团体健康险的问题和策略

1、本科生毕业论文设计论文设计题目：我国团体健康保险开展存在的问题及对策 系 别： 财政金融系 专 业 (方 向)： 金融学专业 年 级、 班： 2021级金融3班 2021 年 5 月 4 日我国团体健康保险开展存在的问题及对策摘要关键词 团体健康保险 本钱控制ABSTRACT 目录一、团体健康保险介绍1一团体健康保险特点11、保险费率低12、核保标准宽松23、给付条件优厚2二我国团体健康险的现状和情况2一我国团体健康险的现状2二我国团体健康险的情况31、人寿保险公司情况42、太平洋保险公司情况43、平安保险公司情况44、其他保险公司状态4三、我团体健康保险本钱控制中存在的问题5一本钱控制技术水

2、平低下，控制手段缺乏5二团体健康保险机构介入医疗效劳的过程中存在的问题5四、团体健康保险市场本钱控制的国外经验的借鉴6一促使医院提高效率。7二降低医疗效劳的本钱。7三医疗效劳供给系统的革新也是降低本钱环节中必不可少的。7四鼓励预防保健效劳和健康教育。8五、我国团体健康保险市场保障开展的措施8一团体健康保险市场本钱控制的具体措施81、选择合理的保障范围。82、建立专业化数据系统。83、完善健康险合同条款94、建立标准,实现信息共享。105、团体健康保险较之于其他险种风险程度较高,因而强化,须采取以下措施。106、完善电脑支持系统。117、加强团体健康险的核保11二团体健康保险健康开展的其他措施1

3、2参考文献13团体健康保险开展存在的问题及对策团体健康保险是指以团体作为投保人同保险人签订保险合同当被保险人因疾病或分娩住院时，由保险人负责给付其住院期间的治疗费用住院费用看护费用等的一种商业团体保险 。这种保险市场前景广阔投保方式灵活在社会上运营较为成功。二、团体健康保险介绍团体健康保险是以各种社会团体为投保人，以其所属员工为被保险人，当被保险人因疾病或分娩住院时，由保险人负责对其住院期间的治疗费用、住院费用、看护费用，以及在被保险人由于疾病或分娩致残疾时，由保险人负责给付残疾保险金的一种团体保险。 一团体健康保险特点1、保险费率低 团体健康保险的管理费用低于个人保险，团体健康保险的保险费通

4、常由雇主在雇员的薪资中扣缴，收费便利。事故发生时，雇主方面常会先做初步处理，协助雇员填写或准备各种证明及其他相关事宜，从而大大减少了理赔时的人力物力。由于雇员早日返工有利于雇主的利益，因此，雇主会制止雇员的索赔欺诈或不适当延长病假时间。团体健康保险业务由保险公司与团体代表直接接洽即可订立每年收入巨额保险费的保险合同，行销较个人保险简便且行销费用大大减少。2、核保标准宽松团体参保，相对个人而言，其道德危险和逆选择的情形较少。对个人健康保险核保时，主要审查年龄、性别、职业、业余爱好、生活习惯、家族病史、既往病症等，而对团体健康保险核保时，那么主要审查团体规模、新成员流入量、团体的稳定性等。3、给付

5、条件优厚团体健康保险的给付手续简单，给付处理迅速。在西方国家团体健康保险还有税收方面的优惠。三我国团体健康险的现状一我国团体健康险的现状 一是团体健康保险起步较早,开展速度较快,在国内同业中一直处于领先地位;二是团体健康保险依托保险公司优良的管理、文化及其独特的品牌优势,取得了良好的市场形象。三是团体健康保险非常注重产品研发与创新,通过与国外保险公司的合作,不断提高自身的技术水平,并建立起一支高素质的研究队伍。但是,也必须看到,团体健康保险仍存在着以下缺乏:一是团体健康保险产品体系不健全,产品创新周期较长,在客观上不能完全适应市场需求的变化;二是团体健康保险效劳水平仍处于较低层次,效劳链较短,

6、仅局限于售前、售后,缺乏延伸效劳;三是团体健康保险受健康保险自身的特殊性及其电脑支持系统相对滞后等因素所限,风险管控难度较大。 从我国市场来看,目前主要有人寿、太平洋、平安三家保险公司在竞争。三家公司在团体健康保险领域的竞争状态以及提供的定点医院如图1和图2所示: 图1 保险领域定竞争状态图 图2 保险公司定点医院分布图 1、人寿保险公司情况人寿保险公司提供的主要产品包括：团体医疗、住院补贴、关爱女性疾病、定期保险、终身保险、附加住院医疗保险、附加住院医疗生活津贴保险，总共市场占有率到达57%左右，一共有30多家定点医院。2、太平洋保险公司情况太平洋保险公司提供的主要产品包括：团体康泰、长健医

7、疗保险、附加住院氏疗补贴保险、附加住院医疗保险、附加终身住院医疗补贴保险，市场占有率到达19%左右，只有10家定点医院。3、平安保险公司情况平安保险公司提供的主要产品包括：住院医疗、补充住院、医疗高额A款、B款、重疾A款、B款、团体防癌、住院安心99等，市场占有率到达17%，只有12家定点医院。4、其他保险公司状态其他保险提供类似的产品，市场占有率大约7%左右。团体健康保险的经营要求较强的专业性，我国团体健康保险起步晚，经验缺乏，在开展团体健康保险的道路上踌躇不前。其结果不但团体健康保险产品种类少，价格偏高，现有的市场需求得不到有效满足，而且赔付率高，整个团体健康保险市场根本处于亏损状态。究其

8、原因，在于团体健康保险本钱未能得到有效控制，因此，当前需要解决的迫切问题是团体健康保险的本钱控制 四、我团体健康保险本钱控制中存在的问题一本钱控制技术水平低下，控制手段缺乏团体健康保险从产品开发到承保，从核保到理赔的每个环节都要求有较高的专业技能，而由于目前团体健康保险的迅速扩张，具有过硬专业技能的人才明显供给缺乏。加之我国保险业起步晚，经验数据缺乏，风险控制水平低，这给团体健康保险产品开发的调研、精算数据的收集带来很大困难。在本钱控制手段的选取上，较多采用的是传统的本钱控制方法，节约成了降低本钱的根本手段。现代本钱控制的目的“应该是以尽可能少的本钱支出，获得尽可能多的使用价值，从而为赚取利润

9、提供尽可能好的根底。从这一角度讲，本钱降低是有条件和限度的，在某些情况下控制本钱费用，可能会导致被保险人满意度下降和企业效益的减少。二团体健康保险机构介入医疗效劳的过程中存在的问题 1、医疗效劳供给方提供过度效劳 团体健康保险人对医疗机构的行为几乎没有约束力，医疗效劳供给方会过度提供效劳。医疗保险的介入，使医疗效劳系统中原有的医患双方之间直接的经济关系消失或退居次要地位；而医疗保险方和医疗效劳提供方之间的经济关系上升到主导地位。由于病人不需要为其所获得的效劳直接付费，医生倾向于推荐对病人来说边际效益大于零的所有医疗效劳而不考虑费用；那些想留住病人的医生也会尽量满足病人对治疗所提出的全部要求而不

10、考虑治疗是否有价值。特别是在竞争较剧烈，医生数量较多的城市地区更是如此。2、不完善的医疗机构我国目前市场上没有足够的合格医疗机构可供选择。此外，我省医疗机构的内部治理结构和外部监督机制也存在严重缺陷。医院为了创收，常常默许或鼓励“小病大治，有些可将门诊费用“变通开成住院费用。3、医疗效劳需求方的道德风险 医疗效劳需求方的道德风险加大。由于医疗保险减免了个人所需支付的医疗费用，所以消费者的医疗效劳需求量就会比他自付全部医疗费用时的消费量要多。消费者的这种行为称为道德风险。现代医疗保险制度的引入，使被保险人可以获得免费或低费用的医可见，种种因素的作用，造成团体健康保险的赔付率居高不下，使我省目前的

11、团体健康保险本钱控制陷入困境。4、年医疗费用增长因子的影响团体健康保险中一个特殊现象就是年医疗费用增长因子相当显著，这是由医疗费用的特性所决定的。而只有在算出的费率根底上，乘上这个增长因子，才能得到下一年的应收保费。如果在定价中不考虑这个因子的话，那么，所定出的价格，将会使收取的保费不能足以支付赔付，从而导致保险公司的业务亏损。五、团体健康保险市场本钱控制的国外经验的借鉴 20世纪80年代健康医疗本钱飞速增长，而传统的保险型赔偿方案在遏制本钱方面无所作为，西方国家开始积极寻求控制医疗费用的方法,并相继引入合约型的医疗供给体系。这里合约型的医疗供给体系,是指医疗供给方按照事先与保险部门缔结的合约

12、，在疾病发生时，向被保险人提供医疗效劳。以美国的管理型医疗组织HMO为代表,它以合约形式按人头收取医疗保险费，当被保险人生病时,以自己拥有医院和医生，直接向被保险人提供必要的医疗效劳。管理式医疗组织注册者的总费用(保险费和自费局部)与拥有常规医疗保险方案的人相比降低了10%40%。对医疗效劳提供者来说,虽然收费价格较低，但通过就诊人数的增加可弥补价格上的损失。对组织者来说，收费价格的降低有利于减少医疗费用,从而到达控制医疗费用的目的。借鉴国外成功运作模式，甘肃团体健康保险市场加强本钱控制的思路主要表达在。一促使医院提高效率。 在人头费支付制度下,管理式医疗组织有很强的责任心去关注医院效劳的费用

13、，按照各个医院的效劳本钱、声誉，以及提供的效劳是否满足消费者的要求去选择医院。二降低医疗效劳的本钱。 在人头费支付制度下，当医学上许可时，管理式医疗组织希望以最低的本钱为病人提供效劳。同时，加强本钱控制还要提高医生的工作效率。管理式医疗组织的医院和诊所将会雇用更多的医疗辅助人员，甚至可以开展自己的培训活动，培训现有的注册护士从事一局部原来由医生从事的工作，这样可以提高医生的效劳能力。三医疗效劳供给系统的革新也是降低本钱环节中必不可少的。 在竞争的预付制度下，鼓励改革现有的诊断治疗和管理技术。管理式医疗组织将开展有关医疗机构的位置与可及性方面的实验研究工作，他们更愿意发现和采用新的医疗和管理技术

14、来降低本钱或提供更多的效劳，这样就可以提高他们的竞争力。市场竞争体制也将会鼓励医疗效劳供给系统的革新。四鼓励预防保健效劳和健康教育。 管理式医疗组织在关注病人的同时更把眼光放在尚未生病的人群身上。预防保健效劳可以降低参保人未来对较昂贵的医疗效劳的需求，减少他们的患病率。同样，改变参保人的生活习惯也可以降低他们未来对医疗效劳的需求。六、我国团体健康保险市场保障开展的措施一团体健康保险市场本钱控制的具体措施1、选择合理的保障范围。 一是明确所有企事业单位的职工都必须是补充医疗保险的被保险人，以确保参保面与社会统筹保险相一致，防止逆选择；二是明确职工的自负责任，以确实控制浪费和道德风险；三是明确补充

15、医疗保险最高限额，以均衡保险费和控制保险公司经营风险；四是明确就医范围、用药目录以有效控制保险本钱，减轻企业职工和财政的负担。2、建立专业化数据系统。 首先，建立国家标准价格收费库、药品分类收费库、一次性材料收费库及单病种收费库。其次，建立收费价格对账系统。收费价格对账系统的目的是由计算机自动评判被保险人在定点医疗机构的医疗收费是否符合国家规定标准。再次，建立药品筛选对账系统。对同一类不同品种的药品进行价格比照。通过这个对账系统可评判被保险人在定点医疗机构的药品收费，是否符合国家价格，所用药品是否是医保目录中规定的药品，对同一类药品的多个品种是否使用了价格较低廉的药品等等。最后，建立单病种收费

16、对账系统，以作为评判某个病种收费是否在合理范围的一个依据。保险公司应当重视投保单对被保险人信息的采集作用, 所设计的健康状况调查表应当尽可能包括被保险人的年龄、性别、目前的健康状况、既往病史、家族病史、职业、习惯与嗜好、经济收入、保险信用记录、理赔记录以及定点医疗机构行医记录等重要资料。此外, 应当为每位被保险人建立客户档案, 通过对客户的投保、理赔信息的收集, 减轻信息不对称的程度; 同时要根据客户的风险等级, 给予其相应的核保、核赔政策。完善的信息管理系统不仅是实现健康险专业化运作的平台, 它对健康保险的风险控制和长远开展也至关重要。一套完善的专业系统平台具有核保、核陪、数据分析、长期效劳

17、等诸多强大功能, 它是健康险风险管控中必不可少的手段。3、完善健康险合同条款 信息不对称的普遍性和信息本钱的存在, 使得保险公司的核保程序不可能完全精确地了解到每位被保险人的健康状况,因此逆选择的风险依然会存在。在团体健康保险中, 保险人对所承当的赔付保险金责任往往带有很多限制或制约性条款。免赔额条款和共保条款可以提高被保险人努力预防风险和减少损失的鼓励, 使其减少风险的努力程度接近最优水平。等待期条款可有效预防投保人带病投保。另外设置长短不等的等待期, 由被保险人自行选择, 等待期愈长, 保费愈少, 反之那么愈多, 对于选择较短等待期的被保险人, 保险公司对其的核保应当更加细致。4、建立标准

18、,实现信息共享。 医疗保险机构和定点医院要实现数据共享,必须建立统一的标准，以便各医疗保险机构进行数据交流。国家应尽快制定出医疗保险机构的各类代码标准，并规定医院的信息系统必须包含这些代码或者按照标准代码进行数据交换,只有各医疗保险机构与所属的各定点医院利用信息技术,实现数据共享,才能提高医疗保险机构的工作效率,并利用各种方法来监控定点医疗机构行为,从而到达有效控制医疗费用的目的。5、风险控制措施 (1)协议签订时的风险控制措施 必须明确免赔额、除外责任、比例共付、保额限制和等待期等概念,通过协议将可控风险降低到最小程度。 (2)理赔时的风险控制措施 建立定点医院管理、考核机制,按期公布定点医

19、院目录;加强费用帐目审核及经验数据分析。 (3)日常的风险控制措施 完善各项补充医疗保险管理制度;加强核保核赔风险监控,细化各项监控指标,完善风险监控体系。 6、完善电脑支持系统。 由于平安团体健康保险根本上尚未实现与定点医院的联网结算,无法对定点医院的就医数据进行分析;而且,各地医疗体制改革内容不一,电脑系统没有相应的根本医疗制度管理接口,无法进行地区间的数据比拟。因而,目前平安团体健康保险的电脑系统支持难度较大。这就要求必须采取措施,完善电脑支持系统,以建立起风险管控的数据根底。从长远来看,要实现以下目标:彻底摆脱理赔等业务资料手工操作、信息失真、滞后的工作模式;与定点医院逐步实现双向联网

20、,实现定点医院适时医疗信息资料的采集、存储、计算、分析的自动化,为健康保险业务的经营决策提供完整、高效、可靠、实用的定量化依据。7、加强团体健康险的核保 团体健康险核保工作的重要作用在于维护健康险差异费率的公平性, 对健康风险不同的被保险人按照不同的费率承保。代理人是代表保险公司直接与客户接触的最“前线人员,相对于公司后台的专业核保人员, 这些处于营销前线的代理人能够最直接了解客户的真实情况。通常一个完整的保险销售流程需要接触、说明、促成等屡次面谈, 在这一过程中, 代理人完全有时机准确地把握客户实际的健康、财务状况。因此, 加强对代理人的教育培训, 提高代理人对客户的根本筛选能力, 让代理人

21、在某种意义上成为保险公司的初级“核保人员,保险公司应当加强核保队伍的专业化建设, 定期对核保人员进行保险知识与医学知识的培训, 增强其专业知识与业务能力。公司可以通过招聘局部具有临床经验、熟悉医院管理的医务工作者, 对其进行保险知识培训, 使其原有的医疗技术、经验与保险知识和技能嫁接, 成为专业的核保人才。此外, 局部高校已经开设有医疗保险专业, 可以每年招收局部此类专业的高校毕业生, 在实际工作中加以使用和培养。保险公司在考虑核保本钱的前提下, 可以设立自己的体检中心, 并制定相应的体检流程以及相关责任人的制度。二团体健康保险健康开展的其他措施 使得我国团体健康保险更好开展我们还要做到1加强

22、团体健康保险产品开发的针对性, 如开发专门针对婴幼儿和少年儿童, 或专门针对女性的健康保险产品, 产品越有特色才越有竞争力。2加强团体健康保险产品的开发, 每种团体健康保险产品最好仅设置单一保障, 将组合保障的权利交给销售人员和投保团体, 同时积极引入经验费率、风险储藏基金等费用控制机制。3在团体健康保险产品开发过程中, 保险人因努力挖掘自身潜力, 降低各种经营性支出, 提高风险估计的准确性,不断降低团体健康保险产品的费率。4加快长期和终身医疗费用保险产品的开发工作, 当前可以先从津贴型住院医疗保险产品作起, 再逐渐过渡到长期或终身的费用补偿型产品。5团体健康保险产品销售过程中要选择恰当的销售

23、渠道,认真做好续保工作, 尽可能降低销售和承保本钱。销售过程中完全依赖原有的寿险代理人队伍或者过分强调必须建立专门的健康保险代理人队伍的观点都是错误的。6团体健康保险产品销售过程中要做好对各类营销人员的健康保险专业培训, 这样才能提高销售的成功率, 因为只有理性购置的消费者才能够成为公司的长期客户。同时,各类营销人员是健康保险风险控制的第一关, 一定要充分发挥他们的作用, 为此必须改变原有的销售鼓励机制, 使营销员的收入和赔付情况挂钩。7团体健康保险营销过程中要通过产品特色、促销手段和客户效劳等各项工作不断树立自己的健康保险品牌优势。参考文献 1 陈滔:医疗保险精算和风险控制方法.西南财经大学

24、出版社,2021.112 朱捷:浅析健康保险中的道德风险及其控制机制.保险研究,2021.93 陈睿:谈医疗保险赔付费用的控制管理.上海保险，2021.44 美William F.Bluhm等著傅安平祁月华等译:团体保险.南开大学出版社,20215 刘愈,?保险学概论?,陕西人民教育出版社,20216 ?团体保险?,平安保险公司，20217 卫生部,?2021年全国卫生事业开展情况统计公报?8 国家统计局,?中国统计年鉴?,20219 ?平安保险报?,20110 刘烨,?入世后保险行业如何做?,烨子工作室11 ?健康险市场应尝试第三方管理方案?,金融时报,202112 ?保险业创新存在的问题及对策?,?中国金融?,202113 冯乃宪1论商业健康保险的开展J 1保险研究, 2021，11：34- 35.14 李琼1论商业健康保险的开展J 1保险研究, 2021, 4:21- 23.15 武迎1商业医疗保险的现状及开展态势分析J 1卫生经济研究, 2021, 7: