遗传代谢病与癫痫

1、.遗传代谢病与癫痫遗传代谢病与癫痫. 人类人类11,000多种已知遗传病中，约多种已知遗传病中，约1/3直接或间接累及直接或间接累及CNS功能，至少功能，至少200多种伴惊厥多种伴惊厥,其中其中50多种出现在婴儿。多种出现在婴儿。 遗传代谢病较少成为癫痫发生的原因，但常有惊厥遗传代谢病较少成为癫痫发生的原因，但常有惊厥 代谢性对症治疗少数对癫痫防治有效，多需用抗痫药代谢性对症治疗少数对癫痫防治有效，多需用抗痫药 未控制的癫痫不仅影响发育，导致进一步脑损伤未控制的癫痫不仅影响发育，导致进一步脑损伤 发作类型与发作类型与EEG无特殊性，但往往呈难治性无特殊性，但往往呈难治性 婴儿，儿童多，可发生在

2、急性失代偿期，也可为主要症婴儿，儿童多，可发生在急性失代偿期，也可为主要症状之一状之一.遗传代谢病癫痫的分类原则遗传代谢病癫痫的分类原则 主要按照导致惊厥可能的发病机制主要按照导致惊厥可能的发病机制（能量缺乏，中毒，神经元功能，神经介（能量缺乏，中毒，神经元功能，神经介质，维生素依赖）质，维生素依赖） 按临床癫痫发作类型按临床癫痫发作类型 按代谢病发病年龄按代谢病发病年龄 按对代谢治疗是否有效按对代谢治疗是否有效?.一、遗传性能量代谢疾病与癫痫一、遗传性能量代谢疾病与癫痫1) 线粒体病：脑肌病为主。线粒体病：脑肌病为主。2660%有癫痫，有癫痫，Leigh病中病中1/2惊厥，发生早，伴智力倒退

3、，各种类型惊厥，发生早，伴智力倒退，各种类型惊厥。因惊厥。因ATP产生产生产生膜电位不稳。婴儿，儿产生膜电位不稳。婴儿，儿童发病的线粒体脑病多见肌阵挛惊厥（包括眼睑童发病的线粒体脑病多见肌阵挛惊厥（包括眼睑扑动），伴智力下降。扑动），伴智力下降。 全部婴儿痉挛病例中全部婴儿痉挛病例中8%为线粒体病为线粒体病 EEG爆发抑制，阵发不规律多棘波爆发抑制，阵发不规律多棘波 形式多种形式发作，持续状态形式多种形式发作，持续状态. 线粒体线粒体DNA(mtDNA)是细胞中唯一的、能自我复制的、多是细胞中唯一的、能自我复制的、多拷贝环状双链拷贝环状双链DNA(16.6Kb)。由于高密度地编码呼吸链酶。由于

4、高密度地编码呼吸链酶蛋白及相应的蛋白及相应的tRNA。故具有无内含子，高度保守的特点。故具有无内含子，高度保守的特点。同时由于无核蛋白保护，易产生获得性突变。与高能量消同时由于无核蛋白保护，易产生获得性突变。与高能量消耗器官，耗器官，(如脑、心、肌肉如脑、心、肌肉)的病变密切相关。由的病变密切相关。由mtDNA本本身突变导致的疾病属于母系遗传方式，如几种常见于小儿身突变导致的疾病属于母系遗传方式，如几种常见于小儿时期的线粒体脑肌病时期的线粒体脑肌病(mitochondrial encephalomyopathy)。但线粒体病还可在丙酮酸代谢、脂肪酸氧化等过程中，由但线粒体病还可在丙酮酸代谢、脂

5、肪酸氧化等过程中，由各种生化酶的基因缺陷所致，近年证实各种生化酶的基因缺陷所致，近年证实70由核基因突变由核基因突变 引起。引起。 线粒体脑肌病临床表现取决于体内异常线粒体脑肌病临床表现取决于体内异常mtDNA所占比例，所占比例，线粒体代谢包括几个环节：底物转运，底物利用，三羧循线粒体代谢包括几个环节：底物转运，底物利用，三羧循环，呼吸链，氧化磷酸化。环，呼吸链，氧化磷酸化。.表表2 线粒体脑肌病遗传方式基因突变线粒体脑肌病遗传方式基因突变 疾病疾病 DNA突变突变 遗传方式遗传方式 生化缺陷生化缺陷 KSS mtDNA缺失、重排缺失、重排 散发散发 呼吸链酶多处部分缺陷呼吸链酶多处部分缺陷

6、MELAS mtDNA点突变点突变 母系母系 呼吸链酶呼吸链酶、 A3243G多多 MERRF mtDNA点突变点突变 母系母系 同上，同上， A8344G，T8356C Leigh 1.核核DNA突变突变 1.常隐常隐 CoX 2.mtDNA点突变点突变 X连锁连锁 PDHCEI-a (nt8993) 2.母系母系 LHON mtDNA 母系母系 15种点突变种点突变 nt11778,14459 肉硷缺乏症肉硷缺乏症 核核DNA突变突变 常隐常隐 基质转运或利用的缺陷基质转运或利用的缺陷.临床表现取决于体内异常临床表现取决于体内异常mtDNA所占比例所占比例线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒与卒中线粒

7、体脑肌病伴乳酸酸中毒与卒中(MELAS)3-11岁起病多，岁起病多，卒中样发病，惊厥，偏瘫，头痛及耳聋。卒中样发病，惊厥，偏瘫，头痛及耳聋。MRI显示双侧脑软显示双侧脑软化灶。化灶。肌阵挛癫痫伴破碎样红纤维肌阵挛癫痫伴破碎样红纤维(MERRF)肌阵挛发作及小脑共济肌阵挛发作及小脑共济失调，应与失调，应与Ramsay Hunt 病鉴别。病鉴别。Kearns-Sayre综合征综合征(KSS)外眼肌麻痹，心肌传导异常，小外眼肌麻痹，心肌传导异常，小脑症候等为主。脑症候等为主。Leigh病以吸呼异常，进行性肌张力低下，外眼肌麻痹为主病以吸呼异常，进行性肌张力低下，外眼肌麻痹为主要表现。要表现。MRI/

8、CT双侧基底节区异常。双侧基底节区异常。肉硷缺乏综合征进行性肌无力，发性低酮性低血糖、类肉硷缺乏综合征进行性肌无力，发性低酮性低血糖、类Reye征样呕吐甚至昏迷。血中肉硷减低。征样呕吐甚至昏迷。血中肉硷减低。Leber遗传性视神经萎缩遗传性视神经萎缩(LHON)少年起病，以进行视力下降少年起病，以进行视力下降及全身肌张力不全为主。及全身肌张力不全为主。.实验室诊断实验室诊断血清乳酸，丙酮酸浓度升高，正常血清乳酸，丙酮酸浓度升高，正常乳酸乳酸0.5-2mmol/L,丙酮酸丙酮酸0.03-0.1mmol/L。 肌肉活检病例检查可见异型线粒体肌肉活检病例检查可见异型线粒体及及RRF。DNA诊断诊断P

9、CR鉴定鉴定mtDNA突变。突变。. MERRFmttRNAlys突变累及线粒突变累及线粒体钙离子调控，体钙离子调控，mt谷氨酸代谢失调，有谷氨酸代谢失调，有EEG光敏巨大电位光敏巨大电位MELAS mt tRNAleu突变急性类卒中发突变急性类卒中发作时惊厥多可有部分癫痫持续状态（起作时惊厥多可有部分癫痫持续状态（起源于受累皮层区）源于受累皮层区）.癫痫部分持续状态癫痫部分持续状态（Epilesia partialis Continua） 进行性婴儿脑灰质营养不良（进行性婴儿脑灰质营养不良（Alpers病）常隐，进病）常隐，进行性脑灰质变性伴肝硬化。肌阵挛，行性脑灰质变性伴肝硬化。肌阵挛，G

10、TCS，认知落后，认知落后，肌无力，偏瘫，乳酸肌无力，偏瘫，乳酸（与（与Leigh不同处为脑皮层，小不同处为脑皮层，小脑，底节，脑干均受累），累及脑，底节，脑干均受累），累及NADH利用，利用，ComplexI,PDH缺陷，缺陷， mtDNA 多聚酶，多聚酶，注意与注意与Rasmussen综合征鉴别。综合征鉴别。 非抽搐性持续状态，非抽搐性持续状态，EEG高峯失律产生认知减退。高峯失律产生认知减退。.2）肌酸（）肌酸（creatine)代谢病的三种主要缺陷代谢病的三种主要缺陷 X连锁肌酸转运缺陷，累及肌酸进入脑内连锁肌酸转运缺陷，累及肌酸进入脑内 胍基乙酸甲基转移酶（胍基乙酸甲基转移酶（GAM

11、T）缺陷，累及肌酸）缺陷，累及肌酸合成，难治癫痫合成，难治癫痫 精氨酸甘氨酸脒基移换酶缺陷精氨酸甘氨酸脒基移换酶缺陷GAMT缺陷症缺陷症常隐出生一月内发育迟，肌无力，常隐出生一月内发育迟，肌无力，特殊运动，伴多种类型难治癫痫。特殊运动，伴多种类型难治癫痫。EEG异常。年异常。年长儿有孤独症样行为，长儿有孤独症样行为，MRI苍白球异常信号。苍白球异常信号。H-MRS脑肌酸、磷酸肌酸峰消失，淋巴、成纤、羊脑肌酸、磷酸肌酸峰消失，淋巴、成纤、羊水细胞水细胞GAMT活性活性，体液中胍基乙酸，体液中胍基乙酸。口服补。口服补充肌酸（充肌酸（350mg2g/kg/天）天）. 3）葡萄糖转运子）葡萄糖转运子I

12、（GLUT1）缺乏综合征：）缺乏综合征： GLUT1是膜糖基化的蛋白与其它是膜糖基化的蛋白与其它GLUT提供葡提供葡萄糖专一性穿过多数萄糖专一性穿过多数BBB的基础速度，缺陷时的基础速度，缺陷时无法补偿而导致脑能量危机，无法补偿而导致脑能量危机，GLUT1基因基因（chr1p35-p31.5），多为杂合突变，常显？新），多为杂合突变，常显？新生突变。出生前后正常，早发惊厥（青紫发作，生突变。出生前后正常，早发惊厥（青紫发作，点头，眼动）。空腹重，肌无力，共济失调，点头，眼动）。空腹重，肌无力，共济失调，特殊运动步态，全面发育落后，小头等。严重特殊运动步态，全面发育落后，小头等。严重性变异大（有

13、很轻者）。临床非进行性，逐渐性变异大（有很轻者）。临床非进行性，逐渐进步。已有本病不伴惊厥的报告。进步。已有本病不伴惊厥的报告。. 凡不伴低血糖及凡不伴低血糖及CNS感染，惊厥、感染，惊厥、CSF糖低者（减糖低者（减至正常至正常1/2）均应疑似）均应疑似GLUT1DS。诊断：诊断：CSFCSF糖与血糖比例应在糖与血糖比例应在4 46 6小时空腹后取，小时空腹后取， 而非发作后，而非发作后，CSF/CSF/血（葡糖）血（葡糖） 0.460.46 血糖在腰穿前取，防止高血糖血糖在腰穿前取，防止高血糖应分析应分析CSFCSF细胞，蛋白，糖，乳酸浓度细胞，蛋白，糖，乳酸浓度 根据患儿查体，血糖，发作间

14、根据患儿查体，血糖，发作间EEG正常，发作时正常，发作时EEG婴儿可见局部慢波或痫样放电，儿童可有广婴儿可见局部慢波或痫样放电，儿童可有广泛泛2.5-4HZ棘慢波。有多种惊厥发作形式棘慢波。有多种惊厥发作形式. 脑脑CT、MRI多正常，多正常，PET可有代谢性改变，可有代谢性改变，基因突变鉴定，基因突变鉴定，RBC葡糖摄取可比对照减葡糖摄取可比对照减1/2，胞膜胞膜GLUT1表达表达。尚不能产前诊断。尚不能产前诊断。 生酮饮食，生酮饮食， -lipoic acid -lipoic acid硫辛酸硫辛酸(Thioctic (Thioctic acid 600-1800mg/day acid 60

15、0-1800mg/day 分为分为Tid)Tid)，免用抗痫药，免用抗痫药，咖啡、茶可抗咖啡、茶可抗GLUT1GLUT1。 体外体外GLUT1GLUT1突变体在蛙卵母细胞表达功能研究。突变体在蛙卵母细胞表达功能研究。 GLUT1GLUT1D D转基因动物证实可产生胚胎畸形。转基因动物证实可产生胚胎畸形。. 4）低血糖：是惊厥的常见而易处理的代谢性原）低血糖：是惊厥的常见而易处理的代谢性原因，每个惊厥病儿均应注意除外。长程低血糖因，每个惊厥病儿均应注意除外。长程低血糖惊厥可导致海马硬化，以后可致惊厥可导致海马硬化，以后可致TLE。新生儿。新生儿累及枕叶也可导致病变性癫痫。累及枕叶也可导致病变性癫

16、痫。 除外潜在代谢病产生低血糖，应检测除外潜在代谢病产生低血糖，应检测：(1)血糖血糖(2)-羟丁酸羟丁酸(3)自由脂肪酸自由脂肪酸(4)乳酸乳酸(5)氨基酸氨基酸(6)酰基肉硷脂酰基肉硷脂(7)氨氨(8)胰岛素胰岛素(9)生长激素生长激素(10)皮皮质醇质醇(11)有机酸，尿酮体。有机酸，尿酮体。.二）贮积产物累及神经元功能，多伴难治癫痫二）贮积产物累及神经元功能，多伴难治癫痫 1）神经节脑苷脂贮积症：）神经节脑苷脂贮积症：Tay-Sachs-惊厥突出，惊跳，黄斑樱红点，惊厥突出，惊跳，黄斑樱红点，已糖胺酶已糖胺酶A缺陷缺陷.进行性早婴期神经脂类代谢病进行性早婴期神经脂类代谢病病名病名 发病

17、发病 遗传遗传 内脏内脏 黄斑黄斑骨骼骨骼 惊厥惊厥 步态步态 智低智低 年龄年龄红点红点共济共济GM1 出生出生 常隐常隐 + + + +面畸面畸GM2 (Tay- Sachs46月月 常隐常隐 - + - 惊跳惊跳 - +Krabbe 46月月 常隐常隐 - - - - + 热、强直热、强直MLD1岁半岁半 常隐常隐 - - - + + 神经传速神经传速高雪高雪68月月 常隐常隐 + - - 颈后仰颈后仰 + + 球征球征BM牛门匹克牛门匹克 68月月 常隐常隐 + + - 特异特异 + + BM .2）神经元腊样脂褐质沉积症）神经元腊样脂褐质沉积症（Neuronal Ceroid Lip

18、ofuscinosis, NCL） 常隐，是重要的儿童早年致死性神经变常隐，是重要的儿童早年致死性神经变性病，性病，1826年发现首例，年发现首例，1995年证实首年证实首个相关基因。现按遗传学分为个相关基因。现按遗传学分为8种包含临种包含临床多种表型的分型。床多种表型的分型。. 两种溶酶体酶缺陷：两种溶酶体酶缺陷：棕榈酰蛋白硫脂酶棕榈酰蛋白硫脂酶I I （PPT1）三肽基肽酶三肽基肽酶I I（TPP1TPP1）（底物含线粒体）（底物含线粒体ATPATP合酶亚合酶亚单位单位C C，SCMASSCMAS） 溶酶体贮积物（脂色素，自发萤光，病理特点），溶酶体贮积物（脂色素，自发萤光，病理特点），存

19、在各种组织，只在存在各种组织，只在CNS/CNS/网膜伴神经元丢失网膜伴神经元丢失 超微水平特点：嗜锇颗粒沉殿（超微水平特点：嗜锇颗粒沉殿（GRODSGRODS），曲线），曲线状（状（CVCV），指纹状（），指纹状（FPFP），直线状（），直线状（RLRL）。）。 淋巴细胞胞质空泡淋巴细胞胞质空泡.表：表： NCLS遗传学分类遗传学分类遗传遗传 基因基因 基因产物基因产物 起病起病 EM 主要主要病名病名 位位 （年龄，岁）（年龄，岁） 脂色素脂色素 贮积蛋白贮积蛋白CLN1 1p32 PPT1（可溶溶酶体）（可溶溶酶体） 0.1-38 GROD SAPA/D 蛋白蛋白CLN2 11p15 T

20、PP1 （可溶溶酶体）（可溶溶酶体） 2-8 CV/混混 SCMAS 蛋白蛋白CLN3 16p12 CLN3蛋白（溶酶蛋白（溶酶 4-10 FP/混混 SCMAS 体膜蛋白）体膜蛋白） CLN4 ? ？ 11-55 FP/GR SCMASCLN5 13q22 CLN5蛋白（可溶溶蛋白（可溶溶 4-7 FP.CV.RL SCMAS 酶体膜蛋白）酶体膜蛋白）CLN6 15q21-23 CLN6蛋白蛋白 (ER 1.5-8 CV .FP .RL SCMAS 膜蛋白膜蛋白)CLN7 ? ？ 1-6 FP/混混 SCMAS CLN8 8p23 CLN8蛋白蛋白 5-10 CV or SCMAS (ER膜

21、蛋白膜蛋白) 类类GROD.临床：临床：显著视力受累显著视力受累CNSCNS受累特殊溶酶体贮积物受累特殊溶酶体贮积物. CLN1：PPT1缺陷有婴儿（缺陷有婴儿（50%），晚婴，），晚婴，少年，成年四型，少年，成年四型，GROD特异，芬兰多，临床特异，芬兰多，临床MR1EM酶诊断。酶诊断。 婴儿型（婴儿型（M1M256730）发育迟，肌无力，）发育迟，肌无力，兴奋性高（出生兴奋性高（出生3030月），进行性认知月），进行性认知视觉视觉（2 2岁），共济征，异常岁），共济征，异常 运动，（运动，（3岁），社岁），社交交肌阵挛癫痫。眼底视神经萎缩，黄斑棕，肌阵挛癫痫。眼底视神经萎缩，黄斑棕，无色素

22、，无色素，613岁死亡。岁死亡。.晚婴上述征稍迟晚婴上述征稍迟少年少年57岁上述症状渐重，网膜有色素，成年精神征岁上述症状渐重，网膜有色素，成年精神征EEG1岁半岁半2岁睁眼反应岁睁眼反应纺缍消失，纺缍消失，3岁内波幅平岁内波幅平MRI13月开始脑萎缩，月开始脑萎缩，3岁小脑萎缩，岁小脑萎缩，4岁严重脑萎缩岁严重脑萎缩ERG（3岁），岁），VEP（4岁），皮层岁），皮层SEP进行性消失进行性消失注意除外线粒体病，注意除外线粒体病，lebers视神经萎缩。视神经萎缩。PPT1缺陷使长链缺陷使长链脂肪酸的半胱氨酸三脂贮积有毒性，正试脂肪酸的半胱氨酸三脂贮积有毒性，正试Cysteamine。产前诊断

23、产前诊断.CLN2典型晚婴型，典型晚婴型，TPP1突变，突变，2 4岁起病，岁起病，0.46/10万活婴，伴癫痫，肌阵挛，认知万活婴，伴癫痫，肌阵挛，认知异常异常运动，运动，46岁盲，网膜变性无色素，岁盲，网膜变性无色素，10 20岁死岁死亡。少年型亡。少年型6 8岁起病，可保存视力，有癫岁起病，可保存视力，有癫 痫，痫，存活长。存活长。 EEG-枕区光敏感枕区光敏感12HZ棘波棘波 ERG，VEP-后期消失后期消失 MRI-进行性脑萎缩进行性脑萎缩 临床临床+CV+酶酶+DNA 产前诊断产前诊断. CLN3少年型少年型NCL伴伴CLN3突变（溶酶体跨膜糖蛋白）突变（溶酶体跨膜糖蛋白）冰岛冰岛

24、7/10万，万，47岁视力岁视力，2 10岁内盲，黄斑网膜变岁内盲，黄斑网膜变性有色素，视神经萎缩，认知性有色素，视神经萎缩，认知，语言，语言 ，肌阵挛癫痫，肌阵挛癫痫，小脑，锥外系运动，小脑，锥外系运动， EEG-杂乱棘慢波，杂乱棘慢波，ERG，VEP-异常早，异常早，MRI-脑萎缩脑萎缩（多在（多在15岁后），岁后），PET葡糖利用葡糖利用（距裂重），淋巴细（距裂重），淋巴细胞胞质空泡（血片），皮肤超微胞胞质空泡（血片），皮肤超微FP，DNA 。注意除。注意除外过氧化物酶体外过氧化物酶体/线粒体病，色素网膜炎等，本病有进线粒体病，色素网膜炎等，本病有进展缓慢型。展缓慢型。.CLN4成人成人

25、NCL，kufs病，常隐，基因未知，病，常隐，基因未知，30岁岁后（少数后（少数11岁）起病，两种表型：岁）起病，两种表型： 进行性肌阵挛癫痫（抗药），呆，异常运动，多无盲进行性肌阵挛癫痫（抗药），呆，异常运动，多无盲 行为异常，特殊运动行为异常，特殊运动 EEG，MRI无特殊，眼底有脂色素，皮肤超微无特殊，眼底有脂色素，皮肤超微FP，CV等。等。 .新型新型NCL-晚婴，少年变异，晚婴，少年变异，CLN5，6，7，8： CLN5-13q 21-32，编码溶酶体可溶糖蛋白表型似，编码溶酶体可溶糖蛋白表型似CLN2，迟至迟至4岁半岁半-7岁发病，进行性智岁发病，进行性智，视，视，肌阵挛癫痫，早，

26、肌阵挛癫痫，早累小脑（累小脑（MRI，SPECT，组化），组化），2030岁死亡。岁死亡。 皮肤超微呈多形性（皮肤超微呈多形性（FP，CV，RL），无空泡淋巴细胞），无空泡淋巴细胞 CNS及及CNS外组织外组织SCMAS强免疫反应，弱强免疫反应，弱 SAPs. CLN6-15q21-23，临床似晚婴，病理似少，临床似晚婴，病理似少年，年，18月（可月（可8岁）起病，盲，癫痫，智岁）起病，盲，癫痫，智，异常运动，异常运动，410岁不能动，岁不能动，20-30岁死亡，岁死亡，CT/MRI严重脑萎缩（严重脑萎缩（600-900gm）SCMAS强反应只在脑，不在其它组织，无空泡淋巴，强反应只在脑，不在

27、其它组织，无空泡淋巴，脑超微脑超微RL，FP. CLN7-为为CLN8等位基因病等位基因病 CLN8-8p23，两种类型：，两种类型： Turkish晚婴变异晚婴变异-37岁半发病，进行性视岁半发病，进行性视 ，语言语言，智力，智力 ，肌阵挛惊厥，共济失调，皮肤，肌阵挛惊厥，共济失调，皮肤活检有自发萤光色素，超微活检有自发萤光色素，超微FP，RL CV（+） 进行性癫痫进行性癫痫-510岁，缓慢智力岁，缓慢智力，视，视 ，MRI至至30岁才有脑萎缩岁才有脑萎缩 . NCL的诊断，表型的诊断，表型-基因型相关：基因型相关： 临床临床-病理病理-生化生化-DNA-PPT1/TPP1活性活性 视觉，

28、痴呆，癫痫视觉，痴呆，癫痫 ，组织活检，组织活检-直肠，兰尾，结膜，直肠，兰尾，结膜， 皮肤，淋巴细胞皮肤，淋巴细胞 GROD，PPT1-婴儿婴儿NCL（遗传（遗传CLN1），）， CV， TPP1-晚婴晚婴NCL（CLN2） FP-典型少年典型少年NCL（CLN3） 晚婴变异晚婴变异CLN5-8-无空泡淋巴，孤立脂色素，颗粒基无空泡淋巴，孤立脂色素，颗粒基质质FP. 注意注意CLN1不仅婴儿型，还有晚婴，少年及成人型不仅婴儿型，还有晚婴，少年及成人型 CLN2不仅典型晚婴，还有少年不仅典型晚婴，还有少年CLN3还包含少见晚婴还包含少见晚婴 脂色素可延伸脂色素可延伸-富含富含Saposins，

29、在，在VitE缺乏症可有缺乏症可有CV，SCMAS也可见于也可见于Chloroquine中毒中毒* CLN2，3贮积物主要蛋白质是贮积物主要蛋白质是SCMAS，Saposins （SAP，鞘脂激活蛋白），其它为，鞘脂激活蛋白），其它为- amyloid或前体或前体 EM-淋巴，皮肤，结膜活检重要淋巴，皮肤，结膜活检重要 1038例例NCL中存活中存活483-多为多为JNCL，次晚婴，次婴及成年型，次晚婴，次婴及成年型 各类各类NCL，癫痫均为主要特点：，癫痫均为主要特点：.三、毒性作用累及神经元功能三、毒性作用累及神经元功能1）尿素循环障碍）尿素循环障碍-惊厥多发生在新生儿，惊厥多发生在新生儿

30、，昏迷，适宜代谢性处理可减轻惊厥。昏迷，适宜代谢性处理可减轻惊厥。.2）氨基酸代谢病：）氨基酸代谢病：苯酮尿症（苯酮尿症（PKU）-未处理者癫痫未处理者癫痫1/21/4，婴儿痉挛，婴儿痉挛多，症前处理有效多，症前处理有效枫糖尿症（枫糖尿症（MSUD）-失代偿，新生儿惊厥，失代偿，新生儿惊厥，EEG有有中央区中央区“梳状梳状”节律节律3）有机酸代谢病有机酸代谢病-急性失代偿时，甲基丙二酸急性失代偿时，甲基丙二酸/丙丙酸血症多见惊厥。酸血症多见惊厥。 戊二酸血症戊二酸血症 -chr19p13.2，glutaryl戊二酰戊二酰COA脱氢脱氢酶缺陷（赖，色氨酸代谢）酶缺陷（赖，色氨酸代谢）1岁内起病，

31、大头，岁内起病，大头，CT/MRI额颞萎缩，双硬膜下积液，痉挛，肌张力不全，额颞萎缩，双硬膜下积液，痉挛，肌张力不全，午蹈，智力午蹈，智力急性脑病伴惊厥。限制蛋白（急性脑病伴惊厥。限制蛋白（赖，色），赖，色），VB2，肉硷，肉硷.有机酸血症 胆固醇奇链FA 异亮、蛋、苏氨酸 丙酸CoA D-甲基丙二酰 L甲基丙二 三羧 CoA 酰CoA 循环 丙酸血症 甲基丙二酸血症 甲基丙二酸血症 (消旋酶) (变位酶) (VitB12) 丙酸 甲基丙二酸 图1 丙酸及甲基丙二酸代谢异常. 丙酸血症丙酸血症丙酰丙酰CoACoA羧化酶缺陷（发育迟，酮症，代羧化酶缺陷（发育迟，酮症，代酸，异常运动，癫痫）低蛋白

32、，高糖，酸，异常运动，癫痫）低蛋白，高糖，肉碱肉碱 多羧化酶缺陷（生物素基酶，全羧酶）：多羧化酶缺陷（生物素基酶，全羧酶）：癫痫，皮疹，肌张力低下，视力低下。癫痫，皮疹，肌张力低下，视力低下。生物素治疗生物素治疗. 甲基丙二酸血症甲基丙二酸血症甲基丙二酰甲基丙二酰CoACoA变位酶缺陷（变位酶缺陷（mutmut0 0,mut,mut- -,cb1A, ,cb1A, cb1B)cb1B)贫血，代酸，酮症等贫血，代酸，酮症等 甲基四氢叶酸，同型半光氨酸甲基转移甲基四氢叶酸，同型半光氨酸甲基转移酶缺陷（酶缺陷（cb1c,1D,1F)cb1c,1D,1F)限蛋白，大剂量限蛋白，大剂量VitB12,L-

33、VitB12,L-肉碱，甜菜碱肉碱，甜菜碱 . 戊二酸血症戊二酸血症 -多酰基多酰基COA脱氢酶缺陷（黄素蛋白异常）脱氢酶缺陷（黄素蛋白异常）新生儿低血糖，汗足味。迟发型多癫痫。新生儿低血糖，汗足味。迟发型多癫痫。4）嘌呤与嘧啶代谢病）嘌呤与嘧啶代谢病 腺苷琥珀酸裂解酶缺乏腺苷琥珀酸裂解酶缺乏-常隐，常隐，22q,累及新嘌呤合成，癫累及新嘌呤合成，癫痫多在新生儿或痫多在新生儿或1岁后，伴严重智低，孤独症。予后差。岁后，伴严重智低，孤独症。予后差。CSF/尿中琥珀酰咪唑羧胺核糖（尿中琥珀酰咪唑羧胺核糖（SAICA riboside）及）及（S-Ado）.可能贮积的琥珀酰有神经毒，可能贮积的琥珀酰

34、有神经毒，S-Ado保护？保护？ 二氢嘧啶脱氢酶缺乏二氢嘧啶脱氢酶缺乏-1/2癫痫，癫痫，1p22-q21，常隐丙氨酸，常隐丙氨酸代谢异常代谢异常.四）累及神经介质系统四）累及神经介质系统1 1）非酮性高甘氨酸血症：典型者因甘氨酸降解）非酮性高甘氨酸血症：典型者因甘氨酸降解异常，新生儿嗜睡，张力低，呃逆，眼肌麻痹，异常，新生儿嗜睡，张力低，呃逆，眼肌麻痹，脑干功能异常，频发节段性肌阵挛惊厥，转为脑干功能异常，频发节段性肌阵挛惊厥，转为严重难治多种发作形式惊厥，智力严重难治多种发作形式惊厥，智力，四肢瘫。，四肢瘫。 EEG-EEG-无正常背景波，爆发痫样尖波，爆发抑制，无正常背景波，爆发痫样尖波

35、，爆发抑制，高峯失律高峯失律 MRIMRI正常或胼胝体发育不良正常或胼胝体发育不良 .全身体液甘氨酸浓度全身体液甘氨酸浓度，CSF/血浆血浆 0.08肝甘氨酸裂解酶活性肝甘氨酸裂解酶活性，甘氨酸在脑干以下为抑制，是甘氨酸在脑干以下为抑制，是NMDA受体受体辅助激动剂辅助激动剂苯甲酸钠促酶活性，抗苯甲酸钠促酶活性，抗NMDA受体活性，受体活性，避免使用丙戊酸（防抑制肝酶）避免使用丙戊酸（防抑制肝酶）2）GABA代谢缺陷少见代谢缺陷少见.五、伴脑发育畸形五、伴脑发育畸形过氧化物酶体生物发生异常，如过氧化物酶体生物发生异常，如Zellweger综合征，有特异性皮层发育畸综合征，有特异性皮层发育畸形，

36、额叶，岛形，额叶，岛 区区“多小脑回多小脑回”“”“巨脑巨脑回回”。尾。尾-丘切迹原始囊泡。局部运动性丘切迹原始囊泡。局部运动性癫痫。癫痫。肌肌-眼眼-脑综合征（脑综合征（WWS），），Fukuyama肌病（肌病（O-糖基化病，脑畸形伴难治癫痫）糖基化病，脑畸形伴难治癫痫）. 脑白质营养不良脑白质营养不良1*生化诊断2*携带者检查3*产前诊断4*遗传咨询病名基因定位遗传方式表达产物发病率代谢受累成份1*2*3*4*治疗异染性脑白质营养不良MLD是常隐芳基硫酸脂酶A1:40000脑硫脂是是骨骼移植？球型脑白质营养不良Krabbe病是常隐半乳糖脑苷-半乳糖苷酶1:150000半乳糖脑苷脂是是骨肉标

37、称？肾上腺脑白质营养不良ALD是X-连锁ALDP1:20000至50000VLCFA是是特殊饮食/骨肉移植？Pelizaeus Merzbacher病PMD是X-连锁蛋白脂类蛋白未知蛋白脂类蛋白是是无Canavan病是常隐天冬氨酸酰基转移酶1:5000(犹太人)N-乙酰天冬氨酸是是无Alexander病否常隐GFAP未知？否否无Zellweger综合征/新生儿ALD型/婴儿Refsum病？常隐过氧化小体转运酶1:50000VLCFA是是DHA？胆酸？Refsum病否常隐？未知植烷酸是是特殊饮食.六、维生素反应性癫痫六、维生素反应性癫痫 VitB6依赖性癫痫：依赖性癫痫：血血/csf中中pipe

38、colic acid用用VitB6后下降。后下降。Chr5q31 典型典型-早发，出生前后惊厥，早发，出生前后惊厥，1/3脑病，多型惊脑病，多型惊厥抗药。厥抗药。MRI胼体，小脑发育不良，白质异，胼体，小脑发育不良，白质异，积水等。静注积水等。静注VitB6100mg速效速效 非典型非典型-迟发可至迟发可至3岁，无脑结构异，可伴热惊岁，无脑结构异，可伴热惊厥，持续状态。抗药，每日口服厥，持续状态。抗药，每日口服VitB6100mg有效.停用停用VitB6即抽，可诊断，过迟治疗者可即抽，可诊断，过迟治疗者可 有学习，语言问题，终生用有学习，语言问题，终生用VitB6 15mg/kg/d，凡新生儿

39、惊厥者均应试凡新生儿惊厥者均应试VB6。 PNPO磷酸吡哆醇氧化酶缺乏磷酸吡哆醇氧化酶缺乏:可产生近似新生可产生近似新生儿儿VitB6依赖症，但对依赖症，但对VB6无反应，只对磷酸无反应，只对磷酸吡哆醛吡哆醛10-15mg/kg/d有反应（多种合成神经介有反应（多种合成神经介质的酶辅助因子）。质的酶辅助因子）。CSF-HVA，5HIAA甘甘氨酸氨酸苏氨酸苏氨酸. 亚叶酸（亚叶酸（folinic acidfolinic acid）反应性惊厥：少见，）反应性惊厥：少见，新生儿难治惊厥，若对新生儿难治惊厥，若对VB6VB6无反应则应试亚叶无反应则应试亚叶酸。原因不明。酸。原因不明。生物素基酶及全羧化

40、酶合酶生物素基酶及全羧化酶合酶 缺乏：是各种羧缺乏：是各种羧化酶辅助因子，缺乏是内源生物素再循环受累，化酶辅助因子，缺乏是内源生物素再循环受累，生后生后34月多癫痫（婴儿痉挛），视神经萎缩，月多癫痫（婴儿痉挛），视神经萎缩，聋。多伴秃发，皮炎。惊厥抗药，对生物素聋。多伴秃发，皮炎。惊厥抗药，对生物素5-20mg/d敏感。全羧化酶合酶缺乏敏感。全羧化酶合酶缺乏-新生儿起病，新生儿起病，1/2-1/4惊厥，生物素有效。惊厥，生物素有效。.七、其它七、其它钼辅助因子（钼辅助因子（Molybdenum cofactorMolybdenum cofactor）缺乏及亚硫酸）缺乏及亚硫酸盐氧化酶缺乏：常隐

41、，少见（盐氧化酶缺乏：常隐，少见（ MOCS1)MOCS1)，新生儿起病伴，新生儿起病伴脑病，严重肌阵挛惊厥，晶体脱位。脑病，严重肌阵挛惊厥，晶体脱位。MRIMRI白质囊变，严白质囊变，严重萎缩。尿中有重萎缩。尿中有SulphiteSulphite（亚硫酸盐）限蛋氨酸，胱氨（亚硫酸盐）限蛋氨酸，胱氨酸。酸。 Menkes病：病：X隐隐 （ATP7A)，癫痫抗药，脱发（念珠，癫痫抗药，脱发（念珠状），血铜，铜兰蛋白低。皮下注组氨酸铜止惊。状），血铜，铜兰蛋白低。皮下注组氨酸铜止惊。. 丝氨酸生物合成缺乏：少见，出生小头，丝氨酸生物合成缺乏：少见，出生小头，1 1岁内癫痫（婴儿痉挛多），岁内癫痫（

42、婴儿痉挛多），MRI MRI 脑萎缩，脑萎缩，口服丝氨酸止惊，口服丝氨酸止惊，CSFCSF中丝氨酸中丝氨酸。先天糖基化病（先天糖基化病（CDGCDG）：）：IaIa，IcIc癫痫癫痫 脑兴奋性遗传病：离子通道病脑兴奋性遗传病：离子通道病. CNS离子通道病离子通道病 离子通道 疾病 遗传 基因 染色体电压门控Na+1 GEFS+ 显性 SCNIB 19qNa+1 GEFS+ 显性 SCNIA 2qK+ BNFC 显性 KCNQ220qK+ BNFC显性 KCNQ3 8qK+ EA1,EA1及癫痫显性 Kv1.1 12p 癫痫及纤维颤动 Ca+ FHM,SCA6,EA2显性 CACNL1A4 1

43、9q (PKD 16p)配体门控神经元 ADNFLE 显性 CHRNA4 20q nAch 受体4 神经元 ADNFLE 显性 CHRNB2 1p nAch 受体2 甘氨酸受体 hyperekplexia 显性,隐性GLRA-1 5q.骨骼肌及神经离子通道病骨骼肌及神经离子通道病离子通道 疾病 遗传 基因 染色体电压门控 K 家族性全身性肌纤维颤动 显性 Kv 1.1 12P Na高钾周期性麻痹 显性 SCNA4 17q先天性副肌强直 显性 钾促发性肌强直 显性 Ca2 低钾性周期麻痹 显性 CACLNIA3 1q 恶性高热 显性 Ca2中央核心病 显性 RYR1 19q 恶性高热 显性 CL

44、 先天性肌强直显性 CLCN1 7q Thomsens 显性 Beckers 隐性 K(耳蜗) Jervell and Lange-Nielsen隐性 KCNQ 1 11P 长QT及聋 隐性 KCNE1 21q 常显耳聋第2型 显性 KCNQ4 1PCa2(网膜)固定性夜盲 X链锁 CACNA1F Xp配体门控nAch受体 先天肌无力 显、隐 CHRNA 2q CHRNG CHRAD CHRNB 17P CHRNE.癫痫在很多代谢病中可见，何时应筛查？癫痫在很多代谢病中可见，何时应筛查？ 难治抗药者难治抗药者 有附加智低，运动异常有附加智低，运动异常 MRI异常异常.对儿科不同年龄有不同考虑：

45、对儿科不同年龄有不同考虑：新生儿抗药难治癫痫新生儿抗药难治癫痫-VB6，磷酸吡哆醛，磷酸吡哆醛，Folinic酸酸早期肌阵挛癫痫早期肌阵挛癫痫-餐前发作，餐前发作，EEG异化，异化，GLUT1缺乏？缺乏？异常运动异常运动-肌酸缺乏症？肌酸缺乏症？毛发异常，皮肤皮炎毛发异常，皮肤皮炎-Menkes病？生物素病？生物素特异畸形特异畸形-Zellweger？多脏器受累多脏器受累-线粒体？线粒体？局限性癫痫持续状态局限性癫痫持续状态-除外除外Rasmussens脑炎，线粒体脑炎，线粒体Alpers病病检查血检查血/CSF葡糖，乳酸，葡糖，乳酸，NH3，尿有机酸，部分抗痫，尿有机酸，部分抗痫药不宜使用。

46、药不宜使用。. 表：按惊厥型表：按惊厥型/癫痫综合征的代谢病癫痫分类癫痫综合征的代谢病癫痫分类婴儿痉挛婴儿痉挛 生物素基酶缺，生物素基酶缺，Menkes病，病，mt病，有机病，有机 酸尿症，氨基酸病酸尿症，氨基酸病癫痫伴肌阵癫痫伴肌阵 非酮高甘氨酸血症，非酮高甘氨酸血症， mt病，病，GLUT-1缺，缺， 挛挛 贮积症贮积症进行性肌阵挛进行性肌阵挛 Lafora病，病，MERRF，MELAS， 癫痫癫痫 Unverricht- lundborg病，唾液酸贮积症病，唾液酸贮积症GTCS癫痫癫痫 GLUT-1缺陷，缺陷，NCL1，NCL2，NCL3， mt病，病， 其它贮积其它贮积 症症肌阵挛肌阵

47、挛-站立不能站立不能 GLUT1-缺陷，缺陷，NCL2多灶惊厥多灶惊厥ep NCL3，GLUT-1缺，其它缺，其它部分持续部分持续ep Alpers病，其它病，其它mt病病 .表：按发病年龄的代谢病癫痫分类表：按发病年龄的代谢病癫痫分类新生儿期新生儿期 低血糖，低血糖，VB6依赖依赖 ，PNPO缺陷，非酮高缺陷，非酮高 甘氨甘氨 酸血症，有机酸尿症，尿素循环缺陷，酸血症，有机酸尿症，尿素循环缺陷， 新生儿新生儿ALD，Zellweger综合征，甲酰四氢综合征，甲酰四氢 叶酸（叶酸（folinic acid）反应性惊厥，全羧化酶）反应性惊厥，全羧化酶 合酶缺陷，辅基钼（合酶缺陷，辅基钼（molybdenum）缺陷，）缺陷， 亚硫酸氧化酶（亚硫酸氧化酶（sulphite）缺）缺婴儿婴儿 低血糖，低血糖，GLUT1