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1、【病例讨论】男,55岁,发热、胸痛、气短1个月?患者男,55 岁。因发热伴胸痛气短 1 个月”入院。患者 1 个月前无明显诱因发热,最高体温 39C,盗汗,无畏寒、寒战,伴剑突附近针刺样疼痛,疼痛缓解后气短渐加重。既往高血压病史 12 年,控制不理想。冠心病病史 8 年。我院门诊查血 WBC6.85X10/L,中性 0.70,Hb110g/L,PLT269X10A9/L,血沉 95mm/1h,PPD(+),肝肾功正常,甲状腺功能正常。X 线胸片如图 1。心脏彩超升主动脉增宽,轻度主动脉瓣关闭不全,大量心包积液入院体检:体温 39,脉搏 115 次/min,呼吸 28 次/min,血压右上肢 1
2、25/75mmHg,左上肢 105/65mmHg。无颈静脉怒张,心界向双侧扩大,心音遥远,双肺呼吸音清,奇脉(+),肝脾肋下未及,双下肢无水肿。肘静脉压 20cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。入院诊断:发热,心包积液待查;高血压病;冠心病入院后第 3 天行心包穿刺,共引流血性心包积液约 450ml。心包积液细胞总数 4.93X10A11/L,WBC3.8M0A8/L,单核 0.76,腺昔脱氨酶(ADA)27.9u/L;抗酸染色(-),结核杆菌快速培养(-)。病理:可见淋巴细胞、中性粒细胞及大量红细胞,未见瘤细胞入院后第 8 天增强 CT 如图 2-4问题:1.本例诊断为?2.患者发
3、热原因是什么?答案公布:影像学结果图 1 患者胸片可见纵隔增宽、心影增大图 2 患者胸部增强 CT 可见降主动脉夹层形成、心包积液图 3 患者增强 CT 矢状面可见升主动脉严重迂曲,夹层形成图 4CT 重建后可见升主动脉至肾动脉水平广泛夹层形成入院后第 8 天增强 CT 发现主动脉夹层,自升主动脉至肾动脉水平广泛撕裂(DebakeyI 型),见图 2-4。立即转入心外科病房。于入院后第 8 天行升主动脉和部分主动脉弓置换术,术中见心包内大量陈旧性血块,主动脉假腔内大量机化血栓,假腔破口在右无名动脉和左颈总动脉开口之间。手术顺利,患者恢复良好,术后体温降至正常。心包病理未见干酪样坏死或肿瘤组织。
4、讨论这是一例罕见的以发热、心包积液为主要表现的主动脉夹层病例。该患者有发热、盗汗,血沉快,PPD(+),血性心包积液,其白细胞升高,单核为主,容易误诊为结核性心包炎;但是心包积液 ADA 无明显升高,多次查结核杆菌阴性,病理未发现干酪样坏死,手术后体温自行降至正常,从而最终否定了结核的诊断。主动脉夹层急性期预后很差,起病后 24h 内病死率约 20%,2 周内病死率高达 60%,心包填塞是死亡的重要原因之一。主动脉夹层病因包括高血压、遗传疾病、创伤、妊娠、梅毒、血管炎和系统性红斑狼疮等,发病高峰在 50-60 岁,男女比例为 23:1。本例患者表现为发热和心包积血,病程较长,夹层破口位于右侧无名动脉和左侧颈总动脉之间,心包积血是主动脉夹层所致。少数主动脉夹层患者可有发热,推测原因可能与血管内膜撕裂,内生性致热原暴露以及血块吸收热等因素有关。病程在 2 周以上的主动脉夹层预后相对较好,但表现为慢性心包积血则较为罕见。过去 10 年里类似的病例只有零星的报道。这类患者可以长期无明显症状,心包积血逐渐机化,最终发展为缩窄性心包炎。由于经胸心脏彩超对升主动脉远端主动脉夹层的诊断敏
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