高血压治疗趋势与合理用药

1、.高血压诊断与合理用药高血压诊断与合理用药 主要内容主要内容n 血压的形成和高血压诊断血压的形成和高血压诊断n 高血压的合理用药高血压的合理用药什么是血压（什么是血压（Blood Pressure, BP)Blood Pressure, BP)n血压是指血液在血管内流动时，血压是指血液在血管内流动时，对血管壁产生的单位面积侧压。对血管壁产生的单位面积侧压。n当心脏收缩时，动脉内的压力最当心脏收缩时，动脉内的压力最高，此时压力称为收缩压高，此时压力称为收缩压(SBP)n心脏舒张时，动脉弹性回缩产生心脏舒张时，动脉弹性回缩产生的压力称为舒张压的压力称为舒张压(DBP)血液对血管壁的压力计量单位计量

2、单位mmHg(mmHg(毫米汞柱毫米汞柱) )或或kPa(kPa(千帕千帕) ) 1mmHg(毫米汞柱)=0.133kPa(千帕) 10kPa (千帕)=75mmHg(毫米汞柱) 血压产生的机制血压产生的机制 平均动脉血压平均动脉血压 心排血量心排血量 X X 外周阻力外周阻力- 心排血量心排血量 体液容量体液容量 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力- 外周阻力外周阻力 血管壁顺应性血管壁顺应性 血管的舒、缩状态血管的舒、缩状态n 动物在长期的进化过程中，对心血管活动的调节机制渐趋完善。动物在长期的进化过程中，对心血管活动的调节机制渐趋完善。n 调节调节：神经、体液、自身调节。神经、体液、自身调节

3、。 血压的调节机制血压的调节机制血压的神经调节血压的神经调节n心脏的神经支配心脏的神经支配 正性：交感神经；负性：迷走神经正性：交感神经；负性：迷走神经n血管的神经支配血管的神经支配 正性：缩血管神经；负性：舒血管神经正性：缩血管神经；负性：舒血管神经n心血管反射心血管反射 压力感受器；化学感受器压力感受器；化学感受器 血压的体液调节血压的体液调节 n 肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统 n 肾上腺素和去甲肾上腺素肾上腺素和去甲肾上腺素 n 血管升压素血管升压素(抗利尿激素抗利尿激素)n 血管内皮生成的血管活性物质血管内皮生成的血管活性物质n 激肽释放酶激肽释放酶-激肽系统激肽系统n 心房

4、钠尿肽心房钠尿肽 n 前列腺素前列腺素(PG)n 阿片肽阿片肽n 组胺组胺 血管紧张素血管紧张素I I肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 (RAS)(RAS)血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I 血管紧张素血管紧张素II (Angiotensin II) 血管紧张素血管紧张素II受体受体肾素肾素(Renin) 系统系统(System)血管紧张素原血管紧张素原肾素血管紧张素血管紧张素IIII血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶(ACE(ACE）AT1AT1受体受体AT2AT2受体受体血管收缩血管平滑肌肥厚水钠潴留交感神经激活血管扩张参与细胞生长、修复与正常死亡ARBACEI动脉血压的长期

5、调节动脉血压的长期调节n主要通过肾主要通过肾-体液控制系统对体内细胞外液量的调体液控制系统对体内细胞外液量的调节来实现。节来实现。n神经调节一般是快速的、短期内的调节。神经调节一般是快速的、短期内的调节。动态血压监测动态血压监测(ABPM)(ABPM)n 正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷夜间最低夜间最低6 610am10am及及4 48pm8pm各有一峰各有一峰- 6AM6AM10PM10PM；每；每151520min20min一次一次(135/85mmHg)(135/85mmHg)- 10PM10PM6AM6AM；每；每30min30min一次（一次（125/

6、75mmHg)125/75mmHg)n高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。为原发性和继发性两大类。nWHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：高血压治疗指南将高血压定义为：n未服用抗高血压药物的情况下，未服用抗高血压药物的情况下，n收缩压收缩压140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg。n以非药物状态下以非药物状态下2次或次或2次以上多次重复血压测定的平均值为依次以上多次重复血压测定的平均值为依据。据。什么是高血压什么是高血压1. 50%1. 50%无症状无症状2. 2. 一般症状一般症状:

7、 : 头晕头晕, , 头疼及颈部发硬。头疼及颈部发硬。 严重者可出现恶心严重者可出现恶心, ,呕吐。呕吐。3. 3. 靶器官损害的临床表现靶器官损害的临床表现( (并发症并发症) )高血压的临床表现高血压的临床表现高血压的分类高血压的分类n 原发性高血压-占95% (原因不明)p 危险因素：遗传基因、肥胖、缺乏运动、高盐高脂饮食、老年、饮酒过量、精神压力等n 继发性高血压-占5%p 肾脏疾病、肾动脉狭窄p 肾上腺疾病p 长期应用糖皮质激素等原发性高血压危险因素原发性高血压危险因素n 遗传和基因因素：高血压病有明显的遗传倾向，据估计人群中至遗传和基因因素：高血压病有明显的遗传倾向，据估计人群中至

8、少少2040的血压变化事遗传决定的。的血压变化事遗传决定的。n 超重和肥胖：超重和肥胖是高血压发病的危险因素，同时也是冠超重和肥胖：超重和肥胖是高血压发病的危险因素，同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。心病和脑卒中发病的独立危险因素。n 缺少体力活动：体力活动减少是造成超重肥胖的重要原因之一。缺少体力活动：体力活动减少是造成超重肥胖的重要原因之一。n 饮酒：每日饮酒量与血压呈线型正相关。饮酒：每日饮酒量与血压呈线型正相关。n 膳食高钠盐：膳食中钠盐摄入量与人群血压水平和高血压患病率膳食高钠盐：膳食中钠盐摄入量与人群血压水平和高血压患病率密切相关。人群平均每人每天摄入食盐增加密切相关。人群

9、平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张，则收缩压和舒张压分别升高及。压分别升高及。高血压高血压流行病学流行病学高血压的患病率随着年龄增长而升高高血压的患病率随着年龄增长而升高20-39岁岁40-59岁岁60岁岁%高血压患病率 (%)Brown. BMJ 2006;332:833-619992002评估非养老院里的美国成年人， 数据来自美国疾病预防和控制中心%2006年中国心血管病报告：年中国心血管病报告：中国有中国有2亿高血压患者高血压患者n 中国各地区高血压发病率中国各地区高血压发病率(亿亿)*西北17%(0.3)东北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)东部19%(

10、0.3)Circulation. 2008;118:2679-2686中国心血管病报告中国心血管病报告2006年年*数据源自数据源自2002年中国营养和健康调查年中国营养和健康调查北方27%(1.2)我国高血压防治面临的挑战我国高血压防治面临的挑战 ESHESH- -ESCESC、JNC7JNC7及中国指南：及中国指南：降压目标降压目标 伴糖尿病伴糖尿病 若蛋白尿若蛋白尿1 g/d复杂复杂单纯单纯130/80125/751 g/d130/80125/75 其他高风险疾病其他高风险疾病(如如心肌梗死等心肌梗死等)130/80Task Force of ESHESC. J Hypertens 20

11、07;25:1105-87Chobanian et al. JAMA 2003;289:2560-72口服抗高血压药物分类口服抗高血压药物分类药物种类药物种类作用机制作用机制不良反应不良反应主要产品主要产品利尿剂利尿剂增加肾脏远曲小管对氯化钠的排泄增加肾脏远曲小管对氯化钠的排泄,利尿，减少血容量利尿，减少血容量低钾，血糖血脂紊乱，低钾，血糖血脂紊乱，影响尿酸影响尿酸氢氯噻嗪氢氯噻嗪吲哒帕胺（寿比山）吲哒帕胺（寿比山）BB抑制心脏分布的受体，减慢心率，降抑制心脏分布的受体，减慢心率，降低心肌收缩力，减少心排血量，降低低心肌收缩力，减少心排血量，降低血压血压心动过缓，乏力，呼吸心动过缓，乏力，呼吸

12、困难困难 比索洛尔：康可比索洛尔：康可/忻忻美托洛尔：倍他乐克美托洛尔：倍他乐克CCB阻滞钙离子阻滞钙离子L型通道，松弛血管平滑型通道，松弛血管平滑肌，降低心肌收缩力肌，降低心肌收缩力脸部潮红，头痛，体位脸部潮红，头痛，体位性晕眩，心悸或心动过性晕眩，心悸或心动过速，踝部水肿速，踝部水肿氨氯地平：络活喜氨氯地平：络活喜 ；硝苯地平：拜新同硝苯地平：拜新同 非洛地平：波依定非洛地平：波依定 ACEI减少血管紧张素减少血管紧张素II的水平，增加缓激的水平，增加缓激肽和扩血管前列腺素的释放和减少醛肽和扩血管前列腺素的释放和减少醛固酮分泌固酮分泌低血压，一过性肾功能低血压，一过性肾功能损害，高血钾，血

13、管神损害，高血钾，血管神经水肿，咳嗽经水肿，咳嗽10%20%贝那普利：洛汀新贝那普利：洛汀新卡托普利：开搏通卡托普利：开搏通培朵普利：雅施达培朵普利：雅施达福辛普利：蒙诺福辛普利：蒙诺ARB选择性地阻断选择性地阻断AT1受体。受体。与安慰剂类似与安慰剂类似缬沙坦：缬沙坦： 代文代文氯沙坦：氯沙坦： 科素亚科素亚依贝沙坦：安搏维依贝沙坦：安搏维替米沙坦：替米沙坦： 美卡素美卡素坎地沙坦坎地沙坦: 必洛斯必洛斯 -BlockersACEIARB直接肾素抑制剂直接肾素抑制剂 所有所有CCB利尿剂利尿剂肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 -受体阻滞剂受体阻滞剂非二氢吡啶非二氢吡啶CCB利尿剂利尿剂不

14、同降压药物通过不同机制发挥降压作用不同降压药物通过不同机制发挥降压作用利尿剂利尿剂n作用机制增加肾小管对氯化钠的排泄,利尿，减少血容量n不良反应低钾，血糖血脂紊乱，影响尿酸n主要产品氢氯噻嗪吲哒帕胺（寿比山）- -受体阻滞剂受体阻滞剂n作用机制阻断交感神经受体，减慢心率，减少心排血量n不良反应心动过缓，乏力，呼吸困难 n主要产品比索洛尔：康可美托洛尔：倍他乐克钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)n作用机制抑制钙通过细胞膜的钙通道进入周围动脉平滑肌细胞，松弛血管平滑肌，扩张血管n不良反应脸部潮红，头痛，体位性晕眩，心悸或心动过速，踝部水肿n主要产品（二氢吡啶类）氨氯地平：络活喜 硝苯地平：拜新同

15、非洛地平：波依定 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）n作用机制选择性地阻断AT1受体。n不良反应高血钾，血管神经水肿，干咳 n主要产品（二氢吡啶类）贝那普利：洛汀新卡托普利：开搏通依那普利：悦宁定培哚普利：雅施达福辛普利：蒙诺血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）n作用机制减少血管紧张素II的生成，减慢有扩血管作用的缓激肽的降解等n不良反应高血钾，血管神经水肿（罕见）n主要产品（二氢吡啶类）缬沙坦： 代文氯沙坦： 科素亚厄贝沙坦：安博维ESH/ESC 2007-BlockerThiazide diureticARBACEI-BlockerCCB降压策略

16、的改变降压策略的改变-联合治疗的优化选择联合治疗的优化选择Journal of Hypertension 2009;27:21212158Task Force of ESH/ESC. J Hypertens 2007;25:110587n 最新的临床证据推荐优先使用以下组合治疗高血压患者，降低终点事件：最新的临床证据推荐优先使用以下组合治疗高血压患者，降低终点事件：ARB/利尿剂、利尿剂、ACEI/利尿剂、利尿剂、ARB/CCB、ACEI/CCB、CCB/利尿剂利尿剂高血压发病机制复杂，常常需要多机制干预高血压发病机制复杂，常常需要多机制干预Molecular Mechanisms of Hu

17、man Hypertension Cell, 2001.Vol. 104, 545556患者患者1患者患者2 患者患者3ACEI 或或 ARB+CCB+利尿剂利尿剂+ACEI 或 ARB + CCB+ACEI 或 ARB + 利尿剂+ACEI 或或 ARB+CCB+利尿剂利尿剂+ACEI 或或 ARB+CCB+利尿剂利尿剂+ACEI 或 ARB + CCB+ACEI 或 ARB + 利尿剂+ACEI 或 ARB + CCB+ACEI 或 ARB + 利尿剂+2007 ESHESC指南中指南中更加强调了联合降压治疗的地位更加强调了联合降压治疗的地位n 对于大多数患者而言，达到目标血压需要应用一种

18、以上的药物n 治疗初期可单药治疗或者两种药物低剂量联合治疗 必要时增加药物的剂量及数量 n 以下情况，初始治疗推荐2种药物低剂量联合治疗 初始血压为 23 级 心血管风险高/非常高n 单片复方制剂可简化治疗/提高依从性Task Force of ESH/ESC. J Hypertens 2007;25:110587指南地位描述JNC 7 2003n当患者血压超过正常值当患者血压超过正常值20/10mmHg时，应该时，应该起始联合起始联合治疗ESH/ESC 2007n2-3级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者，应该为高危或极高危的患者，应该采用采用起始联合起始联合治疗加拿大加拿大

19、(CHEP)2009nSBP/DBP高于目标高于目标20/10mmHg时采用时采用起始联合起始联合治疗日本日本(JSH) 2009n 起始小剂量联合起始小剂量联合降压适用于：适用于：2-3级高血压患者；高危人群，目标血，目标血压值较低的压值较低的1级高血压患者级高血压患者中国中国 2005n2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗为达到目标血压常需降压药联合治疗n高血压低剂量两种药物低剂量高血压低剂量两种药物低剂量起始联合起始联合是合理的是合理的起始联合得到众多权威指南推荐起始联合得到众多权威指南推荐ARB联合利尿剂是指南推荐的优化降压组合联合利尿剂是指南推荐的优化降压组合2007年年E

20、SC高血压防治指南ESH高血压指南再评价ESC Committee for Practice Guidelines, European Heart Journal (2007) 28, 14621536.Giuseppe Mancia, Stephane Laurent, Enrico Agabiti-Rosei, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:21212158.+利尿剂ARBCCB受体阻滞剂受体阻滞剂ACE抑制剂经过循证医学验证，适合临床使用的药物联合方式主要有：ACE抑制剂利尿剂ARBCCBACE抑制剂CCB对抗RAAS激活这种升压负向调节

21、作用，增强利尿剂的降压疗效反射性引起RAAS激活增强RAASI的敏感性增强其降压疗效利尿剂减少血容量，降低外周血管阻力,降低血压选择性阻滞AT1受体，降低血压部分低肾素活性，高容量型患者，可能不敏感ARBARB利尿剂：利尿剂：机制机制David T. Nash, South Med J. 2007; 100 (4): 386-92.PPPPPPPP双盲、阳性随机对照研究，在轻中度高血压患者中比较缬沙坦/HCTZ 80 mg/12.5 mg一天一次（n = 32）与氨氯地平5 mg/d（n = 33）的有效性与安全性，治疗时间8周。CL CHAO, YH LIN, LC LIN, et al.

22、The Journal of International Medical Research 2009; 37: 289 297.轻中度高血压患者：缬沙坦患者：缬沙坦/HCTZ降压疗效优于氨氯地平降压疗效优于氨氯地平血压降低幅度（mmHg）肥胖高血压患者单纯收缩期高血压患者老年高血压患者（65岁）伴糖尿病的高血压患者基线SBP：164基线SBP：170基线SBP：172基线SBP：171Ridker PM, et al. Hypertension. 2006;48:73-79. Data on file. Study CVAH631DUS02. Novartis Pharmaceuticals Corporation.*肥胖= BMI 30 kg/m2. # P