专业技术工作实例表

1、 专业技术工作实例表 申报人：艾芳 所在科室：心血管内科申报职称：副主任医师 申报专业：心血管内科标题1：关于缺血性心肌病的病案分析 黄XX，女，82岁，以“反复胸闷、胸痛1月，再发1天”于2018-03-01 19:43:00收入院。现病史：患者1月前无明显诱因反复出现胸闷、气短，严重时静息下即感呼吸困难，有时伴胸骨中下段刺痛，呈阵发性，伴夜间阵发性呼吸困难，伴双下肢水肿，曾就诊于我院，诊断为“缺血性心肌病 全心衰竭 肺动脉重度高压”，给予扩血管、利尿、改善心肌重塑等治疗后症状缓解出院；1天前，上述症状再发并加重，出现胸骨中下段疼痛，伴胸闷、气短、大汗，呈端坐呼吸，自服药物及休息症状不缓解，

2、急来我院住院。既往多次在我院及外院诊断为“冠心病 缺血性心肌病 全心衰竭”。否认家族遗传病史。查体：T：36.4 P：84次/分 R：21次/分 Bp：117/45mmHg，慢性病容，被动坐位，精神差，口唇发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；听诊双肺底闻及散在湿性啰音。心界叩诊左侧扩大；心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音；腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢中度水肿，足背动脉搏动稍减弱。初步诊断：1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 全心衰竭 肺动脉高压 心功能III级；2）颈动脉粥样硬化；3）主动脉瓣退行性变；4）高尿酸血症。诊断依据：既往病史明确，此次

3、发病有典型的胸闷、呼吸困难、端坐呼吸及双下肢水肿。入院后立即给予卧床休息，吸氧，心电监护，给予利尿、抗动脉硬化、减轻心脏负荷、抗醛固酮、改善心肌重塑及营养心肌、改善循环等治疗。辅检：BNP 1110pg/ml；血常规：WBC:10.80×109/L,CRP 31.84mg/L。胸部CT：双肺下叶后部渗出灶；少量心包积液；主动脉及冠状动脉硬化。彩超：双侧颈动脉多发斑块形成，左侧颈外动脉起始段狭窄、狭窄率50%69%；室间隔运动减弱，主动脉瓣退行性变并少量返流，二尖瓣中度返流，三尖瓣大量返流伴轻度肺动脉高压，EF：40%。经积极治疗3天，心衰已明显缓解，家属要求出院，嘱坚持服药。出院诊断

4、：1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型 全心衰竭 肺动脉高压 心功能III级(NYHA分级)；2）主动脉瓣退行性变；3）颈动脉粥样硬化症；4）双肺下叶感染；5）双肾囊肿；7）高尿酸血症。缺血性心肌病的特点是心脏变僵硬、逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。诊断依靠冠状动脉粥样硬化的证据，除外可引起心脏扩大、心衰和心律失常的其他器质性心脏病。治疗主要是积极控制冠心病危险因素，治疗各种形式的心肌缺血，心衰以利尿剂和ACEI(或ARB)为主，受体阻滞剂长期应用可改善心功能、降低病死率。此患者诊断明确，治疗及时有效。 艾芳 2019年10月15日标题2：关于高血压亚急症的病案分析 翁XX，男，50

5、岁，以“发现血压高4年，突发头晕、纳差1天”于2018-05-18 12:15:00入院。现病史：患者4年前体检时发现血压高，测血压180/100mmHg，间断服用降压药物，未监测血压；1天前，患者无明显诱因出现头晕、纳差、乏力，伴恶心，无头痛、视物模糊、意识障碍、大小便失禁等；经休息后症状缓解不明显；为治疗来我院，血压220/140mmHg，拟诊“高血压3级极高危”收入科。近1周来，患者精神、饮食及睡眠差，大小便正常。既往无特殊病史。否认家族遗传病史。查体：T36.6，P88次/分，R20次/分，BP202/138mmHg，急性病容，自动体位。意识清楚，定向力、理解力尚正常，鼻唇沟无变浅，口

6、角无歪斜；颈无抵抗；双肺呼吸音清无啰音。心率88次/分，律齐，心音中等，未闻及病理性杂音。腹软无压痛。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腱反射、腹壁反射正常，双侧巴氏征未引出。脑膜刺激征阴性。指鼻试验及对指试验阴性。初步诊断：原发性高血压3级 高血压亚急症。诊断依据：1.患者既往有高血压病4年余，血压控制不佳，此次发病有头晕、纳差，门诊测血压220/140mmHg，查体未发现阳性体征。入院后立即给予心电监护，给予硝酸甘油微量泵入稳定降压，给予防治脑水肿、改善心脑肾供血、营养脑神经、改善循环、抗血小板聚集等治疗。完善检查：血脂：TC 5.62mmol/L，TG 1.85mmol/L；BNP 2

7、41pg/mL；同型半胱氨酸、高血压五项正常；心电图：窦性心律，ST-T改变；彩超：升主动脉增宽，左心肥厚，主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣少量返流，左室收缩功能正常，左室舒张功能减退，双侧颈动脉、椎动脉血流未见明显异常。经积极治疗5天，患者血压平稳，症状好转出院，嘱院外坚持服药，监测血压。出院诊断：1）高血压亚急症；2）原发性高血压3级 高血压性心脏病 心功能级（NYHA分级）。高血压危象是短期内血压急剧升高，舒张压超过120mmHg或130mmHg并伴有一些列严重症状，甚至危及生命的临床现象。根据是否伴有靶器官损害又分为高血压急症和高血压亚急症。高血压危象可危及患者生命，其发生又与血压骤然和严重

8、升高有关，主要治疗措施是积极降低血压，使之降至较安全水平，以防止严重并发症发生。一般应将平均动脉压较治疗前降低20-30%，应在1-3小时内将血压降至目标值，降压时需考虑到年龄、病程、血压升高程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异制订具体方案。此患者有高血压病史，此次发病血压急剧升高，无靶器官损害，诊断明确，治疗及时，预后较好。嘱患者加强监测血压，注意相关靶器官的复查。 艾芳 2019年10月15日标题3：关于急性心肌梗死的病案分析 杨XX，男，59岁，以“突发胸痛2天，加重9小时”于2018-06-08 19:19:00入院。现病史：患者2天前起床时突然出现心前区闷胀痛，持续几分钟自行缓

9、解；9小时前，患者活动后再次出现胸痛，呈心前区压榨样疼痛，伴胸闷、心悸、气短、大汗，持续约1小时自行缓解，为治疗急来我院，心电图示急性前壁心肌梗死；拟诊“急性心肌梗死”收入科。近1周来，患者精神、饮食及睡眠较好，大小便正常。既往有“糖尿病、高血压病、脑梗死”病史。否认家族遗传病史。查体：T 36.5，P 74次/分，R 20次/分，BP 131/82mmHg，神志清楚，精神差，颈静脉无怒张，听诊双肺呼吸音清；叩诊心界不大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。辅检：心电图：窦性心律，ST段抬高（V1-V4），T波倒置（、aVL、V1

10、-V6）。心肌酶：CK 688U/L，CK-MB 32.3ng/ml；肌钙蛋白I 8.403ug/L。初步诊断：1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死 心功能级（Killip分级）；2）2型糖尿病；3）原发性高血压3级；4）脑梗死后遗症期。诊断依据：1）患者有典型胸痛、胸闷，持续数小时；2）心电图及心肌损伤标志物有相关改变；3）既往有高血压病、糖尿病、脑梗死病史。入院后予以告病重，绝对卧床休息，吸氧、心电监护，予以降糖、降压、扩冠、降低心肌耗氧、抗血小板聚集治疗；他汀类调脂药稳定斑块、改善心肌重塑；经积极治疗后，未再出现胸痛，血压波动于130-140/70-80mmHg

11、，心电监护：HR80-100次/分，SPO298%以上。患者自觉胸闷、气短明显好转，因费用要求出院，嘱进一步行冠状动脉造影术+冠脉介入治疗术，坚持服药，监测血压血糖。出院诊断：1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死 心功能级（Killip分级）；2）2型糖尿病；3）原发性高血压3级；4）脑梗死后遗症期。急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致的部分心肌急性坏死。临床上为胸痛、急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血、损伤和坏死的特征性ECG演变及心肌标志物升高。此患者症状典型，结合心电图及心肌损伤标志物，诊断明确，

12、入院时发病9小时，尚在24小时内，但入院时胸痛减轻超过50%，无溶栓的绝对适应症，与患者及家属商量后未给予溶栓治疗，给予抗凝、调脂、抗血小板聚集等治疗，症状明显缓解，因我院条件限制，尚不能进一步行冠状动脉造影术，尚属遗憾，但此患者治疗及时有效。 艾芳 2019年10月15日标题4：关于风湿性心瓣膜病的病案分析汪XX，女，52岁，以“反复胸闷、气促20余年，加重伴咳嗽1周”于 2018-03-10 09:20收入院。现病史：患者20年前无明显诱因反复出现胸闷、活动后气促，就诊于当地医院，诊断“风湿性心脏病”，于1997年在上海某医院行瓣膜松解及扩张术，术后恢复良好，症状显著减轻；7年前病情反复，

13、在当地医院行“心瓣膜置换术”，术后症状再次减轻，服华法林治疗，近2年未随诊复查。1周前因受凉症状加重，伴咳嗽，咳白色泡沫痰，偶有夜间阵发性呼吸困难，日间上2楼即显著气促，自服 “感冒药”症状无好转，今门诊就诊，心电图示 “心房扑动”，为诊治收入院。自发病来，患者精神、胃纳、睡眠欠佳，大小便正常。既往无其他特殊病史。否认家族遗传病。查体：T36.5，P74次/分，R20次/分，BP141/59mmHg，慢性病容，自动体位，精神差，口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，听诊双肺呼吸音粗；叩诊心界左侧扩大；心率74次/分，律不齐，可闻及金属瓣膜音，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及。双下

14、肢无水肿。初步诊断：风湿性心瓣膜病换瓣术后 心房扑动 心功能级。诊断依据：中年女性，反复胸闷、气促20余年，1997年行瓣膜松解及扩张术，2012年行换瓣术，加重伴咳嗽1周，心界叩诊左侧扩大，心率74次/分，律不齐，心电图示心房扑动。入院后立即给予卧床休息，吸氧，给予抗血小板聚集、减轻心脏负荷、抗醛固酮、改善心肌重塑及营养心肌、改善循环等治疗。排除感染因素，必要时予抗感染治疗。完善检查：凝血四项：PT21.6s，PT-INR1.88，PT-%44%；BNP：112pg/mL。心电图：心房扑动，T波低平；胸片：心脏术后改变，双肺肺淤血改变，主动脉硬化；心脏彩超：二尖瓣置换术后，机械瓣开放、关闭尚

15、可，左房大，主动脉瓣、三尖瓣少量返流，左室收缩功能减退。经积极治疗5天，患者心衰及肺部感染好转出院，嘱院外坚持服药，监测INR，根据结果调整华法林剂量。出院诊断：1、风湿性心瓣膜病 二尖瓣换瓣术后 左房增大 心房扑动 心功能级（NYHA分级）；2、急性气管-支气管炎。心脏瓣膜病是由多种病因引起的瓣膜损害，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全所致的心脏病。我国风湿性损害最常见。此患者风心病多年，曾行换瓣手术，术后病情平稳，此次发病考虑由呼吸道感染引起的心功能不全，治疗上在控制感染的基础上，纠正水钠潴留、逆转心室重构、控制心室率，治疗及时有效，嘱其院外坚持服药，低盐低脂饮食，限制液体入量，注意休息，适量运

16、动；注意监测INR值，根据结果调节华法林剂量。 艾芳 2019年10月15日标题5：关于阵发性室上性心动过速分析陈X，男，40岁，以“反复心悸2天，再发并加重5小时”于2017-08-09 00:55:00 入院。现病史:患者2天前无明显诱因间断出现心悸，共发作4次，每次发作持续约几分钟至十几分钟不等，休息后症状能缓解，症状呈突发突止，一直未予重视；5小时前，患者活动后上述症状再发并加重，自觉发作时间延长，伴头晕、头昏、乏力，伴视物旋转，伴气短，伴恶心，为治疗来我院，心电图示：阵发性室上性心动过速，遂收入院。自发病来，精神、饮食及睡眠稍差，大小便正常。既往有“神经性头痛”病史2年余。否认家族遗

17、传病史。查体：T37.2，P160次/分，R20次/分，BP129/64mmHg，神志清楚，精神可，颈静脉无怒张，听诊双肺呼吸音清，心界叩诊不大，心率160次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无水冲脉、奇脉，未闻及枪击音，毛细血管搏动征（-），周围血管征（-）。全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。初步诊断：1）心律失常-阵发性室上性心动过速；2）发热查因：急性上呼吸道感染？；3）低钾血症。诊断依据：1.患者有典型的心悸、头晕、乏力，症状呈突发突止，持续时间长短不一；2.心电图：阵发性室上速。入院后立即给予吸氧、心电监护，给予盐酸普罗帕酮注射液 70mg静推，约5分钟后转复为

18、窦性心律，心电图示：窦性心律 大致正常心电图。继续给予稳定心室率、营养心肌、改善微循环等治疗。完善检查：血常规：WBC 12.38×109/L, N% 78.80%。心肌酶谱、甲功正常。彩超：未见心脏形态学改变，彩色多普勒检查未见明显异常血流，左室收缩功能正常。经积极治疗3天，患者未再发生室上速，症状好转出院，嘱院外坚持服药，若条件允许，建议行腔内电生理检查+射频消融术。出院诊断：1）心律失常-阵发性室上性心动过速；2）急性上呼吸道感染；3）低钾血症；4）空腹血糖受损。房室结折返性心动过速是最常见的阵发性室上速。多发生于无器质性心脏病的正常人，女性多于男性，青少年至30岁之间多见。情

19、绪激动、焦虑、紧张、体力劳动、吸烟、饮酒或喝茶过多是常见的诱因。发作时症状典型，静脉注射腺苷、维拉帕米或普罗帕酮可有效终止发作，射频消融术是有效的根治方法。此患者发作时有典型的突发突止、时间长短不一的心悸、胸闷、气短症状，心电图示阵发性室上速表现，诊断明确，治疗及时，根据心电图考虑为房室结折返性心动过速，但确诊尚需进一步行食道调搏和腔内电生理检查明确，经食管心房调搏术是有效的根治方法。 艾芳 2019年10月15日标题6：关于不稳定型心绞痛的病案分析骆XX，男，38岁，以“间断胸闷、气短10余天”于2017-08-31 15:42:00收入院。现病史：患者10天前无明显诱因间断出现胸闷、气短，

20、呈心前区闷胀不适，伴心悸、头晕、乏力，伴咳嗽，咳白痰，无胸痛，每次发作约几分钟至十几分钟不等，休息后能缓解，2天前就诊于当地诊所，给予感冒药后，咳嗽咳痰较前好转，但胸闷、气短有加重趋势，为求治疗来我院，以“1.高血压急症 2.支气管炎？”收入院。自发病来，无发热，精神、饮食及睡眠稍差，大小便正常。既往有高血压病史8年余。否认家族遗传病史。查体：T 37.1，P 108次/分，R 21次/分，BP 210/125mmHg，神志清楚，精神可，颈静脉无怒张，听诊双肺呼吸音清。心界叩诊不大，心率108次/分，律齐，未闻及病理性杂音。无水冲脉、奇脉，无枪击音，毛细血管搏动征（-），周围血管征（-）。双下肢不肿。辅助检查：心电图示：窦性心动过速，ST-T改变。初步诊断：1）胸闷查因：冠状动脉粥样硬化性心脏病？高血压性心脏病？；2）原发性高血压3级。诊断依据：1.患者有典型的胸闷、心悸、气短症状；2. 既往高血压病史多年；3.心电图：窦性心动过速