医学专题—病史回顾36副本课件

1、医学专题病史回顾36副本护理(hl)查房 第一页，共二十一页。医学专题病史回顾36副本 患者患者、女女、5757岁岁，住院号：，住院号：991745 991745 2 2+ +月前月前因反复咳嗽咳痰因反复咳嗽咳痰2020+ +年，加重年，加重1 1+ +月就诊于当月就诊于当地医院，行胸部地医院，行胸部CTCT检查示：左下肺周围检查示：左下肺周围型肺癌型肺癌(fi i)(fi i)、头颅、头颅CTCT提示：脑内多发病变，提示：脑内多发病变，考虑转移瘤可能性大入住我院呼吸科，左肺考虑转移瘤可能性大入住我院呼吸科，左肺经皮肺穿刺物病理诊断为：左肺鳞癌。经皮肺穿刺物病理诊断为：左肺鳞癌。病史(bn s

2、h)回顾第二页，共二十一页。医学专题病史回顾36副本病史(bn sh)汇报 患者因患者因“1+1+天前患者无明显诱因感全身乏力天前患者无明显诱因感全身乏力不能正常行走及活动不能正常行走及活动(hu dng)(hu dng)”于于20142014年年2 2月月7 7日平日平车入院，查体：车入院，查体：T36.5T36.5 P86 P86次次/ /分分 R18 R18次次/ /分分 BP116/72mmHgBP116/72mmHg。神志清楚，呼吸规则，言语无力。神志清楚，呼吸规则，言语无力、双瞳孔正圆等大，直径为、双瞳孔正圆等大，直径为2.5mm2.5mm光反射稍迟钝光反射稍迟钝，双下肢肌力，双下

3、肢肌力级，双上肢肌力级，双上肢肌力级。级。饮食、二饮食、二便无异常。便无异常。 第三页，共二十一页。医学专题病史回顾36副本病史(bn sh)汇报 入院于肿瘤内科入院于肿瘤内科(nik)(nik)护理常规，一级护理护理常规，一级护理心电监护、辅查血常规、肝肾功、电解质、心电监护、辅查血常规、肝肾功、电解质、头颅核磁共振、胸部头颅核磁共振、胸部CTCT等。遵医嘱于低流量等。遵医嘱于低流量吸氧、吸氧、20%20%甘露醇甘露醇ivgttivgtt脱水降颅压对症治疗脱水降颅压对症治疗。告知防止跌倒的注意事项、加强心理护理。告知防止跌倒的注意事项、加强心理护理。第四页，共二十一页。医学专题病史回顾36副

4、本医疗(ylio)诊断 左下肺鳞癌左下肺鳞癌期肝转移期肝转移(zhuny)(zhuny)第五页，共二十一页。医学专题病史回顾36副本护理(hl)诊断1 1、活动无耐力：与全身乏力有关、活动无耐力：与全身乏力有关(yugun)(yugun)。2 2、有受伤的危险：与全身乏力，不能正、有受伤的危险：与全身乏力，不能正 常活动有关。常活动有关。3 3、生活自理缺陷：与四肢乏力有关。生活自理缺陷：与四肢乏力有关。4 4、有皮肤完整性受损的危险：与全身乏有皮肤完整性受损的危险：与全身乏 力，长期卧床有关。力，长期卧床有关。第六页，共二十一页。医学专题病史回顾36副本护理(hl)诊断5 5、有感染的危险：

5、与机体抵抗力下降有、有感染的危险：与机体抵抗力下降有 关。关。6 6、营养失调：低于机体需要量，与全身、营养失调：低于机体需要量，与全身 乏力，食欲下降有关。乏力，食欲下降有关。7 7、焦虑、焦虑(jiol)(jiol)与恐惧：与与恐惧：与担心疾病预后有关担心疾病预后有关。第七页，共二十一页。医学专题病史回顾36副本护理(hl)措施1 1、活动无耐力：与全身乏力有关。、活动无耐力：与全身乏力有关。预期目标预期目标：患者活动恢复：患者活动恢复护理措施护理措施(cush)(cush)：严密观察生命体征、有无咳嗽咳：严密观察生命体征、有无咳嗽咳痰、呼吸困难等症状，避免剧烈活动，遵医嘱痰、呼吸困难等症

6、状，避免剧烈活动，遵医嘱吸氧，告知吸氧的目的及注意事项取得配合。吸氧，告知吸氧的目的及注意事项取得配合。效果评价效果评价：患者逐渐恢复活动：患者逐渐恢复活动。第八页，共二十一页。医学专题病史回顾36副本护理(hl)措施2 2、有受伤的危险：与全身乏力，不能正常、有受伤的危险：与全身乏力，不能正常活动活动(hu dng)(hu dng)有关。有关。预期目标预期目标：患者住院期间未发生受伤。：患者住院期间未发生受伤。护理措施护理措施：告知患者及家属跌倒的危险性，：告知患者及家属跌倒的危险性，要求家属要求家属2424小时床旁陪护，拉高床栏、防止小时床旁陪护，拉高床栏、防止患者在床上活动时跌倒。患者在

7、床上活动时跌倒。效果评价效果评价：患者未跌倒、受伤。：患者未跌倒、受伤。第九页，共二十一页。医学专题病史回顾36副本护理(hl)措施3 3、生活自理缺陷：与四肢乏力有关、生活自理缺陷：与四肢乏力有关预期目标预期目标：患者生活能自理：患者生活能自理护理措施护理措施：协助患者充分休息、在床上活动：协助患者充分休息、在床上活动时以省力和不感疲劳为原则时以省力和不感疲劳为原则(yunz)，指导家，指导家属做好洗漱、进食、个人卫生等生活护理属做好洗漱、进食、个人卫生等生活护理，保持口腔清洁、防止感染将日常用品置，保持口腔清洁、防止感染将日常用品置于患者随手可及处，以便患者随时取用。于患者随手可及处，以便

8、患者随时取用。效果评价效果评价：患者的生活能力逐渐恢复。：患者的生活能力逐渐恢复。第十页，共二十一页。医学专题病史回顾36副本护理(hl)措施4 4、有皮肤完整性受损的危险：与全身乏力，、有皮肤完整性受损的危险：与全身乏力，长期卧床有关。长期卧床有关。预期目标预期目标：患者全身皮肤完整。：患者全身皮肤完整。护理措施护理措施：提供舒适，安静，整洁的住院环提供舒适，安静，整洁的住院环境境(hunjng)(hunjng)，保持室内恒温、湿度和空气流通，保持室内恒温、湿度和空气流通，床单位整洁，协助患者按时，床单位整洁，协助患者按时翻身，翻身，保持保持身身体体清洁清洁，防止压疮形成。，防止压疮形成。效

9、果评价效果评价：患者住院期间未发生压疮。：患者住院期间未发生压疮。第十一页，共二十一页。医学专题病史回顾36副本护理(hl)措施5 5、有感染的危险：与机体抵抗力下、有感染的危险：与机体抵抗力下降有关。降有关。预期目标预期目标：患者未发生感染。：患者未发生感染。护理措施护理措施：保持病室空气新鲜，每日定时：保持病室空气新鲜，每日定时(dn(dn sh) sh)通风通风2 2次，每次次，每次15-30min15-30min，接触病人，接触病人前要洗手，并限制探视，减少感染因素。前要洗手，并限制探视，减少感染因素。仔细观察病人的体温变化及肺部感染表现仔细观察病人的体温变化及肺部感染表现。效果评价效

10、果评价：患者未发生感染。：患者未发生感染。 第十二页，共二十一页。医学专题病史回顾36副本护理(hl)措施6 6、营养失调：低于机体需要量，与全身乏力，食欲下、营养失调：低于机体需要量，与全身乏力，食欲下降降(xijing)(xijing)有关。有关。预期目标预期目标：体重保持不变。：体重保持不变。护理措施护理措施：鼓励患者多吃维生素含量高的新鲜蔬菜：鼓励患者多吃维生素含量高的新鲜蔬菜和水果食物尽量做到多样化，多吃高蛋白、易消和水果食物尽量做到多样化，多吃高蛋白、易消化的食物，不吃陈旧变质或刺激性的东西，少吃化的食物，不吃陈旧变质或刺激性的东西，少吃薰、烤、腌泡、油炸、过咸的食品，主食粗细粮薰

11、、烤、腌泡、油炸、过咸的食品，主食粗细粮搭配，以保证营养平衡。定时测量患者体重，做搭配，以保证营养平衡。定时测量患者体重，做到维持正常体重。到维持正常体重。效果评价效果评价：体重无变化。：体重无变化。第十三页，共二十一页。医学专题病史回顾36副本护理(hl)措施7 7、焦虑与恐惧：与、焦虑与恐惧：与担心疾病预后有关。担心疾病预后有关。预期目标预期目标：能采取积极有效的方法处理能采取积极有效的方法处理(chl)(chl)焦虑焦虑护理措施护理措施：向患者及家属讲解疾病相关知识向患者及家属讲解疾病相关知识。指导患者放松心情，配合治疗指导患者放松心情，配合治疗。协助患协助患者树立抗癌信心，保持乐观情绪

12、者树立抗癌信心，保持乐观情绪。效果评价效果评价：患者情绪稳定，配合治疗患者情绪稳定，配合治疗第十四页，共二十一页。医学专题病史回顾36副本动态病情(bngqng)观察2 2月月8 8日日患者生命体征平稳患者生命体征平稳(pngwn)(pngwn)、乏力较前稍、乏力较前稍患者，血常规、电解质检查结果未见异常患者，血常规、电解质检查结果未见异常，遵医嘱二级护理、停用心电监护，继续，遵医嘱二级护理、停用心电监护，继续于甘露醇脱水降颅压、鸦胆子抗肿瘤治疗于甘露醇脱水降颅压、鸦胆子抗肿瘤治疗。2 2月月1010日诉今日未排大便，腹胀明显、遵医嘱日诉今日未排大便，腹胀明显、遵医嘱予清洁灌肠辅助排便。半小时

13、后排出大便予清洁灌肠辅助排便。半小时后排出大便约约300300克，诉腹胀明显缓解。克，诉腹胀明显缓解。第十五页，共二十一页。医学专题病史回顾36副本补充(bchng)护理诊断1 1、潜在并发症：便秘、潜在并发症：便秘(bin m)(bin m)2 2、预感性悲哀预感性悲哀：担心疾病预后有关：担心疾病预后有关第十六页，共二十一页。医学专题病史回顾36副本护理(hl)措施1 1、潜在并发症：便秘、潜在并发症：便秘预期目标预期目标：能自主排便：能自主排便护理措施护理措施：养成良好的排便习惯，每日定时排：养成良好的排便习惯，每日定时排便，形成便，形成(xngchng)(xngchng)条件反射，建立良

14、好的排便条件反射，建立良好的排便规律。有便意时不要忽视，及时排便。建议规律。有便意时不要忽视，及时排便。建议患者每天至少喝患者每天至少喝250250毫升的水，指导患者进粗毫升的水，指导患者进粗纤维饮食，多饮水纤维饮食，多饮水清洁灌肠来改善便秘状况。清洁灌肠来改善便秘状况。效果评价效果评价：便秘症状等到缓解。：便秘症状等到缓解。第十七页，共二十一页。医学专题病史回顾36副本护理(hl)措施2 2、预感性悲哀预感性悲哀：担心：担心(dn xn)(dn xn)疾病预后有关疾病预后有关预期目标预期目标：能表达悲哀心情：能表达悲哀心情护理措施护理措施：关心、体贴、同情、安慰病人，承认：关心、体贴、同情、

15、安慰病人，承认病人的感受，分散病人注意力，了解病人悲哀程病人的感受，分散病人注意力，了解病人悲哀程度，经常给病人提供相关疾病诊断、进展和预后度，经常给病人提供相关疾病诊断、进展和预后方面的信息。鼓励病人进行自我护理，经常与病方面的信息。鼓励病人进行自我护理，经常与病人一起回顾已取得的进步，增强病人的信心。人一起回顾已取得的进步，增强病人的信心。效果评价效果评价：与悲哀有关的行为有改善。：与悲哀有关的行为有改善。第十八页，共二十一页。医学专题病史回顾36副本补充(bchng)病情观察 2 2月月1212日患者四肢肌力到达日患者四肢肌力到达级，级，继继续予甘露醇与鸦胆子对症治疗中。续予甘露醇与鸦胆

16、子对症治疗中。 2 2月月1616日拟行全脑放疗日拟行全脑放疗(fn(fn lio) lio)，但是担心，但是担心放疗放疗(fn(fn lio) lio)过程中患者有跌倒的危险，家属过程中患者有跌倒的危险，家属放弃放疗放弃放疗(fn(fn lio) lio)，予以签字出院。，予以签字出院。第十九页，共二十一页。医学专题病史回顾36副本健康(jinkng)教育 指导家属回家后密切注意患者的生命体征、精指导家属回家后密切注意患者的生命体征、精神神(jngshn)及神志变化，正确记录液体的出入量，应及神志变化，正确记录液体的出入量，应限制液体的入量，限制液体的入量， 做好患者的心理护理，用疗效好的典型病例鼓励做好患者的心理护理，用疗效好的典型病例鼓励患者积极面对疾病，使患者从消极低沉的心态转患者积极面对疾病，使患者从消极低沉的心态转变为积极向上的心态。消除病人的恐惧心理，使变为积极向上的心态。消除病人的恐惧心理，使病人增强对治疗的信息，减少或忘记疾病带来的病人增强对治疗的信息，减少或忘记疾病带来的痛苦，从中获得与疾病抗争的力量。痛苦，从中获得与疾病抗争的力量。 如有任何不适，返院复查。