医学专题—ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r课件

1、医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r胡必杰胡必杰复旦大学附属复旦大学附属(fsh)中山医院中山医院第一页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r为什么为什么ICU医生医生(yshng)越来越关心感染问题？越来越关心感染问题？ 感染的多发地，经常出现暴发感染的多发地，经常出现暴发 感染变得难治，耐药菌泛滥感染变得难治，耐药菌泛滥 感染影响抢救成功率和部门感染影响抢救成功率和部门(bmn)的声誉的声誉第二页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r让我们让我们(w men)头痛头痛ICU耐药菌耐药菌有哪些？有哪些？ 耐甲

2、氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE) 非发酵菌：非发酵菌：铜绿铜绿、鲍曼鲍曼、嗜麦芽、嗜麦芽 产超广谱产超广谱B内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大肠菌：肺克、大肠艰难艰难(jinnn)梭菌梭菌(CD) 真菌：念珠菌、曲霉真菌：念珠菌、曲霉第三页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r医院医院(yyun)感染中感染中MRSA的检出率的检出率: 1975 - 1997YearMRSA % 第四页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611rMRSA在全球在全球(qunqi)日益播散日益播散第

3、五页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r第六页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611rMRSAMRSA和和MRCoNSMRCoNS在在上海地区上海地区(dq)地区地区(dq)的检出率的检出率19771979年年 MRSA5 （200株）株）19851986年年MRSA24 （125株）株）19951996年年MRSA71 （产酶产酶97）MRSN68.3%（产酶（产酶95）20002001年年MRSA62.7MRCoNS76.9第七页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r近年来我国近年来我国MRSA

4、临床临床(ln chun)分离率呈显著增高趋分离率呈显著增高趋势势全国全国MRSA/MRCNS监测监测(jin c)结果结果1-3上海地区上海地区MRSA/MRCNS监测监测(jin c)结果结果41.李家泰等。中华医学杂志，2001;81(1):8-16。2.李家泰等。中华医学杂志，2003;83(5):365-374。3.李家泰等。中华检验医学杂志，2005;28(3):254-265。4.朱德妹等。中华传染病杂志，2004;22(3):154-159。5.朱德妹等。中国感染与化疗杂志杂志，2006;6(6):371-376MRSE,methicillin-resistant staphy

5、lococcus epidermidisMRCNS, methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci第八页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611rTrend in Rate of Methicillin-Resistant S. aureusMRSA in Zhongshan Hospital of Fudan University in Shanghai第九页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis.

6、 1999;5:9-17.2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36.3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108.4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411.5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.第十页，共八十四

7、页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611rMRSA在在ICU中，高达中，高达(o d)90以上！以上！第十一页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r葡萄球菌葡萄球菌(p to qi jn)耐药率变迁耐药率变迁1Smith TL et al. N Engl J Med. 1999;340:493-501. 2Martone WJ. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:539-545. 3Hiramatsu K et al. J Antimicrob Chemother. 1997;40:135-136.

8、4CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:565-567.1975199519901985198010090807060504030201019962000MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureusVRE = vancomycin-resistant enterococciGISA = glycopeptide-intermediate S aureusVRSA = vancomycin-resistant S aureusMRSA1VRE2GISA3Year2002VRSA4耐药率耐药率 (%)

9、第十二页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r医院医院(yyun)内对万古霉素耐药的肠球菌检出率内对万古霉素耐药的肠球菌检出率*National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Data, 1989-1999.第十三页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611rTrend in Rate of VREVRE in Zhongshan Hospital of Fudan University in Shanghai第十四页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制

10、方法070611r2005年中国年中国(zhn u)226株肠球菌药敏结果株肠球菌药敏结果第十五页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611rESBLs占占59% ESBLs占占43% 倪语星.中国抗感染化疗(hu lio)杂志2004第十六页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r绿脓杆菌(l nn n jn)的耐药变迁敏感(mngn)率%王辉，陈民钧等， 中华(Zhnghu)医学杂志， 2003年3月；NPRS-2004第十七页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌(gnjn)院

11、内分布院内分布工作人员的手工作人员的手垃圾桶垃圾桶鼠标鼠标患者患者盆子盆子键盘键盘氧饱和度分析仪氧饱和度分析仪水壶水壶显示器显示器呼吸测定计呼吸测定计碗碗床架床架气管镜气管镜通风扇通风扇椅子椅子液体容器液体容器加湿器加湿器拖把拖把导管导管塑料百叶塑料百叶被套被套护手液护手液灰尘灰尘床单床单肥皂肥皂第十八页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r阿米卡星阿米卡星R庆大霉素庆大霉素R氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦R哌拉西林哌拉西林(x ln)+他唑巴坦他唑巴坦 R头孢吡肟头孢吡肟R头孢他啶头孢他啶R亚胺培南亚胺培南R环丙沙星环丙沙星RTMPco R第十九页，共八十四页

12、。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r泛耐药的铜绿泛耐药的铜绿(tngl)和鲍曼和鲍曼在部分在部分ICU中检出率达中检出率达10！第二十页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r 对于对于ICU不断变化不断变化(binhu)的微生物种的微生物种类和多重耐药问题，我们正在丧失武类和多重耐药问题，我们正在丧失武器和能力，今后该怎么办？器和能力，今后该怎么办？第二十一页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611rICU耐药菌高发耐药菌高发(o f)的主要原因的主要原因是是抗生素滥用抗生素滥用耐药菌交叉传播增加耐药菌交叉传播增

13、加以上以上(yshng)都是都是以上都不是以上都不是第二十二页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r耐药菌增加耐药菌增加(zngji)的原因的原因 耐药菌产生增加耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：（抗生素选择性压力）：由于医生由于医生(yshng)过多地使用抗生素，造成对过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选筛选 耐药菌传播增加耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病株在医院

14、内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播传播第二十三页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r MRSA70年代产生，年代产生，8090年代发生增加，年代发生增加，最初在大的教学医院中出现，以后播散至综最初在大的教学医院中出现，以后播散至综合医院和养老院合医院和养老院 北欧和荷兰北欧和荷兰MRSA少见，原因：对抗生素使少见，原因：对抗生素使用限制较严格；采用严格的感染控制方案；用限制较严格；采用严格的感染控制方案；医疗机构中护士与病人的比例更合理医疗机构中护士与病人的比例更合理 接触接触(jich)隔

15、离预防措施（手套、口罩和洗手隔离预防措施（手套、口罩和洗手用消毒剂）以及对带菌者应用有效抗生素消用消毒剂）以及对带菌者应用有效抗生素消除病菌，取得了不同程度的成功除病菌，取得了不同程度的成功第二十四页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r 预防抗菌药物预防抗菌药物(yow)耐药的耐药的12项措施项措施预防传播预防传播合理合理(hl)应用抗菌药物应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制遏制( zh

16、)( zh)医务工作者传播医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物第二十五页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r预防细菌耐药性的关键预防细菌耐药性的关键(gunjin)策略策略 预防感染预防感染

17、Prevent infection 有效有效(yuxio)地诊断和治疗感染地诊断和治疗感染 Diagnose and treat infection effectively 合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物 Use antimicrobials wisely 阻断传播阻断传播 Prevent transmissionCampaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings临床工作者掌握解决临床工作者掌握解决(jiju)方法方法!第二十六页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r事实：事实

18、：具危险因素具危险因素(yn s)住院患者住院患者出院前接种流感出院前接种流感疫苗及肺炎链球菌疫苗以及疫苗及肺炎链球菌疫苗以及医护人员医护人员接种接种流感疫苗可预防感染流感疫苗可预防感染预防感染预防感染第第1 1项措施项措施(cush)(cush): : 接种疫苗接种疫苗(Vaccinate)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults第二十七页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r行动行动(xngdng)(xngdng) 易感住院易感住院(zh yun)(zh yun)患者出

19、院前接种流感及肺炎链球菌疫患者出院前接种流感及肺炎链球菌疫苗苗 医护人员每年接种流感疫苗医护人员每年接种流感疫苗在美国因流感住院人数每年在美国因流感住院人数每年11.4万例，约万例，约2万例死亡。肺炎链球菌万例死亡。肺炎链球菌相关的死亡约相关的死亡约1.25万例，接种疫苗后可预防至少万例，接种疫苗后可预防至少50%的感染。上述的感染。上述感染及其合并症为住院与应用抗菌药物的主要的原因。感染及其合并症为住院与应用抗菌药物的主要的原因。第二十八页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r事实事实: 导管及其他侵袭导管及其他侵袭(qnx)性装置为医院外源性感性装置为医院外

20、源性感染的首位原因染的首位原因预防感染预防感染第第2 2项措施：拔除项措施：拔除(bch)(bch)导管导管 (Get the catheters out)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults第二十九页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r静脉导管(dogun)插入24h后连接处的生物膜(Biofilm)电镜扫描(somio)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 2:

21、Get the catheters out第三十页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r细菌细菌(xjn)生物膜容易使细菌生物膜容易使细菌(xjn)高高耐药耐药抗菌药渗透障碍，生物膜内细菌暴露于亚抑菌浓抗菌药渗透障碍，生物膜内细菌暴露于亚抑菌浓度度提供细菌耐药因子交换的场所提供细菌耐药因子交换的场所(chn su)；耐药菌株沉积耐药菌株沉积 ，随后释放细菌引起感染，随后释放细菌引起感染第三十一页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r行动行动(xngdng)(xngdng) 严格掌握导管应用指证：严格掌握导管应用指证：导管仅限于必须

22、用时应用，而不是导管仅限于必须用时应用，而不是为了方便，更不能作为常规；为了方便，更不能作为常规； 正确选择正确选择(xunz)(xunz)导管导管 熟练的插管技术及有效护理熟练的插管技术及有效护理 及时拔除导管：及时拔除导管：每天均需评估是否可以拔除每天均需评估是否可以拔除第三十二页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r事实事实:恰当的抗菌药物治疗恰当的抗菌药物治疗(正确选药、时机、正确选药、时机、剂量、途径剂量、途径(tjng)及疗程及疗程)可挽救生命可挽救生命有效有效(yuxio)的诊断和治疗的诊断和治疗第第3 3项措施项措施: :针对性病原治疗针对性病原

23、治疗 (Target the pathogen)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults第三十三页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611rICU不恰当抗菌药物不恰当抗菌药物(yow)治疗治疗Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74 社区感染(gnrn)医院感染社区感染并发医院感染不恰当抗菌药物治疗不恰当抗菌药物治疗 (n = 655 ICU 感染感染(gnrn)患者患者)患者分组% 不恰当治疗17.1%34.3%45.2%1

24、2 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 3: Target the pathogen第三十四页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r不恰当不恰当(qidng)抗菌药物治疗对病死率的影抗菌药物治疗对病死率的影响响Source: Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-7412 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 3: Target the p

25、athogen感染患者例数 不恰当治疗 恰当治疗42.0% 病死率17.7% 病死率相对危险度相对危险度 = 2.37 (95% C.I. 1.83-3.08; p 6h6h，需追加，需追加(zhuji)(zhuji)1 1剂，剂，最多最多2 2剂，停止预防用药。剂，停止预防用药。第六十二页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r使用使用(shyng)万古霉素的反指征万古霉素的反指征1.1.非非内酰胺类严重过敏患者内酰胺类严重过敏患者2.2.粒细胞缺乏患者发热经验治疗，除非初始证据提示革兰阳性菌感粒细胞缺乏患者发热经验治疗，除非初始证据提示革兰阳性菌感染及有染及有

26、MRSAMRSA医院内流行医院内流行(lixng)(lixng)；3.3.治疗单次血培养治疗单次血培养CoNSCoNS阳性，而同时另一培养为阴性；阳性，而同时另一培养为阴性；4.4.在在内酰胺类耐药革兰阳性菌感染血培养阴性，仍继续经验治疗；内酰胺类耐药革兰阳性菌感染血培养阴性，仍继续经验治疗；5.5.全身或局部应用预防中心或外周静脉导管感染或寄殖。全身或局部应用预防中心或外周静脉导管感染或寄殖。6.6.选择性肠道去污染；选择性肠道去污染；7.7.清除清除MRSAMRSA寄殖；寄殖；8.8.抗生素相关性腹泻的首选治疗；抗生素相关性腹泻的首选治疗；9.9.低体重新生儿（低体重新生儿（1500g 3

27、日日97%28%抗菌药物耐药抗菌药物耐药 35%15%住院时间平均住院时间平均/中位数中位数14.7 / 9 days9.4 / 4 days病死率病死率 (30日日)31%13% 抗菌药物费用抗菌药物费用(fi yong)平均平均 /总计总计 $640 / $16,004$259 / $648412 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 10: Stop treatment when infection is cured or unlikely 第六十五页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行

28、现状与控制方法070611r事实事实: :抗菌药物疗程过长导致过度(gud)应用及耐药性 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 10: Stop treatment when infection is cured or unlikely 合理合理(hl)应用抗菌药物应用抗菌药物第第1010项措施：项措施：及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物第六十六页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r行动行动(xngdng)感染治愈后停药感染治愈后停药培养培养(piyng)阴性而

29、且感染可能性不大时停阴性而且感染可能性不大时停药药未诊断为感染时不应用抗菌药物未诊断为感染时不应用抗菌药物第六十七页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r事实事实(shsh)(shsh): :隔离可预防病原菌在患者之间的传播预防传播预防传播(chunb)第第1111项措施：隔离患者项措施：隔离患者 (Isolate the pathogen)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults第六十八页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r有关医院感染有

30、关医院感染(gnrn)的警告标识随处可见的警告标识随处可见第六十九页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r行动行动(xngdng)(xngdng) 应用标准的感染控制措施应用标准的感染控制措施 控制感染性体液（应用空气控制感染性体液（应用空气/ /小滴小滴/ /接触隔离措施）接触隔离措施） 如有任何疑问，咨询感染控制专家如有任何疑问，咨询感染控制专家(zhunji)(zhunji) NNIS资料显示在过去资料显示在过去10年感染率下降，与严格执行隔离抗菌药物耐药菌株的年感染率下降，与严格执行隔离抗菌药物耐药菌株的规章制度，阻断患者之间传播或局部流行有关；医务人员

31、也是医院感染传规章制度，阻断患者之间传播或局部流行有关；医务人员也是医院感染传播的重要环节，通过医务人员的手或其他途径在患者之间传播。播的重要环节，通过医务人员的手或其他途径在患者之间传播。第七十页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r事实事实(shsh):医务人员可在患者之间传播耐药菌预防传播预防传播第第1212项措施项措施(cush)(cush)：控制医务人员传播控制医务人员传播(Contain your contagion)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults第七

32、十一页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r医务工作者通过空气医务工作者通过空气(kngq)或飞沫将病原或飞沫将病原菌传播给患者菌传播给患者病原菌病原菌 条件条件 流感病毒流感病毒未接种未接种水痘水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒播散性感染播散性感染结核分支杆菌结核分支杆菌开放性空洞开放性空洞百日咳杆菌百日咳杆菌未明确未明确(mngqu)诊断的长期咳嗽诊断的长期咳嗽化脓性链球菌化脓性链球菌无症状带菌；围术期传无症状带菌；围术期传金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染Source: Sherertz RJ et al: Emerg Infec

33、t Dis 2001; 7:241-24412 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 12: Contain your contagion第七十二页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611rContamination of Hands and EnvironmentFirst cleaning, then disinfection (if appropriate)第七十三页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r患者的预后与恰当的手部卫生患者

34、的预后与恰当的手部卫生(wishng)有关有关Ignaz Philipp Semmelweis(1818-65)漂白粉洗手(x shu)消毒12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 12: Contain your contagion第七十四页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611rHarbarth S et al. J Hosp Infect 2000;46:43Hand hygienepromotion第七十五页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制

35、方法070611rEffect of Hand Hygiene on Resistant Organisms年份年份作者作者场所场所对病原菌的影响对病原菌的影响1977Casewell 成人成人 ICU 感染发生率降低感染发生率降低 1982Maki成人成人 ICU感染发生率降低感染发生率降低 1984Massanari成人成人 ICU感染发生率降低感染发生率降低 1990Simmons成人成人 ICU无影响无影响1992Doebbeling成人成人 ICU感染发生率降低感染发生率降低 1994WebsterNICUMRSA 清除清除1999Pittet 医院医院(yyun)MRSA 减少减少

36、 NICU=新生儿新生儿ICU12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 12: Contain your contagionSource: Pittet D: Emerg Infect Dis 2001;7:234-240第七十六页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r63所受检医院肥皂污染所受检医院肥皂污染(wrn)情况情况污染程度污染程度细菌数细菌数/ /克肥皂克肥皂医院数医院数构成比构成比极严重极严重100100万万343454.054.0严重严重11-10011-100万万9 914.314.3中度中度1.11.11010万万4 46.36.3轻微轻微 1 1万万161625.425.4合计合计6363100.0100.0第七十七页，共八十四页。医学专题ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611rClean care is safer care清洁的医疗清洁的医疗(ylio)护理是更安全的