进行客观评价。（二）乙方1 .主要权利：得到甲方的尊重和客观评价；在政策范围内，得到 合理劳务报酬。2 .主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安 排服务时间，及时应诊；

5、严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保 守患者个人隐私；配足基本药物，方便群众；严格执行医保补偿政策, 不得乱收费、多收费。四、其他约定1 .甲方如对乙方服务不满意，可以向其管理指导单位投诉，也可 申请管理指导单位协调解决。2 .甲方隐瞒病史信息，不执行乙方制定的防治方案或不听从指导 意见，影响服务质量的后果由甲方承担。3 .本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。本协议 未尽事宜，由双方协商解决。4 .本协议一式三份，甲乙方和管理指导单位各执一份。本协议从年 月 日起生效。甲方（签字）:年 月日管理指导单位（盖章）：家庭医生团队负责人（签字）乙方（盖章）: 家庭医生（签字） 年 月日

6、年 月 日山西省家庭医生签约服务包内容及收费标准基础性签约服务包：1 .按照指导单位统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公 共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。2 .免费发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料及时发放 到签约居民，每年不少于 1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等 健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室事件信息告知签约居民， 每年不少于1次。3 .免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪管理。根 据家庭成员健康状况和需求， 每年免费为家庭中65岁以上成员体检1 次；对0-6岁儿童进行预防接种管理， 对孕产妇

7、、0-6岁儿童提供健康 管理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每 季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务，为肺结核患者提供健康管理服务。各类人员的具体健康管理按 国家基本公共卫生服务规范 执行。4 .提供健康、预防、保健、合理用药等电话咨询和指导。5 .定期通过门诊、入户或电话等方式对甲方及其成员的健康状况 进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。6 .提供就医路径咨询指导，为需要上转的患者提供转诊预约等服 务。以上服务由政府购买，签约居民个人不交费。个性化签约服务包服务项目名称收费文件依据收费标准 （元/次）年服 务次 数计应费额元 合年收总1 医保（新 农合） 应予 补偿 金额 （元）行包务一减优金1元 实打服进步免惠答O服务包年实际自付标准JX)备 注1.2.3.4.山西省家庭医生签约服务宣传口号1 .家庭医生-城乡居民的健康顾问。2 .家庭医生-居民健康大管家，真诚服务为大家。3 .保健康、享优惠，家庭医生签约服务进万家。4 .开展家庭医生签约服务-让户户拥有家庭医生，人人享有卫生保健。5 .家庭医生进万家，健康服务你我他。6 .居民健康大管家，真诚服务为大家