下载本文档
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
1、,般护理记录书写规定(试行)记录的方法及要求(一)所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或危重)。(二)记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则,使用医学术语、简单扼要,体现专科护理及专科 疾病的特点。(三)记录方法 明确责任人,制定病室责任护士,除后勤护士,办公护士外均要分管病人,完成一般护理记录单。 由当班护士在入院时间首次记录,并在入院当天 17:00和次晨书写病情小结,病情变化随时记录。(四)记录人员 护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名,无证人员不能单独书写或签名,见习护士、无 证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名,无证人员以分母签
2、名,有证人员以分 子签名。(五)记录格式 为表格式,分一般项目、专科项目、临时项目。打印出的电子病历,白班用蓝黑水笔签名,夜班 用红笔签名,签名正确、清晰。(六)记录时间:新入院患者每班都要求记录一般护理记录单,一级护理病情不稳定每班要有病情小结,病情稳定的患者至少应在2天内记录一次,病情稳定的慢性病患者至少 6天记录一次,病情发生变化随时记录。二级护理稳 定患者至少每四天有病情小结一次,对病情稳定的慢性病患者至少每 7天记录一次,病情发生变化随时记录。三级护理病情稳定的慢性病患者至少每 7天记录一次。患者待手术期间,自入院之日起至术前一日至少记录2次,病情 变化随时记录。产科、儿科除按本专业
3、特点记录外,其记录原则应按上述内容执行。(七)在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应重新编页数。(八)首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。(九)留存时间 患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存,保留3-5年。二、记录的内容(一)首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。 首次护理记录的内容包括:1.入院时间、方式、诊断;2.入院时病情、主观资料(主诉不适症状)、 客观资料(症状、体征);3.简要病史,与本次发病有关的过去史;4.生命体征;5.护理查体获得的阳性体征;6.生活自理情况(包括
4、异常情况或残疾);7.护理级别;8.饮食要求;9.治疗、护理措施实施情况及效果;10.评估, 重要的告知项目、效果;11.各项检查宣教。及非凡交代等。(二)住院过程记录 住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳 性体征,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果等。(三)手术患者护理记录1.手术前护理记录 记录患者生命体征,精神、心理状态、心理护理、术前宣教、术前准备、术前用药及睡眠情况。2.手术后护理记录 回房后即记录:手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否 顺利;回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切
5、口是否有渗血;术后医嘱、治疗原则、 护理级别、饮食种类;疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果;有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。3.术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料,根据病情制定护理措施及注意事项、以便更 好地配合治疗,并进行效果评价。(四)转入护理记录内容 转入护理记录的内容同首次护理记录。(五)转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征) ,病人主诉不适 症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗) ,将转入的科 室名称。(六)输血护理记录 记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时 间应予记录。(七)出院护理记录 出院护理记录书写应注明:出院时间,对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院 后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。护理部二0五年一月骨科一般护理记录单(参考模板)
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 高考生物一轮复习:细胞中的糖类和脂质
- 正规劳动合同(范本)
- 职业女农民培训心得体会5篇
- 有价证券买入委托书(3篇)
- 24.4 相似三角形判定(第5课时)同步练习
- 工会先进女职工事迹材料
- 研讨会主持词结束语(22篇)
- 拒绝校园欺凌广播稿范文600字(30篇)
- 师德教育个人自查报告范文(3篇)
- 新教材高考地理二轮专题复习单元综合提升练8工业生产与地区产业结构变化含答案
- 灌浆材料性能测试方案
- 竞聘团委书记演讲.doc
- 煤矿安全数字化智能巡检系统
- 广告宣传费用巧筹划三个方案
- 模板支架及脚手架安全使用培训课件
- 企业财产保险投保单
- 柿子品种介绍PPT课件
- 内镜清洁消毒登记表格模板
- 天然气脱硫(课堂运用)
- 幼儿园教师师德师风考核表(共2页)
- 城镇职工医疗保险运行中的问题分析及措施
评论
0/150
提交评论