盖板沟报验申请表

1、 排水管道 分部（子分部）工程质量验收申请表建设单位： 住房和城乡规划建设局工程名称三中北路新建工程工程地址西起山西路，东至长青路结构类型排水工程、土路基、54cm基层 5cm+3 cm沥青混凝土面层范围建筑面积430米合同工期150天开工日期2013.11.19完工日期 项目经理施工许可证号验收条件具备情况项目内容盖板沟、检查井砌筑k0+000-k0+430完成工程设计和合同约定的情况符合设计要求和合同约定。质量控制资料齐全安全和功能检验（检测）报告无观感质量符合设计及施工技术规范要求监督站责令整改问题的执行情况无已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准

2、的有关规定，特申请办理分部（子分部）质量验收手续。项目经理： 企业技术负责人： （施工单位技术公章）年 月 日监理单位意见：总监理工程师： （监理单位技术公章）年 月 日建设单位意见： 项目负责人： （建设单位公章） 年 月 日 排水管道 分部（子分部）工程质量验收记录工程名称三中北路新建工程结构类型沥青混凝土路面层数施工单位技术部门负责人质量部门负责人 分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定验收意见1雨水盖板沟（k0+020-k0+220）7合格符合设计及施工技术规范要求2雨水盖板沟（k0+220-k0+398）7合格3井室砌筑（k0+020-k0+22

3、0）1合格4井室砌筑（k0+220-k0+398）1合格5质量控制资料1齐全齐全安全和功能检验（检测）报告观感质量好验收单位分包单位（技术公章）项目经理 年 月 日施工单位（技术公章）项目经理 年 月 日勘查单位（技术公章）项目负责人 年 月 日设计单位（技术公章）项目负责人 年 月 日监理单位（技术公章）总监理工程师 年 月 日建设单位（技术公章）项目负责人 年 月 日 雨水盖板沟 分项工程质量验收记录 WSZS6 工程名称三中北路新建工程 分项工程名称排水管道验收批数7施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人施工班组长序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收

4、结论1K0+020K0+220 基础开挖2K0+020K0+220 基础回填3K0+020K0+220 砂砾垫层4K0+020K0+220 浆砌片石铺砌5K0+020K0+220浆砌片石基础6K0+020K0+220浆砌块石墙体7K0+020K0+220盖板安装8检查结论施工项目 技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师：（建设项目专业技术负责人） 年月日 雨水盖板沟 分项工程质量验收记录 WSZS6 工程名称三中北路新建工程 分项工程名称排水管道验收批数7施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人施工班组长序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1K0+2

5、20K0+398 基础开挖2K0+220K0+398 基础回填3K0+220K0+398 砂砾垫层4K0+220K0+398 浆砌片石铺砌5K0+220K0+398浆砌片石基础6K0+220K0+398浆砌块石墙体7K0+220K0+398盖板安装8检查结论施工项目 技术负责人： 年 月 日验收结论监理工程师：（建设项目专业技术负责人） 年月日盖板沟基础开挖报验申请表 致：五莲建设监理有限公司（监理单位） 我单位已完成了 三中北路新建工程K0+020- K0+220雨水盖板沟基础开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、隐蔽工程检查记录 2、工序质量评定表承包单位（章） 项

6、目经理 日 期 2014.2.20 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 工程名称：三中北路新建工程 47工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：三中北路新建工程 部位名称:雨水盖板沟 工序名称：基坑开挖 桩号位置K0+020- K0+220 施工单位：主 要 工 程 数 量200米序号外 观 检 查 项 目质 量 情 况评 定 意 见14.2.1不得扰动基底原状土符 合 要 求24.2.2地基承载力34.2.3基坑放坡及支护序号量 测 项 目规定或允许偏差（mm）实 测 值 或 偏 差 值应 检点 数合 格点 数合 格 率（%）123456789101112131415161基

7、底高程0 -20-4-6-4-6-3551002轴线位移5024502938441003基坑尺寸不小于规定不小于规定441004对角线差0 +50201230152155100交 方班 组接 方班 组监 理意 见签 字：平均合格率（%）100评定等级优施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 2014 年 2 月 20 日 隐蔽工程检查验收记录 质检表4 2014年 2 月 20 日工程名称三中北路新建工程施工单位五莲建设监理有限公司隐检项目基坑开挖隐检范围K0+020- K0+220雨水盖板沟隐 检检 查内 情容 况说明：3500雨水盖板沟1、挖掘机挖土。 2、沟槽的长度200米3、沟槽的长

8、度、中线每侧宽度、槽底高程 沟槽边坡等符合规范要求。 4、图示尺寸：mm验收意见处理情况建设单位监理单位施工项目技术负责人质检员盖板沟基础回填 报验申请表 致：五莲建设监理有限公司（监理单位） 我单位已完成了 三中北路新建工程K0+020- K0+220雨水盖板沟基础回填 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、隐蔽工程检查记录 2、工序质量评定表承包单位（章） 项目经理 日 期 2014.3.1 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：三中北路新建工程 部位名称：盖板沟基础回填 工序名称：K0+020- K0+220 主要

9、工程数量200米序号检 查 项 目质 量 情 况1土料击实试验、碾压试验符合要求2铺料厚度和土块直径符合要求3不得有 土、漏压虚土层等符合要求序号实测项目允许偏差（cm）各 实 测 点 偏 差 值（mm）应检点数合格点数合格率%1234567891011121314151铺料厚度0-50-1-2-1-4-3-10-23109902铺填边线+10+301520163010112013910109903压实指标90%909392919091909594921010100交 方 班 组接 方 班 组平均合格率（%）95评 定 等 级合格主要工程数量工程技术负责人： 质检员： 施工员： 2014年 3

10、 月1 日沙砾垫层 报验申请表工程名称：三中北路新建工程 致：五莲建设监理有限公司（监理单位） 我单位已完成了 三中北路新建工程K0+020- K0+220雨水盖板沟砂砾垫层工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、隐蔽工程检查记录 2、工序质量评定表承包单位（章） 项目经理 日 期 2014.3.10 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 砂砾料垫层单元工程质量评定表单位工程名称三中北路新建工程单元工程量143m3分部工程名称砂砾 垫层施工单位名称单元工程名称、桩号K0+020- K0+220检验日期2014年 3 月10 日 项次检验项目质量标准检查（测）结果

11、评定主控项目1垫层压实应符合设计要求 压实度复合设计要求合格2铺料厚度允许偏差：-510实 测 值合格点数合格率合格0、8、5、10、7、-2、5、-7、-8、9880%3垫层高程允许偏差： -150实 测 值合格点数合格率合格-16、-5、-5、-10、0、-15、-2、0、-17、-3880%一般项目1垫层宽度允许偏差：0+30实 测 值合格点数合格率合格0、10、10、20、15、35、31、31、25、15770%2垫层坡长允许偏差： ±50实 测 值合格点数合格率合格-20、-10、10、40、30、-55、45、-54、0、15880%3渠道边坡允许偏差：边坡系数

12、7;0.02实 测 值合格点数合格率合格0、0、0.01、0.01、0、0.03583%4砂砾料垫层表面平整度允许偏差：10/2m实 测 值合格点数合格率合格2、7、5、3、14、6、15、4、9、12770%共检测 56 点，其中合格 43 点，合格率 76评定意见单元工程质量等级主控项目的检查项目符合 合格 标准，一般项目的检查项目符合 合格 标准；主控项目和一般项目共检测56点，合格率 76 %；单元工程施工质量等级评定为 合格 。合格施工单位建设（监理）单位隐蔽工程检查验收记录 质检表4 2014年 3 月 10 日工程名称三中北路新建工程施工单位五莲建设监理有限公司隐检项目砂砾垫屋隐

13、检范围雨水盖板沟砂砾垫屋隐 检检 查内 情容 况说明: 中线每侧宽度,高程 厚度等符合规范要求验收意见处理情况建设单位监理单位施工项目技术负责人质检员浆砌片石铺砌报验申请表 致：五莲建设监理有限公司（监理单位） 我单位已完成了 三中北路新建工程K0+020- K0+220雨水盖板沟浆砌片石铺砌工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、隐蔽工程检查记录 2、工序质量评定表承包单位（章） 项目经理 日 期 2014.3.30 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 工程名称：三中北路新建工程 工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：三中北路新建工程 部位名称：雨水盖板沟

14、沟底 工序名称：沟底片石铺砌 桩号位置：K0+020- K0+220 基 本 要 求 经检查:砌体砂浆配合比准确,砌缝内砂浆均匀饱满,勾缝密实;浆砌片石、混凝土预制块的质量和规格符合设计要求；基础中缩缝与墙身的缩缝平齐；砌体表面平整、压光、直顺，没有裂缝、空鼓现象。实 测 项项次检 查 项 目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质 量 评 定12345678910平均值代表值合格率（%）权值得分1砂浆强度（MPa）MU7.5符合规范要求10032轴线偏位（mm）5010201530202131204110013沟底高程（mm）±159124-10121510131210024墙面直顺度

15、（mm）或坡度30或符合设计要求符合设计要求10015断面尺寸（mm）±3010121516202218101710026铺砌厚度（mm）不小于设计符合设计要求10017基础垫层宽、厚（mm）不小于设计符合设计要求1001合 计外观鉴定减分监 理 意 见质量保证资料减分工程质量等级评定合格评分：质量等级：施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 2014年3月20日 隐蔽工程检查验收记录 质检表4 2014年 3 月 20 日工程名称三中北路新建工程施工单位五莲建设监理有限公司隐检项目浆砌片石铺砌隐检范围雨水盖板沟底隐 检检 查内 情容 况说明: 中线每侧宽度,高程 厚度等符合规范要

16、求验收意见处理情况建设单位监理单位施工项目技术负责人质检员浆砌石基础报验申请表 致：五莲建设监理有限公司（监理单位） 我单位已完成了 三中北路新建工程K0+020- K0+220雨水盖板浆砌石基础工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、隐蔽工程检查记录 2、工序质量评定表承包单位（章） 项目经理 日 期 2014.3.31 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 工程名称：三中北路新建工程 工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：三中北路新建工程 部位名称：雨水盖板沟基础 工序名称：浆砌石基础 桩号位置：K0+020- K0+220 工 程 数 量200米序号检查

17、项目外 观 质 量 标 准质 量 实 况1砂 浆砌体砂浆必须嵌填饱满密实。符合规范要求2灰 缝 灰缝整齐均匀，缝宽符合要求，勾缝不得空鼓、脱落。符合规范要求3组 砌 砌体分层砌筑必须错缝，交接处咬口应紧密。符合规范要求4预埋件等 预埋件、泄水孔、滤层、防水设施等必须符合设计或规范的规定。符合规范要求序号实测项目允许偏差(mm)各 实 测 点 总 偏 差 值检验频率应检点数实检点数合格点数合格率(%)检 验 方 法基础墩台、挡土墙拱圈1234567891011121314范围点数1砂浆抗压强度不低于设计规定符合设计要求每个构筑物 2断面尺寸150100±20051083333100用尺

18、量，长、宽、高各计1点3高 程±15±101012874444100用水准仪测量4轴线位移15105102222100用经纬仪测量，纵、横向各计1点5墙面垂直度0.5%H，且不大于203用垂线检验6平整度砖、砌体1083用2m直尺或小线量取最大值料 石2047平缝直顺102拉10m小线量取最大值交 方 班 组接 方 班 组合计平均值100%评 定 等 级合格施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 2014年 3 月 31 日 隐蔽工程检查验收记录 质检表4 2014年 3 月 31 日工程名称三中北路新建工程施工单位五莲建设监理有限公司隐检项目浆砌石基础隐检范围雨水盖板沟

19、基础隐 检检 查内 情容 况说明: 中线每侧宽度,高程 厚度等符合规范要求验收意见处理情况建设单位监理单位施工项目技术负责人质检员浆砌块石墙体报验申请表 致：五莲建设监理有限公司（监理单位） 我单位已完成了 三中北路新建工程K0+020- K0+220雨水盖板浆砌块石墙体工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、隐蔽工程检查记录 2、工序质量评定表承包单位（章） 项目经理 日 期 2014.4.10 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 工程名称：三中北路新建工程 工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：三中北路新建工程 部位名称：雨水盖板沟台身 工序名称：浆砌石

20、墙体 桩号位置：K0+020- K0+220 工 程 数 量200米序号检查项目外 观 质 量 标 准质 量 实 况1砂 浆砌体砂浆必须嵌填饱满密实。符合规范要求2灰 缝 灰缝整齐均匀，缝宽符合要求，勾缝不得空鼓、脱落。符合规范要求3组 砌 砌体分层砌筑必须错缝，交接处咬口应紧密。符合规范要求4预埋件等 预埋件、泄水孔、滤层、防水设施等必须符合设计或规范的规定。符合规范要求序号实测项目允许偏差(mm)各 实 测 点 总 偏 差 值检验频率应检点数实检点数合格点数合格率(%)检 验 方 法基础墩台、挡土墙拱圈1234567891011121314范围点数1砂浆抗压强度不低于设计规定符合设计要求每

21、个构筑物 2断面尺寸150100±20071063333100用尺量，长、宽、高各计1点3高 程±15±10951074444100用水准仪测量4轴线位移1510382222100用经纬仪测量，纵、横向各计1点5墙面垂直度0.5%H，且不大于20105143333100用垂线检验6平整度砖、砌体10837103333100用2m直尺或小线量取最大值料 石2047平缝直顺10522222100拉10m小线量取最大值交 方 班 组接 方 班 组合计平均值100%评 定 等 级合格施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 2014年 4 月10 日 隐蔽工程检查验收记录

22、 质检表4204 年 4 月 10 日工程名称三中北路新建工程施工单位五莲建设监理有限公司隐检项目浆砌块石墙体隐检范围雨水盖板沟台身隐 检检 查内 情容 况说明: 中线每侧宽度,高程 厚度等符合规范要求验收意见处理情况建设单位监理单位施工项目技术负责人质检员盖板沟盖板安装报验申请表 致：五莲建设监理有限公司（监理单位） 我单位已完成了 三中北路新建工程K0+020- K0+220雨水盖板沟盖板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、隐蔽工程检查记录 2、工序质量评定表承包单位（章） 项目经理 日 期 2014.4.20 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期

23、工程名称：三中北路新建工程 工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：三中北路新建工程 部位名称：雨水盖板沟 工序名称：盖板安装 桩号位置：K0+020- K0+220 基本要求1、安装前，盖板、涵台、墩及支承面检验必须合格。2、盖板就位后，板与支承面须密合，否则应重新安装。3、板与板之间接缝填充材料的规格和强度应符合设计要求，并与沉降缝吻合。实测项目项次检查项目规定值或允许偏差值实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值得分1支撑面中心偏位10236189534610022相邻板最大高差1054743564641001合计外观鉴定1) 混凝土表面平整，棱线顺直

24、，无严重啃边、掉角。2) 蜂窝、麻面面积不得超过该面面积的0.5。3) 混凝土表面出现非受力裂缝。减分监理意见质量保证资料减分工程质量等级评定 合格 得分： 质量等级：施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 2014年 4 月20 日盖板沟基础开挖报验申请表工程名称：三中北路新建工程 致：五莲建设监理有限公司（监理单位） 我单位已完成了 三中北路新建工程K0+220- K0+398雨水盖板沟基础开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、隐蔽工程检查记录 2、工序质量评定表承包单位（章） 项目经理 日 期 2014.3.12 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日

25、期 工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：三中北路新建工程 部位名称:雨水盖板沟 工序名称：基坑开挖 桩号位置K0+220- K0+398 施工单位：主 要 工 程 数 量188米序号外 观 检 查 项 目质 量 情 况评 定 意 见14.2.1不得扰动基底原状土符 合 要 求24.2.2地基承载力34.2.3基坑放坡及支护序号量 测 项 目规定或允许偏差（mm）实 测 值 或 偏 差 值应 检点 数合 格点 数合 格 率（%）123456789101112131415161基底高程0 -20-10-7-3-6-11551002轴线位移5030152236441003基坑尺寸不小于规定不小于

26、规定441004对角线差0 +50211234102055100交 方班 组接 方班 组监 理意 见签 字：平均合格率（%）100评定等级优施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 2014年 3 月 12 日 隐蔽工程检查验收记录 质检表4 2014年 3月 12 日工程名称三中北路新建工程施工单位五莲建设监理有限公司隐检项目基坑开挖隐检范围K0+220- K0+398雨水盖板沟隐 检检 查内 情容 况说明：3500雨水盖板沟1、挖掘机挖土。 2、沟槽的长度188米3、沟槽的长度、中线每侧宽度、槽底高程 沟槽边坡等符合规范要求。 4、图示尺寸：mm验收意见处理情况建设单位监理单位施工项目技术

27、负责人质检员盖板沟基础回填 报验申请表 致：五莲建设监理有限公司（监理单位） 我单位已完成了 三中北路新建工程K0+220- K0+398雨水盖板沟基础回填 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、隐蔽工程检查记录 2、工序质量评定表承包单位（章） 项目经理 日 期 2014.3.20 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：三中北路新建工程 部位名称：盖板沟基础回填 工序名称：K0+220- K0+398 主要工程数量188米序号检 查 项 目质 量 情 况1土料击实试验、碾压试验符合要求2铺料厚度和土块直径符合要求3不得

28、有 土、漏压虚土层等符合要求序号实测项目允许偏差（cm）各 实 测 点 偏 差 值（mm）应检点数合格点数合格率%1234567891011121314151铺料厚度0-5-4-3-10-230-1-2-1109902铺填边线+10+301011201312101520163010101003压实指标90%949190959492909392911010100交 方 班 组接 方 班 组平均合格率（%）96.7评 定 等 级合格主要工程数量工程技术负责人： 质检员： 施工员： 2014年 3 月20 日沙砾垫层 报验申请表工程名称：三中北路新建工程 致：五莲建设监理有限公司（监理单位） 我单位

29、已完成了 三中北路新建工程K0+220- K0+398雨水盖板沟砂砾垫层工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、隐蔽工程检查记录 2、工序质量评定表承包单位（章） 项目经理 日 期 2014.4.1 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 砂砾料垫层单元工程质量评定表单位工程名称三中北路新建工程单元工程量143m3分部工程名称砂砾 垫层施工单位名称单元工程名称、桩号K0+220- K0+398检验日期2014年 4 月 1 日 项次检验项目质量标准检查（测）结果评定主控项目1垫层压实应符合设计要求 压实度复合设计要求合格2铺料厚度允许偏差：-510实 测 值合格点

30、数合格率合格-7、-8、9、1、8、5、10、7、-2、5880%3垫层高程允许偏差： -150实 测 值合格点数合格率合格0、-15、-2、0、-10、-3、-16、-5、-5、-10990%一般项目1垫层宽度允许偏差：0+30实 测 值合格点数合格率合格15、8、21、31、25、15、9、10、10、20990%2垫层坡长允许偏差： ±50实 测 值合格点数合格率合格40、30、-55、45、-54、10、15、-20、-10、10880%3渠道边坡允许偏差：边坡系数±0.02实 测 值合格点数合格率合格0.01、0、0.03、0、0、0.01583%4砂砾料垫层表面平整度允许偏差：10/2m实 测 值合格点数合格率合格11、6、10、