医疗机构药品零加成后 - 中国卫生经济学会

1、中国卫生经济第十批招标课题 医疗机构药品零加成后的财政补助和医疗服务价格政策研究课 题 报 告江西省卫生经济学会 医疗机构药品零加成后的财政补助和医疗服务价格政策研究投标学会：江西省卫生经济学会课题负责人：方 晓课题研究组：万贻平、戚以萍、段晨辉、袁 杰、敖检根课题报告执笔人：敖检根、段晨辉、万贻平二00九年十一月二十八日83目录目 录摘 要5第一章 前 言11一、研究背景11二、研究目的14三、研究方法14四、技术路线15五、资料来源16第二章 我国药品价格政策的规制变迁与历史沿革17一、改革开放以来我国药品价格管制政策的变迁17二、药品加成政策的规制变迁与历史沿革21第三章江西省医疗机构2

2、0032008年药品加成趋势分析25一、江西省医疗机构20032008年药品收支发展趋势25二、江西省医疗机构20032008年药品加成变化趋势27三、江西省医疗机构20032008年药品费用变化趋势29四、江西省医疗机构药品加成现状分析31第四章 江西省医疗机构药品零加成政策的效果预测与分析33一、药品零加成对医疗机构经济运行和财务收支的影响33二、药品零加成对医疗机构宏观环境的影响36三、江西省医疗机构药品零加成后的补偿模式探讨38第五章 江西省医疗机构药品零加成后的财政补助政策分析46一、政府对医疗机构财政补助政策的历史回顾46二、政府对医疗机构财政补助现状分析48三、药品零加成后江西省

3、医疗机构财政补助的政策分析54第六章 江西省医疗机构药品零加成后医疗服务价格调整政策分析56一、调整医疗服务价格政策背景56二、江西省医疗服务成本与价格现状分析58三、江西省医疗服务项目成本与价格中存在的主要问题62四、江西省药品零加成后的医疗服务价格调整政策建议64第七章 江西省公立医疗机构取消药品加成改革试点方案（草案）66一、结论70二、建议71参 考 文 献74附 表76ABSTRACT摘 要随着我国社会经济的发展变化，药品加成政策引发了一系列新的问题和矛盾。新医改方案明确提出要取消药品加成，以切断医生、医院与药品销售商之间存在的利益链条，最终达到缓解群众看病贵的目的。然而，取消药品加

4、成打破了医疗机构、特别是基层医疗机构的原有补偿格局，需要形成新的补偿机制，实行医疗价值的回归。因此，在改革初期，取消药品加成的重点，应加大政府投入，充分体现医疗卫生事业的公益性质，以切实减轻患者医药负担，有利于医改取得立竿见影的实效。本课题通过对江西省1812所省、市、县、乡级公立医疗机构20032008年的经济运行及药品加成情况进行实证与比较分析，摸清医疗机构药品加成变化趋势和运行规律，并对取消药品加成进行前瞻性的效果预测与分析。同时，针对医疗机构的财政补助政策和医疗服务价格调整政策的变革进行了梳理、归纳和理论分析，把握政策导向。一方面，对江西省医疗机构的财政补助及其结构进行剖析，探讨合理有

5、效的财政补偿模式。另一方面，随机选取了12所医疗机构的部分常用医疗服务项目进行了成本测算，为制定科学的医疗服务价格调整政策提供参考依据。研究结果表明：江西省县及县以上医疗机构药品差价率呈下降趋势；乡级医疗机构的药品差价率呈上升趋势，对药品收入的依赖性强，取消药品加成将面临生存挑战；实行药品零加成，对公立医疗机构的运行、医疗保障体系的完善、国家基本药物制度的实施，以及医疗机构、药品供应商和患者的行为都会产生大的影响；政府对医疗机构的财政投入相对不足；医疗机构的医疗服务价格低于成本，尤其是医疗技术劳务价格定价不能及时反映医疗服务中的人力和物力的价值，背离市场经济规律。通过研究，我们认为：基层医疗卫

6、生机构药品零加成能取得较好的成效，但县及县以上医院能带来的效应有限；取消药品加成的实质在于改变以药补医机制，建立一种新的合理有效的补偿机制；经过探索和经验积累，政府对医疗机构投入到达一定量的基础上，应提高医疗服务价格，实现医务人员技术劳务价值的回归。基于以上研究，我们建议：一是基层医疗卫生机构取消药品加成后，应以政府补助为主，完善其经费保障机制；二是县及县以上医疗机构取消药品加成后，政府投入责任应予明确。适时调整医疗服务价格，增设药事服务费；三是实施药品零加成后，对国家基本药物目录应采取国家统一组织定点企业生产、国家定实价、国家专营的形式统一购销；四是完善医疗机构的监管机制，将药品零加成与居民

7、医保、基本药物目录等医改政策联动作用，使医药卫生体制改革稳步推进。关键词：药品零加成 政府补助 医疗服务价格 政策ABSTRACTWith the development and changes of our social economy, drug price addition policy causes a series of problems and conflicts. New medical system reform plans clearly put forward that the drug price addition should be abolished to call

8、off the existing interest chain between doctor, hospital and medicine seller. This strategy is expected to avoid the phenomenon of “feeding the hospital with medical charges” and ultimately reduce the medicine cost of patients. However, calling off the drug price addition will cut down the medicine

9、income in medical institutions, prick up the operation loss and affect the development of the medical institutions. Therefore, effects will be achieved if calling off the drug price addition matches with the government subsidy and the adjustment policy of medical service price. The analysis of this

10、study is based on the economic operation and the information concerning the drug price addition from the year 2003 to 2008 about the 1812 cities, counties, and public medical institutions at township level of Jiangxi province. The purpose is to find out the changing trend and running rules of drug p

11、rice addition, and to obtain foresighted effect predict and analysis on calling off the drug price addition. Meanwhile, in order to keep up the right orientation of government policy, we must do some theoretical analysis on the historical changes about the government subsidy and the adjustment polic

12、y of medical service price. On the one hand, the study will analyze the government subsidy and its framework, and discuss the reasonable and effective modal of financial compensation. On the other hand, some commonly used medical service item of 12 medical institutions will be randomly selected, and

13、 its cost will be measured. Then, we will combine the case analysis and general analysis. The purpose is to provide effective reference for establishing the scientific adjustment policy of medical service price.It was found that the profitability of county and county level above medical institutions

14、 in Jiang xi province, with the decline of drug addition rate, also keeps falling; the rate of drug price differences of medical institutions at the village level has a ascending trend, so calling off the drug price addition will face the survival challenge; the impotent influences will come into be

15、ing along with carrying out the drug price zero-addition such as the reform of public medical institutions, the improvement of medical service security system, the effective implement of national basic medicine system, and the behaviors of medical institutions, medicine sellers and patients; governm

16、ent expenditure for medical service still obviously lags to the growth rate of financial expenditure, especially the relatively shortage for financial expenditure of medical institutions; the phenomenon of the low medical service price, especially the medical service fixing price can not reflect the

17、 value of manpower and material resources in medical service, deviates from the law of market economy.As the research shows, the drug price zero-addition in basic medical and health institutions can achieve notable effects, and those at county and county level above limited effects. While the most s

18、ignificance of calling off the drug price addition is to establish a new reasonable and effective compensation system; at beginning of carrying out the project of drug price zero-addition, the most important thing is to increase the government financial input to medical institutions, then compensati

19、on can be gradually gained on the proper increase of medical service price and on the proper addition of pharmaceutical service fees.On the evidence of this study, we suggest that after the basic medical and health institutions (including the town and township hospitals, and community health service

20、 offices) call off the drug price addition, in order to increase high tech service price we should give priority to the government subsidy, and improve the expenditure security system. After county and county level above medical institutions call off the drug price addition, we should make clear the

21、 responsibility to government input, increase some high tech service price, and add pharmaceutical service fees; the relevant offices should adjust the medical service charges and structures in time, and increase the price of those which reflecting value of technical service including registered fee

22、, checkup fee, nursing fee, bed fee and expenses for operation; support the development of Chinese medicine and enhance Chinese medical service charge level; improve the supervision and management system to the medical institutions; combine the drug price zero-addition with those medical reform poli

23、cies such as the medical care insurance for urban residences and the national basic medicine list to promote the sustainable development of medical and health services.Key word: drug price zero-addition; government subsidy; medical service price; policy第六章 江西省医疗机构药品零加成后 医疗服务价格调整政策分析第一章 前 言一、研究背景目前,我

24、国医疗机构的收入主要是由药品收入、医疗收入和财政补助收入三部分组成。长期以来，在政府对医疗服务价格严格管制的情况下，各级财政对医疗机构的投入占医疗机构收入的比重不断下降，药品加成收入成为医院经济补偿的重要渠道。我国的药品加成政策始于1954年，这种通过施行药品加成政策实现自身的经济补偿，俗称“以药补医”。国家允许医疗机构的药品收入结余留用，可以用来弥补部分医疗技术成本，发展医院的新技术、新设备，修建房屋，发放奖金福利。因此，在特定的历史时期，药品加成政策在一定程度上缓解了政府投入不足和医疗亏损的压力，保障了医疗机构经济的正常运行，促进了医疗机构的建设与发展。近年来，药品加成政策所带来的弊端越来

25、越凸显。随着我国从计划经济向市场经济过渡，药品价格制定权限也大幅放开，实行浮动管制，药品加成政策最终在一定程度上使药品收入和医疗机构之间形成密切的经济利益链条，驱动着医疗机构从药品销售中追求利润最大化，医疗活动中开“大处方”、“贵处方”的行为屡禁不止，医药购销领域中的不正之风蔓延，从而加重了患者经济负担，有悖于公立医疗机构公益性质的体现。取消药品加成，解决以药补医的“顽疾”，已成为业内人士和广大群众的共同呼声。纵观近年来管理层与学者们对实施药品零差率展开的研究，主要表现为两种不同的观点。一种观点认为取消药品加成将给医疗机构带来巨亏，还是不取消为好。几十年来公立医疗机构都是在以药补医的体制下生存

26、和发展，医疗机构的生存惯性很难在短时间内改变，如果一下子完全取消药品加成收入，对于医疗机构来说会失掉相当大的一块经济来源，使其陷入发展困境，最终会对医疗机构的行为和医疗费用带来负面影响。况且取消加价只是治标，并不能给患者带来明显好处。多数则持另一观点，认为药品加成是医院趋利行为的直接动力，严重阻碍我国医药卫生事业的发展，实行药品零加成可以作为公立医院改革的“试金石”率先推行，以最终改革以药补医的机制。然而，解决医疗机构经济补偿来源问题是取消药品加成政策能否取得成效的根本。医疗机构药品差价政策的改革直接影响到医院经济运行、医疗服务行为、患者就医负担及卫生行政管理，是涉及众多群体利益的敏感问题。单

27、一地实行取消药品加成政策并不能有效控制医药费用，反而会让医疗机构陷入亏损的泥潭，不利于医疗服务质量和技术水平的提高，必须在实施药品零差率时配套相应的补偿政策和监管机制。一方面，要体现公立医疗机构的公益性质，强化政府责任，加大财政补助力度。据统计，政府对卫生投入比例从20世纪80年代初的30%以上下降到20世纪90年代的10%左右，2003年“非典”以来，政府虽然不断加大对卫生事业的投入，但财政补助占医疗机构的总收入的比重仍偏低。当前我国卫生总投入不是较高而是相对不足，要使医疗机构不再依赖药品收入维持生存和发展，势必改革和完善现有的政府卫生投入机制。另一方面，国家一直以来对医疗服务价格实行全面管

28、制，医疗服务价格的调整滞后于我国社会经济的发展速度。因此，要继续实行“总量控制，结构调整”，规范医疗机构成本核算，适时调整医疗服务价格，严格控制医疗设备检查费用，做到“有升有降并举”。有专家估算，我国绝大部分医疗机构的业务收入中，医疗技术服务收费约占1015，只占很小的比例。深化医药卫生体制改革是一项关系改革发展稳定全局的重大民生工程，也是一个世界性难题。2009年4月，中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见明确指出：“要推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增

29、加政府投入、改革支付方式等措施完善医疗机构补偿机制”。近年来，江西省不断探寻医改新思路、新举措，积极推进取消药品加成试点工作。2008年5月，吴新雄省长到省卫生厅视察调研时提出：“取消15%的药品加成，如果能解决大问题，省里要下决心，原则上用公共财政的政策来解决”。按照省政府要求，我省取消药品加成试点调研工作紧锣密鼓地进行。本课题通过对江西省2003-2008年各级医疗机构的经济运行和财务收支现状的动态分析，以及医疗机构医疗成本测算情况，分析与评价各级医疗机构的药品加成率变化趋势，并对取消药品加成率需配套的财政补助政策和医疗服务价格政策进行深入探讨，为医疗机构改革药品加成政策提供参考。二、研究

30、目的（一）通过对省、市、县、乡级医疗机构的经济运行和财务收支情况全面调查，分析与评价各级医疗机构药品加成率状况，以及医院生存和发展能力。（二）通过对省、市、县、乡级医疗机构相关数据分析与预测，分析药品零差率对医疗机构经济运行、医疗行为和医药费用的影响。（三）在回顾我国对医疗机构相关财政补助政策的基础上，结合近几年医疗机构的财政补助收支状况，提出药品零差率后具体、有效的财政补助政策。（四）以近几年医疗成本测算为切入点，以体现医疗技术和劳务价值为原则，提出江西省医疗服务价格政策调整的具体建议。 （五）探寻药品零差率后医疗机构的补偿机制、运行和监管机制以及配套的绩效考核措施，形成切合实际又规范易行的

31、江西省公立医疗机构取消药品加成改革试点方案。三、研究方法（一）定性研究与定量研究相结合。定性分析我国近年来对医疗机构的财政补助政策、医疗服务价格政策和药品加成政策的利弊得失。在文献检索和相关回顾的基础上，定量分析江西省医疗机构经济运行状况以及药品加成率变化情况。（二）比较分析与归纳分析相结合。通过对省、市、县、乡不同层次等级医疗机构取消药品加成率对各自的经济运行和财务收支情况的影响进行比较分析，对发现的趋势和问题进行归纳，全面、客观地把握医疗机构经济补偿政策的方向。（三）规范分析与实证分析相结合。对江西省构建取消药品加成后给医疗机构的财政补偿政策，以及相关因素影响及配套措施进行规范分析。通过分

32、层抽样调查，利用数理统计分析软件对江西省医疗机构药品零差率前后的影响进行实证分析。（四）总体分析与个案分析相结合。在总体分析江西省医疗机构药品加成率、药品差价率、药品费用等运行情况的基础上，选择典型医疗机构通过现场调研和问卷调查等方式进行个案分析，从宏观和微观两个层面提出财政补助政策和医疗服务价格政策建议。四、技术路线（一）本研究拟通过网络数据库查询，对国内外相关文献的研究，与卫生及相关行政管理部门进行密切沟通与协商，以及赴部分医疗机构实地调查等方法，及时掌握准确和客观的信息。（二）在此基础上，进行问卷设计、培训调查员、实地调研以及典型抽样调查，收集整理数据，建立数据库，并对数据进行统计处理，

33、发现问题和趋势，进一步分析以药补医的动力源和阻力源，研究取消药品加成率对医疗机构的影响。（三）在相关理论的指导下，结合我国的医疗机构经济补偿政策和国家、江西省医改基调，根据省情，探求药品零差率后财政补偿政策的具体调整措施和合理的医疗服务价格政策。组织专家学者及相关行政负责人进行研讨，对本课题研究内容进行论证。（四）结合本课题研究结果，起草江西省公立医疗机构取消药品加成试点方案，并征求各级医疗机构和相关部门意见，报有关部门批准后出台施行。五、资料来源本课题选取江西省1812所公立医疗机构，其中省、市、县、乡级医疗机构分别为12所、57所、198所和1545所。所有调查的医疗机构20032008年

34、的经济运行和财务收支数据全部来自于江西省卫生厅财务决算报表。此外对部分基层医疗机构进行实地调研，搜集个案资料，并参考和引用卫生部2003年以来的卫生事业发展情况统计公报及周边省份的相关资料。第二章 我国药品价格政策的规制变迁与历史沿革一、改革开放以来我国药品价格管制政策的变迁（一）药品最高限价政策最高限价是先由药厂申报生产成本价在物价部门备案，再由物价部门以此为基准按成本加成方法来确定的。1997年，国家发改委在药品价格管理暂行办法补充规定中最早提出要限定药品最高销售费用率和最高销售利用率。2000年的国家计委定价药品目录又做了新修订，规定限定国产药品最高销售利润率，限定药品最高流通差别差价率

35、，进一步规范了政府定价行为。19972008年，国家发改委先后24次强制性降低药品最高销售价，覆盖近2700个品种，降价幅度为15%20%。药品最高限价的实施，目的是降低药品的虚高定价，减轻群众疾病经济负担。然而，药品流通80%以上在医院，医生开药意味着病人必须买单，单方面降低药品的出厂价格并不能从根本上解决药价过高的问题。因此，多次的降价并没有给老百姓带来所预料的实惠，病人的医药费用依然上升，一些低价药品出现“降价死”的怪现象，没有从根本上遏制药价虚高的格局。（二）“医药分业”（又称“医药分家”）政策从1997年起，主管部门开始关注和研究“医药分业”的改革。中共中央、国务院关于卫生改革与发展

36、的决定明确提出“医药分业”的设想：“调整医疗机构收入结构，降低药品收入在医疗机构收入中的比重，合理控制医药费用的增长幅度，医疗收支和药品收支实行分开核算、分别管理”。 2000年，关于城镇医药卫生体制改革指导意见明确提出了改革方案，“医药分业”步入实际操作阶段。提出在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。2002年，国务院下文选取西宁市、青岛市、柳州市进行试点。不久，有关部门研究制定的关于完善“三项改革”试点工作的指导意见明确提出，试点的基本任务是以门诊药房与医院脱离为切入点，实行医院与门诊药房脱离的改革，切断医院与药品经营企业之

37、间的经济利益联系。2004年，国家发改委负责人再次重申“医药分业”改革的必要性，“从根本上解决医药价格问题，除了要进一步完善药品价格监管政策，还应推进体制改革，实行医药分业经营”。“医药分业”改革只是整个医疗保障制度改革的一个环节。从理论上，对医疗机构的药房收税，通过税收再返还医院，或由经营企业给医院让利是可行的。但税务的收与支是分离的，是否用于医院的补偿，补偿多少难用统一的规定来解决，经营企业的让利更不能作为一种政策性措施。应该说，通过“医药分业”来解决以药补医问题的条件尚不成熟。国家提出“医药分业”至今，医院实行这种体制尚处在试点探索阶段，但并没有取得明显进展。（三）药品集中招标采购政策1

38、999年，国家卫生部、发改委、药品监督管理局等六部委(局)下发了关于进一步做好医疗机构药品集中招标采购工作的通知。在卫生部等多个部门的领导下,2000年颁布实施了医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定,在全国范围内掀起了药品采购模式的变革。2001年又印发了关于集中招标采购药品有关价格政策问题的通知。在实施之初, 有关各方均持有较高预期, 社会舆论普遍认为,药品购销的“黑幕”终将被药品集中招标采购这项“阳光工程”击穿。然而,实践表明,中央三令五申的原则、药品降价的良好初衷, 并没有得到充分体现。在涉及药品生产、流通、使用的企事业单位、政府、招标代理机构和广大人民群众六方“当事人”中,除医疗机

39、构外,其余5方都表现出不同程度的不满情绪, 以医药工商企业为代表的多个利益相关团体要求终止药品集中招标采购的呼声也越来越高。2004年9月，出台了关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定。在2008年1月召开的全国卫生系统纪检监察暨纠风工作会议上，部分省市代表提出药品集中采购要不要继续做下去的问题。会议指出，药品集中采购不但要继续做下去，而且要完善加强，要全面推行以政府为主导、以省(区、市)为单位的网上药品集中采购办法。从各地施行的情况来看，药品集中招标采购依然没能有效控制和降低药品价格，甚至有些药品价格反而上升。（四）药品收支两条线政策2000年7月，卫生部、财政部制定医院药品收支两

40、条线管理暂行办法，规定医疗机构药品收入扣除药品支出后的纯收入，实行收支两条线管理，医院药品收支结余上交卫生行政部门，统一缴存财政社会保障基金专户，经考核后，统筹安排，合理返还，主要用于弥补医疗成本以及社区卫生服务、预防保健等其他卫生事业，各级财政、卫生行政部门不得扣留或挪作他用。药品收支两条线，有利于对医疗机构财务监管和药品收支核算管理,使药品收入在医院经济活动中的比重趋于合理。由于药品收支两条线触及到多方群体的切实利益，医疗机构及其相关利益集团的积极性并不高，实际操作中面临许多困难，效果并不明显。（五）国家基本药物制度20世纪80年代初期，我国就开始推行国家基本药物目录制度，至今已经颁布多版

41、本的国家基本药物目录。2009年4月，新医改方案中明确指出建立基本药物制度，同年8月，国家发改委、卫生部等9部委发布关于建立国家基本药物制度的实施意见，这标志着我国建立国家基本药物制度正式实施。不久，卫生部发布国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009版），化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，共205个品种，中成药主要依据功能分类，共102个品种。2009年10月，国家发改委发布关于公布国家基本药物零售指导价格的通知，共涉及2349个具体剂型和品规。与现行规定价格比，45%的药品降价，平均降幅12%左右，49%的药品价格未做调整，而6%的短缺药品价格有所提高。国家基本药物

42、政策是国家公共卫生政策的重要组成部分，也是国家药物政策的核心内容之一，它的制定对医保及药品价格乃至整个医改都具有重要意义。然而，最新的国家基本药物目录也只涉及到基层医疗卫生机构，而对二级以上医疗机构的基本药物目录还有待制定，且目前该目录仅涉及到307个品种的药物，尚不能完全满足县以上医疗机构的基本医疗需求。二、药品加成政策的规制变迁与历史沿革（一）药品加成政策的诞生建国初期，我国实行的是低工资制度，为保证广大群众在低工资标准下看得起病，政府对医疗服务价格定得非常低，当时给医疗机构的财政补助资金有限，又不能完全补偿医疗机构的医疗亏损，于是在1954年出台了医院药品价格加成政策，并在全国医疗机构实

43、施。规定医疗机构批零差价的幅度西药为15%，中药为20%。在政府财力不足的情况下，既能满足病人的有效需求，也可维持医疗机构的正常运转。由于在计划经济体制下，国家对医疗服务价格和药品价格的管制，使得药价并没有出现虚高的现象，医疗费用较低。（二）固定药品加成率定价20世纪90年代以前，药品加成政策保障了医疗机构的正常运行，促进了医疗机构的建设与发展。随着我国从计划经济体制向市场经济体制过渡，逐渐采取药品定价、销售浮动管制政策，虽然保持了固定的加成率，但药品销售定价虚高，医疗机构销售的药品价格上升。1984年下发的医药商品价格管理目录规定只对371种药品实行全国统一出厂价和零售价，其余品种由各省管理

44、。1988年关于价格、工资改革的初步方案标志全面药品价格管制的放开。在药品供应流通领域价格的放开，固定的药品加成政策的管制面临挑战。（三）药品差别差率作价药品价格全面放开以来，药品批零差价的收入采取免税政策,所得全部收入留给医疗机构。为遏制医务人员在医疗活动中开大处方、开贵药现象，1996年国家发改委药品价格管理暂行办法规定对药品流通环节实行差率控制，并区别药品的不同情况实行差别差率定价。1997年又做补充规定，由药品零售单位顺加批零差价。2000年改革医疗机构药品限定差价率。2004年底国家实行药品顺加作价，通过差别差率鼓励医疗机构用低价药品，即对单价高的药品价格实行低差率，对单价低的药品价

45、格实行高差率，以逐步合理调整流通差率总水平。（四）药品顺加规定流通率作价国家发改委在2006年关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见规定，终止采用差别差率的作价，实行顺加规定的流通率作价，即县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价，中药饮片应控制在25%以内。由于政府财政拨款相对不足，公立医院靠卖药来维持生存。例如同类药的两种药品采购价一个是10元，另一个是50元，那么医院出于利益考虑，一定会采购50元的高价药品。因为高价药加价15%就会给医院带来7.5元的利润，而10元的产品只能给医院带来1.5元的利润。采购价加上留给医院的利润，到患者手中的药价分

46、别是57.5元和11.5元。近期，由廉价药引出的等额加价办法进入政府的视野。国家发改委等有关部门会同专家组研究后，基本认同制定一个硬性的价格标准：药品价格一旦高于这一标准，将不再采用顺加作价的方法，而是采取等额加价政策，按一个固定的数额实行加价。（五）药品零加成1、药品零加成的提出。改革开放以来，政府对药品价格规制出台了一些政策措施，但药品价格虚高依然存在，老百姓看病难看病贵的问题日益严重。人们也开始更多地把解决看病难看病贵问题的关键寄希望于取消药品加成。2009年4月，中共中央、国务院发布的新医改方案明确指出，要逐渐取消药品加成政策，采取多种渠道补偿医疗机构的损失。2、药品零加成的试点。为了

47、让老百姓吃上便宜药、放心药，缓解患者就诊压力，北京市从乡镇卫生院药品入手，于2006年12月，对规划设置内的所有社区卫生服务中心（站）使用的312种社区常用药品和医用耗材实行政府集中采购，统一配送，实行“零差率”销售。2008年12月，广东省宣布开始医药价格体制改革，“探索医药分开，逐步取消公立医院药品15%加价”，并且选择深圳、湛江、韶关开展试点。其中深圳市已在福田区进行社区医院零加成试点，2009年下半年拟在市医疗机构推广，收入缺口由当地财政分级负担。湛江市拟在市区5家三甲医院开展试点，收入缺口拟通过适当提高医疗服务收费标准以及省、市政府财政补贴弥补。韶关拟在乳源县公立医院开展取消药品加成

48、试点，估算约300万元的差价由省、市财政消化。同时，湖南、湖北、江西、江苏、青海等省份都在制定方案，取消药品加成已势在必行。3、药品零加成的实施面临重重考验。从实施药品零加成试点的进程和效果来看，远没有人们所预想的那么简单。面临最大的问题是对医疗机构由此减少的收入如何进行补偿，采取什么方式补偿。北京市实施效果显示，乡镇卫生院零差价后盈利水平大幅下降，在政府财政不能及时到位、相关配套措施不健全的情况下难以维持正常运转。广东省通过收取药事服务费并由社保来买单，但经济相对落后地区不一定适用。虽然医改方案提出逐步取消药品加成，但何时开始取消药品加成，取消到何种程度，目前仍需进一步探索和实践，寻求对医疗

49、机构比较完善的补偿机制。第三章 江西省医疗机构20032008年 药品加成趋势分析一、江西省医疗机构20032008年药品收支发展趋势（一）江西省医疗机构药品收支的变化趋势 20032008年，江西省公立医疗机构的药品收入增长迅速，年均增长率为16.55%，除2006年外均以两位数的速度增长，到2008年底，全省1812家医疗机构的药品收入达到63.4亿元，比上年增长31.7%。其中以乡镇卫生院的药品收入增长最快，年均增长率超过20%，其次是市级医疗机构（见表3.1）。然而，县及县以上医疗机构的平均药品收入增长却小于药品支出的增长，尤其是从2006年以来药品收支盈余明显下降；而每乡镇卫生院的药

50、品收支结余从2003年的亏损0.3万元上升到2008年的盈余8.82万元，年均增长率为215.98%。说明不同等级医疗机构的药品收支状况存在明显差异，而等级越低的医疗机构，其药品收入增长越快。2006年开始的药品顺加流通率作价等加成政策以及药品集中招标采购的实施对县及县以上医疗机构药品收入的增长起到了抑制作用。表3.1 江西省医疗机构20032008年药品收支及其增长情况类别级别200320042005200620072008均数 （万元）均数 （万元）增长率（%）均数 （万元）增长率（%）均数 （万元）增长率（%）均数 （万元）增长率（%）均数 （万元）增长率（%）药品收入省5772.416

51、906.5219.658070.7316.867693.05-4.689379.9821.931117619.15市1301.471517.4716.61701.3512.121625.73-4.441504.34-7.472477.1164.66县612.03665.048.66769.6115.72783.251.771042.4133.091230.6618.06乡30.3130.691.2533.8110.1738.614.1749.1127.2372.3447.3药品支出省5113.846043.1918.177014.3716.076825.34-2.698624.7726.361

52、0206.718.34市1175.421373.7316.871569.6414.261540.92-1.831488.1-3.432408.4461.85县594.97646.868.72741.5314.64762.972.891020.6533.771216.9219.23乡30.6130.80.6233.629.1637.3711.1546.323.964.0638.36药品盈余省658.57863.3331.091056.3622.36867.71-17.86755.21-12.97969.3628.36市126.05143.7414.03131.71-8.3784.81-35.61

53、16.24-80.8568.67322.84县17.0618.186.5728.0854.4620.28-27.7821.767.313.74-36.86乡-0.3-0.11-63.330.19272.731.23547.372.81128.468.28194.66（二）药品收入占业务收入比的变化20032008年，江西省各级医疗机构的药品收入占业务收入的比例（以下称药占比）总体呈下降趋势，2006年又开始缓慢上升（见表3.2）。其中省、市级医疗机构年均药占比分别为46.65%、47.11%，县、乡级医疗机构的年均药占比则超过了50%，分别为50.15%、58.46%，说明基层医疗机构主要还是

54、通过药品收入来维持正常的运转，如果切断药品加成收入这条经济来源渠道，财政补偿不能及时足额到位，那么很多基层医疗机构将难以生存。虽然全省医疗机构的药占比总体逐年下降，但是到2008年底，仍达到45%以上，乡级医疗机构为58.87%，可见，要有效遏制及消除以药补医现象还任重道远。（四）药品成本占业务支出比的现状江西省各级公立医疗机构的药品成本占业务支出的比重较接近，且稳定在40%以下。20032006年药品成本占业务支出的比例呈逐年下降的趋势，但是2006年后又逐年缓慢上升，且各级医疗机构药品成本的增长速度开始逐年快于业务支出（见表3.2）。19972008年国家先后24次调整降低药品价格，平均降

55、幅15%20%，然而药品成本占比却依然降不下来，2006年以后反而逐年上升。说明在信息不对称的医疗服务领域，虽然药品价格下降了，但医疗机构可通过开贵药来替代降价药品，也可通过诱导需求，提供过度医疗服务，从而使药品成本占比难以下降。表3.2 江西省医疗机构20032008年药品收支占比情况（%）项目级别200320042005200620072008药品收入占业务收入的比省49.2048.1247.8444.1244.6845.94市50.7249.0848.1345.0244.4945.19县54.1051.4150.2247.6048.4449.15乡63.3260.5957.5455.00

56、55.4658.87药品成本占业务支出的比省38.7438.1438.9837.2237.5739.54市36.1234.5835.4132.0132.3135.26县38.6737.3236.6435.8736.6638.88乡33.4231.3929.2321.2527.5530.27二、江西省医疗机构20032008年药品加成变化趋势（一）江西省医疗机构药品加成收入的变化药品加成收入已成为弥补医疗机构医疗亏损的重要来源之一。20032008年，江西省公立医疗机构的药品加成收入年均增长率为12.4%（见表3.3），其中省级医疗机构的平均增长率最低，只有6.04%，市、县、乡级医疗机构的年均增长率分别为7.15%、10.33%和25.98%。2008年的乡级医疗机构的药品加成收入增长率为55.62%，其次是市级医疗机构的