高血压病 单元讲义

1、老年养生保健单元讲义第4教学单元课题老年高血压病目的要求1. 让学生掌握什么是老年高血压病2.让学生掌握老年高血压病的诊治要点、保健方法重点1.什么是老年高血压病2.老年高血压的特点，诊断和治疗方法3.老年高血压病保健方法难点1.老年高血压的控制目标2.老年高血压治疗和保健方法教学方法课件演示、讲解、部分学生发言教学过程教学环节说明备注自我介绍师生互相了解课程介绍课程名称、性质、地位等（说课）课程引入（任务项目）案例1：【病例一：老年男性高血压病患者】案例2：【病例二：老年女性高血压病患者】1. 案例一、说明老年高血压的特点；2. 案例二说明老年单纯收缩期高血压分析讲解（任务项目内容）1. 什

2、么是老年高血压2. 老年高血压的诊断、治疗、保健课件演示、讲解、部分学生发言巩固拓展（任务项目内容）老年高血压的保健方法课件演示、讲解、部分学生发言归纳总结本次课程的重点、难点课件演示、讲解、部分学生发言作业布置.什么是老年高血压？2.老年高血压的控制目标和机理？3.老年高血压的临床特点？教学内容及进程模块四 老年人常见病养生保健单元一 老年高血压病高血压是一种常见的临床综合征。除见于原发性高血压（高血压病）外，还可见于继发性高血压，即症状性高血压，此种高血压是继发于某种疾病而引起的血压升高。继发性高血压不再本文讨论范围。我国已进入老龄化社会，老龄人群不断增多，老年高血压发病率急剧增加，成为影

3、响老年人健康，及老年致残率、病死率上升的重要因素。流行病学研究显示，随着人口老龄化加速，老年高血压患病率有上升的趋势。目前，中国老年高血压患者已超过8000万，数量占世界各国首位。【讲义正文】任务一 老年高血压病的诊断治疗老年高血压是指在年龄>60岁的老年人，血压持续或3次非同日血压测量收缩压>140 mmHg和(或) 舒张压>90 mmHg；若收缩压>140 mmHg及舒张压< 90 mmHg，则诊断为老年单纯收缩期高血压。祖国医学虽无高血压病一词，但根据本病的临床表现，高血压病属祖国医学眩晕、头痛、肝风等范畴。如病情进一步发展，出现脑溢血等症状时，则可归属于中

4、医之中风范畴。在内经和后世著作中已有一定的认识。如素问·至真要大论说：“诸风掉眩，皆属于肝”。灵枢·海论也说：“髓海不足，则脑转耳鸣”。眩晕是高血压病的常见症状，由此推理，本病的发生与肝肾关系极为密切。丹溪心法·头眩指出“七情郁而生痰动火，随气上厥，此七情致虚而眩晕也”。景岳全书·眩晕认为“无虚不能作眩”。以上论述，一方面反映了祖国医学对此病早已有认识，另一方面也为本病辨证论治提供一定理论依据。【病因病机】高血压病病因迄今未明，目前倾向认为是在一定的基因遗传基础上，由于多种后天因素的影响，导致正常血压调节机制失常所致。中医学认为发生本病的主要原因有情志失

5、调、饮食不节、劳欲过度及内伤虚损等因素有关，现分述如下。1精神因素由于情志不畅，使肝气不舒，郁而化热，耗伤肝阴，肝阳上亢，而致面赤升火。2饮食因素恣食肥甘厚味，或过量饮酒，损伤脾胃，脾失健运，湿浊内生，化痰化火，痰浊上扰，阻塞脉络，发为本病。3劳欲虚损因素劳欲过度，耗伤气阴，或年老肾亏，阴精不足，水不涵木，阴虚阳亢，内风窜动，乃发本病。概括高血压病病因病机如下： 素体阳亢 化风化火中风 肝阳上亢情志所伤 阴虚阳亢 先天不足 肾精亏损肝肾阴虚 高血压病房劳伤肾 阴损及阳 阴阳两虚 恣食肥甘 脾失健运痰浊上扰劳倦伤脾综上所述，由于体质因素或在上述各种原因的相互作用之下，使人体阴阳平衡失调，尤其是肝

6、肾两经阴阳失调为主，一般表现为肾阴不足，肝阳上亢，形成上盛下虚的病理现象，故见头晕、头痛、耳鸣、失眠等症。肾阴亏虚，使心肾不交，心失所养，乃见心悸健忘。病久不愈，阴损及阳，则往往导致肾阳不足，则兼见畏寒、肢冷、阳痿、夜尿增多等阳虚症状。从病程进展来看，是阴损于前，阳亏于后，最后导致阴阳两虚。阳胜可化风、化火，肝风入络，可见四肢麻木，甚至口眼斜；肝火上冲，则见面红目赤，急躁善怒。若肝阳暴亢，则阳亢风动，血随气逆，挟痰挟火，横窜经络，扰动心神，蒙蔽清窍，便会发生中风昏厥等严重后果。1 中国老年人群高血压的流行特征2002年全国营养调查数据显示，我国老年人群中，年龄60 岁的高血压患病率为49.1%

7、1。据此患病率和2005年我国人口数推算，目前我国老年高血压患者已达8346万，约每2个老年人中就有1人患有高血压。而且，老年高血压患病人数呈持续增加趋势2。另有研究显示，部分城市老年人群的高血压患病率60%3。2 老年高血压的临床特点2. 1 单纯收缩期高血压患病率高和脉压大 流行病学研究揭示了收缩压、舒张压及脉压随年龄变化的趋势， 显现出收缩压随年龄增长逐渐升高，而舒张压多在50-60岁之后开始下降，脉压逐渐增大6，7。2. 2 血压波动大 老年高血压患者在24 h之内常见血压不稳定、波动大。要求医师不能以1次血压测量结果来判定血压是否正常，每天至少常规测量2次血压。如果发现患者有不适感，

8、应随时监测血压。2. 3 易发生体位性低血压 测量患者平卧10min血压和站立3min后血压，站立后血压值低于平卧位， 收缩压相差> 20 mm Hg( 1 mm Hg= 0. 133 kPa)和( 或)舒张压相差>10 mm Hg，诊断为体位性低血压。体位性低血压主要表现为头晕目眩， 站立不稳，视力模糊，软弱无力等，严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。老年人体位性低血压发生率较高，并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多1/3老年高血压患者可能发生体位性低血压。多见于体位突然发生变化以后， 血压突然下降。此外，老年人对血容量不足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液

9、体量不足以及长期卧床的患者，都容易引起体位性低血压。一些老年病人常用药物引起体位性低血压较常见， 应高度重视。容易引起体位性低血压的药物包括4类: ( 1) 抗高血压药物: 可使血管紧张度降低，血管扩张和血压下降。尤其在联合用药时， 如钙通道阻滞+利尿剂等。( 2) 镇静药物: 以氯丙嗪多见。氯丙嗪除具有镇静作用外， 还可使血管扩张，血压下降。( 3) 抗肾上腺素药物: 如妥拉唑林、酚妥拉明等，作用在血管的A肾上腺素受体上， 阻断去甲肾上腺素收缩血管作用。( 4)治疗心绞痛药物: 如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。2. 4 晨峰高血压现象 老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌

10、晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平，这一现象称为晨峰高血压或血压晨浪( blood pressure morning surge) 。老年高血压患者， 特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。晨峰高血压幅度计算方法各异， 常用的计算方法为06:0010:00血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值55mm Hg， 即为异常升高，有的患者可达7080 mm Hg。2. 5 并发症多 老年高血压并发症多且严重， 包括动脉硬化、脑卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化、肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。3 老年高血压的诊断及危险

11、评估3. 1 老年高血压的诊断3. 1. 1 诊断标准 老年高血压是指在年龄>60岁的老年人，血压持续或3次非同日血压测量收缩压>140 mm H g和(或) 舒张压>90 mm Hg; 若收缩压>140 mm Hg及舒张压< 90 mmHg，则诊断为老年单纯收缩期高血压9，10。3. 1. 2 注意事项 ( 1)应结合家庭自测血压和24 h 动态血压监测( ABPM)进行诊断。家庭自测血压对于常规的老年高血压患者的评估是有益的， 24 h ABPM 对老年人群中的假性高血压、晨峰高血压及血压波动性等的评估是必需的、有效的。与诊室血压比较， 家庭血压或24h AB

12、PM对预测老年高血压的预后方面意义较大11，12。中国高血压防治指南( 2005)中推荐， 家庭自测血压正常上限参考值为 135/ 85 mm Hg，动态血压的正常值为24h平均 值<130/80mmHg，昼间平均值< 135/85 mmHg， 夜间平均值<125/75mmHg。3. 3 老年高血压患者的危险分层3. 3. 2 危险分层(表 1) 4 老年高血压的治疗4.1 老年高血压治疗原则和目标 老年高血压的治疗应考虑心血管疾病的危险因素、靶器官损害、合并心血管或非心血管疾病等综合因素，积极而平稳地进行降压治疗， 通过降压控制危险因素及逆转靶器官损害，最大程度地降低心血管

13、疾病发病和死亡的总危险。Framingham 研究表明，对年龄>65岁有心血管并发症的老年人进行了18年的随访研究，发现收缩压控制在140150mmHg的患者组心血管风险最小28。中国高血压防治指南(2005)中对老年高血压治疗目标为收缩压<150mmHg，如能耐受还可以进一步降低。老年高血压的目标值JNC7和ESC/ESH 2007指南指出，所有年龄的患者，血压目标值都<140/90mmHg，如果患者能耐受，血压还可降得更低。合并糖尿病、脑卒中、冠心病、肾损害等血压应<130/80 mmHg24。老年人降压治疗应遵循个体化原则，平稳、缓慢，药物起始剂量要小，逐渐增加剂

14、量。要考虑到老年人易出现的不良反应，特别是体位性低血压，故应监测不同体位血压。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。【临床表现】一 症状早期高血压患者，病情发展缓慢，常达10-20年以上，一般健康状况如同常人，当患者知道有“高血压”以后，常见症状有头痛、眩晕、健忘、耳鸣、疲乏及心悸等，枕骨下部头痛是最常见症状，这些症状多由于对疾病的焦虑或精神紧张所致。后期则由高血压的长期影响，累及心、脑、肾等重要器官而出现相应临床症状。二 体征早期除发现血压升高外，多数没有其他体征，或者仅有主动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可有轻度（级）收缩期杂音。若血压持续长时间增高，造

15、成对心、脑、肾等重要器官损害时，便可出现相应体征。三 X线表现高血压影响心脏时显示左心缘向左下扩大，升主动脉和主动脉弓延长及弯曲。四 心电图表现可显示左心室肥厚与缺血表现，或兼有心律失常。五 眼底检查期高血压病患者可见眼底动脉普遍或局部变窄，期高血压病患者可见显著小动脉硬化现象，在视网膜上有时可见小出血点及白色棉絮样渗出物。六 实验室检查尿液分析：初期小便检查无异常，当肾实质有病变时，尿中可出现蛋白、管型等。血肌酐测定：肾功能障碍时血中肌酐浓度增高。血尿素氮测定：当肾功能发生障碍时，血尿素氮增加。【诊断要点】高血压治疗的基本原则：1.高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”

16、，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。2.抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。3.定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。高血压治疗分层：治疗策略： 按低危、中危、高危及很高危分层，应全面评估患者的总体危险，并在危险分层的基础上作出治疗决策。很高危病人：立即开始对高血压及并存危险因素和临床情况进行综合治疗；高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危病人：先对患者的血压及其它危险因素进行为期数周的观察，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。低

17、危病人：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行24小时动态血压监测，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。高血压具体治疗：生活方式干预：去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。它不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险。所有患者都应采用，主要措施包括：减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；控制体重；不吸烟；不过量饮酒；体育运动；减轻精神压力，保持心理平衡。高血压的药物治疗：降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张

18、素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和受体阻滞剂五类。1.钙通道阻滞剂：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。2.ACEI：作用机理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等。3.ARB：作用机理是阻断血管紧张素1型受体发挥降压作用。常用药包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。4.利尿剂：通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗

19、剂等几类。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。5.受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。6.受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。7.肾素抑制剂：为一类新型降压药，其代表药为阿利吉伦，可显著降低高血压患者的血压水平，但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的

20、评估。降压药的联合应用：1) 联合用药的意义：联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用2种降压药物。 2) 联合用药用的适应证：级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。 3) 联合用药的方法：二药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量翻倍的降压幅度。同

21、样的，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂也有相似效果。我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是：D-CCB加ARB； D-CCB加ACEI；ARB加噻嗪类利尿剂；ACEI加噻嗪类利尿剂；D-CCB噻嗪类利尿剂;D-CCB加受体阻滞剂。次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：利尿剂加受体阻滞剂；-受体阻滞剂加-受体阻滞剂；DCCB加保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂。不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是；ACEI加-受体阻滞剂；ARB加-受体阻滞剂；ACEI加ARB；中枢作用药加-受体阻滞剂。多种药物的合用：（1）三药联合的方案：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二

22、氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI(或ARB)噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。(2)四药联合的方案：主要适用于难冶性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第四种药物如受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或受体阻滞剂等。【辨证论治】辨病程与各证型关系 高血压病是一个全身性慢性疾病，从证候表现来看，主要属于肝肾两脏病变。本病初期偏于肝阳上亢为多；中期则久因血压升高，肝阳过亢不愈，伤阴及肾，以致此期常出现阴虚阳亢或气虚痰浊现象；后期可因阴损及阳，导致阴阳两虚，而出现阴阳两虚证。亦可因肝阳暴亢，化风化火，使气血逆乱而出现中风。分型辩证治疗1肝阳上亢 症见头痛而胀、眩晕眼花，面红目赤，急躁易怒，少寐多梦，口苦口干

23、，常因烦劳与恼怒使症状加剧。舌质红、苔黄、脉弦。治法平肝潜阳、滋养肝肾。方用天麻钩藤饮具有平肝熄风、清热活血、补益肝肾功效。方中天麻、钩藤、石决明具有平肝熄风潜阳之效，用以为君。山栀、黄芩清热泻火，使肝经之热不致偏亢，是为臣药。益母草活血利水，牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生补益肝肾，夜交藤、茯神安神定志，俱为佐使药。如肝阳上亢明显者，可加夏枯草或羚羊角；如无肝肾不足者，可减去杜仲。2阴虚阳亢 症见眩晕头痛，腰膝酸软，耳鸣健忘，五心烦热，心悸失眠，舌红少苔，脉细数。治法育阴潜阳。方药杞菊地黄丸。杞菊地黄丸是由六味地黄丸加枸杞子、菊花组成，方中六味地黄丸和枸杞子都是滋养肝肾之品，菊花平肝熄风，是较

24、为理想的滋下清上之品，为阴虚阳亢型高血压病的常用方药。若肝阳亢盛明显而眩晕甚者，可选加天麻、钩藤、石决明以平肝潜阳。阴虚而大便干结者，加胡麻仁、柏子仁润肠通便。心悸失眠可加熟枣仁、浮小麦养心安神。3阴阳两虚 症见头痛眩晕，耳鸣心悸，失眠多梦，行动气急，腰酸腿软，遗精阳痿，小便清长，脉沉细无力。治法育阴潜阳。方药金匮肾气丸加减。金匮肾气丸由干地黄、怀山药、山萸肉、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子组成，方中以六味地黄丸滋补肾阴、桂附助阳，是阴阳双补的良方。气短可加党参、黄芪、五爪龙。失眠心悸可加酸枣仁、柏子仁；育阴潜阳可加龟板、石决明等。4痰浊中阻 症见头晕头重、胸闷心悸，泛泛欲吐，或呕恶痰涎，手足

25、麻木，舌苔厚滑或浊腻，脉滑。治法化痰祛湿。方药半夏白术天麻汤加减。半夏天麻白术汤由半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草组成，加生姜大枣水煎服。功能燥湿、化痰、熄风。方中半夏燥湿化痰、降逆止呕；天麻化痰熄风而止头眩，二者合用，为治风痰眩晕头痛之要药。以白术为臣，健脾燥湿，同半夏、天麻配伍，祛湿化痰，止眩之功益佳，佐以茯苓健脾渗湿，与白术相合，尤能治痰之本。橘红理气化痰，姜枣调和脾胃，甘草和中。若痰热甚者，方中可加竹茹、川贝。任务二：老年高血压病的养生保健【养生保健】1单味中药降压药理研究表明，下列药物具有不同程度的降压作用，如：防己、钩藤、葛根、天麻、莱菔子、杜仲、生菜子、丹皮、黄芩、罗布麻叶、夏

26、枯草等。近年来，国内外对黄芪、人参、刺五加等药物进行研究，认为这些药物具有“适应原“样作用，即这类药物能增强机体对外界有害因素的抵抗力外，还能使调节紊乱的功能趋于正常化。例如，能使低血压病人的血压升高，又能使高血压病人的血压下降，这种双向调节作用，是这类药物治疗高血压病的最大优点，受到临床工作者的广泛重视。这些单味药带茶饮可用于临界高血压和级高血压患者的治疗。2气功治疗高血压病气功疗法是一项很受高血压病患者欢迎的治疗方法。气功疗法在高血压病治疗中有一定意义，它对调整大脑皮层兴奋与抑制的紊乱，对调整身体内部的平衡，降低血压，巩固疗效起着显著的作用。在气功治疗后多数病人症状减轻或消失，血压下降，精

27、神愉快。这是因为：第一，练功者大脑皮质进入安静状态；第二，用呼吸的锻炼达到调整神经系统功能，按摩内脏，畅流血液，促进代谢。气功结合药物的疗效明显优于单纯药物治疗者。在气功（休息）过程中的心率和血压测定，提示气功锻炼有降低血压、改善左室功能和使高血压患者血流动力学异常指标恢复正常的作用。邝安方等对204例高血压病患者分为气功组（104）例和对照组（100）例，均服用相同品种少剂量降压药物，进行20年随访观察，结果：气功组疗效稳定在85%90.2%之间，累计总病死率为17.3%，脑卒中病死率为11.5%；对照组疗效维持在66.67%69.07%之间，累计总病死率为32%，脑卒中病死率为23%。提示

28、气功有稳定血压，预防脑卒中，改善预后等功效。实验研究表明，气功有增强机体自我调整控制机能和缓解多种心、脑血管病危险因子不良影响的积极作用。练功方法：身体放松、思想安静、主动地用意识调整呼吸，呼吸应自然均匀，以坐式为主，结合卧式或站式。练功程式：按照内动外静，动静结合的活动规律，保健功分别安排在练功开始和末了。练功时间与次数：初学每次10分钟，每天3次，以后每次30分钟，每天12次，安排在早起和睡前。3药枕 中西医结合杂志1986年10期报道，用药枕治疗100例原发性高血压患者取得较好的疗效。药枕由野菊花、淡竹叶、青木香、生石膏、川芎、磁石、蔓荆子、冬桑叶、晚蚕砂等药物组成。药枕每昼夜使用不少于

29、6小时，用枕期间停用一切降压药物及其他疗法，结果总有效率为80%。4推拿上海中医药杂志1984年6期报道，应用推拿疗法治疗46例高血压病人。其方法是：治疗前病人先休息15分钟，记录血压、心率和心阻抗血流图，然后用按、揉、抹、拿、扫、散等手法在病人足太阳膀胱经、足少阳胆经及督脉经在头面、颈项所循行的路线上进行轻快、柔和地操作，治疗约15分钟后，观察即刻的疗效，结果：临床自觉症状缓解率为100%；收缩压、舒张压、平均动脉压均有所下降；周围总阻力下降率达80.43%；血管顺应性改善率达78.2%。5针刺治疗 据报道，针刺某些穴位，具有调节神经系统作用，使动脉血管扩张，改善心肌代谢及血液循环，使血压下降。主穴：曲池、足三里。头晕头痛加合谷、太冲。心悸失眠加内关、神门。6穴位外敷疗法 中国针灸杂志1986年6期介绍，应用降压膏穴位外敷治疗高血压病100例，其中期高血压10例，期61例，期29例。治法是将白花蛇3条，蜈蚣4条、蝉蜕、地龙各9克，土鳖虫、黄连、白芥子、元胡各6克，葛根15克，甘遂、细辛、三七各3克，共研细末，用姜酊伴成膏后，做成直径2厘米、厚0.5厘米的饼，中心放少许麝香末置于有纱布的塑料布上，贴于患者两侧心俞、肝俞、肾俞及关元穴。大部分患者敷药后症状即可改善。结果：近期降压显效80例，有效15例，无效5例