年已脱贫户调查问卷表

1、2014-2016 年已脱贫户调查问卷表户主：家庭人口：联系电话：长丰县乡镇(区)村 （社区）1. 识别时户属性：A、一般贫困户B、五保贫困户C、低保贫困户2.主要致贫原因 ( 选一项 ) ：A、因病B、因残C、因学D、因灾 E、缺土地 F、缺水 G、缺技术 H、缺劳力 I 、缺资金3. 建档立卡时间： A、2014年B、2015年 C、2016 年脱贫时间： A、2014 年脱贫B、 2015 年脱贫C、2016 年脱贫扶贫手册上家庭基本信息与实际是否一致，Y、是N、否 如不一致，错误内容4.5.当初贫困户建档立卡时，您家写过申请书吗？Y、是N、否6.您是否知道村召开过评议贫困户的有关会议？

2、Y、是7. 你们村确定的贫困户是否进行过公示？ Y、是 N、否8. 您家脱贫时，是否经过村内公示？Y、是N、否； 该户能否说出当年脱贫标准？Y、能N、不能；9. 有无脱贫光荣证？Y、有N、无；10.您家成员中是否有财政供给或国有企业工作人员？Y、有N、没有。若有，从事工作。11.您家成员中是否有现任村干部？Y、有N、没有。若有，担任职务。12.您家成员中是否有注册公司或经办企业人员？Y、有N、没有。若有，从事工作。13.您家是否有消费型小车？Y、有N、没有。若有，购买时间是年。14.您家是否在城镇购买了商品房或门面房？Y、有N、没有。 若有，购买时间是年。15.您家生活是否能做到吃穿不愁？Y、

3、是N、否若否，请具体说明：16. 饮水是否安全？ Y、是； N、否。17. 现住房是否安全？Y18. 您家所有成员是否参加新农合？Y、是N、否19N、否。是否享受先诊疗后付费政策？Y、是N、否。共花费医药费元。2017年如有人住院，是否享受健康脱贫政策？ Y、是.元，个人支付元。其中政府报销您Y、是N、否2017 年共花费医药费如有慢性病病人，是否办理了慢性病卡？元。 其中政府报销元，个知道支付人元。“Y、是N、否。如果有，签约医生今年到您家服务了次。20. 是否有家庭医生签约服务协议书？21. 您知道贫困户子女在校生教育资助政策吗 ?Y、是 N、否若有在读学生，去年和今年教育资助享受情况：。

4、22. 您家是否成功申请了扶贫小额贷款？ Y、是N、否如是，贷款额度是万元。 贷款的使用模式：A、户贷企用B、户贷户用23. 今年您家是否享受了产业方面的扶贫政策？ Y、是 N、否如有，具体有哪些（可多选）A、种植业：亩（草莓 / 西瓜/ 南瓜 / 蔬菜 / 莲藕 / 萝卜 / 其他）； B、养殖业：只/ 亩( 鸡/ 鸭/ 鹅/ 羊 / 龙虾/ 其他)； C、经果林：亩（葡萄 / 梨子/ 瓜蒌 / 其他）24A、种植业；B、养殖业；C、经商；D、务工； E、入股分红； F、资产收益； G、光伏收入； H、政府提供的生活保障性资金；.I 、其他：。2A、劳动技能培训B、发展特色种养业、加工业C、

5、乡村旅游D、光伏发电E、电商扶贫F、生态补偿G、5带资入股.今I 、小额信贷J、健康扶贫K、教育资助L、最低生活保障H、资产收益年N、介绍就业 O、公益性岗位P、辅助性岗位Q、脱贫奖励R、其他：。M、危房改造26. 今年您家预期能得到多少扶贫资金支持？元。27. 您家去年实际收入是：元。您家去年支出：元。您家今年预期收入是：元 。您家今年预计支出：元。A、28. 您家现在的帮扶责任人是谁 ?他（她）的姓名是。他（她）今年到您家来过几次？。您对帮扶人工作是否满意？满意 B、基本满意C、不满意29. 您知道您村扶贫工作队长（第一书记）是谁吗？Y、知N、不知他（她）的姓名， 他（她）是否经常到农户家

6、中了解情况和落实帮扶工作？Y、是N、否今年到过您家几次？。您对其工作是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意（贫困调查员对该户贫困户识别和脱贫情况的基本判断：1、 A、贫困户识别精准B、贫困户识别不精准2、 A、符合退出标准B、疑似不符合退出标准C、不符合您对“精准扶贫”工作是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意您最希望政府为您家做些什么，有什么意见和建议？调查人：联系电话：调查时间：年月日2017 年拟脱贫户调查问卷表户主：家庭人口：联系电话：长丰县乡镇 (区)村 （社区）1. 识别时户属性：A、一般贫困户B、五保贫困户C、低保贫困户2.主要致贫原因 ( 选一项 ) ：A、因病B、因残C、

7、因学D、因灾 E、缺土地 F、缺水 G、缺技术 H、缺劳力 I 、缺资金J、交通条件落后 K、自身发展动力不足 L、其它3. 建档立卡时间： A、2014年B、2015年C、 2016年4.扶贫手册上家庭基本信息与实际是否一致，Y、是N、否如不一致，错误内容为当初贫困户建档立卡时，您家写过申请书吗？Y、是N、否6.。Y、是N、否5.您是否知道村召开过评议贫困户的有关会议？7.你们村确定的贫困户是否进行过公示？Y、是N、否；8.您家计划哪年脱贫？A、2017 年B、2017 年后；是否知道脱贫不脱政策？ Y、是N、否9.该户能否说出 2017 年脱贫标准？Y、能N、不能；N、没有。若有，从事工作

8、。10.您家成员中是否有财政供给或国有企业工作人员？Y、有11.您家成员中是否有现任村干部？Y、有N、没有。若有，担任职务。12.您家成员中是否有注册公司或经办企业人员？Y、有N、没有。若有，从事工作。13.您家是否有消费型小车？Y、有N、没有。若有，购买时间是年。14.您家是否在城镇购买了商品房或门面房？Y、有N、没有。 若有，购买时间是年。15.您家生活是否能做到吃穿不愁？Y、是N、否若否，请具体说明：16. 饮水是否安全？ Y、是； N、否 。17. 现住房是否安全？ Y、是N、18. 您家所有成员是否参加新农合？Y、是N、否19N、否。是否享受先诊疗后付费政策？Y、是N、否。共花费医药

9、费元。 其2017年如有人住院，是否享受健康脱贫政策？ Y、是.元，个人支付元。中政府报销您如有慢性病病人，是否办理了慢性病卡？Y、是N、否2017 年共花费医药费元。 其中政府报销元，个人知道元。支付“Y、是N、否。如果有，签约医生今年到您家服务了次。20. 是否有家庭医生签约服务协议书？21. 您知道贫困户子女在校生教育资助政策吗?Y、是 N、否若有在读学生，去年和今年教育资助享受情况：。22. 您家是否成功申请了扶贫小额贷款？Y、是N、否23. 今年您家是否享受了产业方面的扶贫政策？ Y、是 N、否 如有，具体有哪些（可多选）A、种植业：亩（草莓 / 西瓜/ 南瓜/ 蔬菜 / 莲藕/ 萝

10、卜/ 其他）；B、养殖业：只/ 亩( 鸡/ 鸭/ 鹅/ 羊/ 龙虾/ 其他) ；C、经果林：亩（葡萄 / 梨子/ 瓜蒌/ 其他）24A、种植业； B、养殖业； C、经商； D、务工； E、入股分红； F、资产收益； G、光伏收入； H、政府提供的生活保障性资金；I 、.其他：。2A、劳动技能培训B、发展特色种养业、加工业C、乡村旅游D、光伏发电E、电商扶贫F、生态补偿G、带5资入股.今I 、小额信贷J、健康扶贫K、教育资助L、最低生活保障H、资产收益年N、介绍就业 O、公益性岗位P、辅助性岗位Q、脱贫奖励R、其他：。M、危房改造26. 今年您家预期能得到多少扶贫资金支持？元。27. 您家去年实际收入是：元。您家去年支出：元。您家今年预期收入是：元 。您家今年预计支出：元。A、满意28. 您家现在的帮扶责任人是谁 ?他（她）的姓名是。他（她）今年到您家来过几次？。您对帮扶人工作是否满意？B、基本满意 C、不满意Y、知N、不知29. 您知道您村扶贫工作队长（第一书记）是谁吗？他（她）的姓名， 他（她）是否经常到农户家中了解情况和落实帮扶工作？Y、是N、否今年到过您家几次？。您对其工作是否满