心内科病例书写规范课件

1、 门面，项目填全 易遗漏的项目：其他诊断 无 抢救 0次 成功 0次 首页背面诸项 易填错的项目：药敏 无 输血反应 未输血者 Rh 各级医师签名 清楚整洁 ，不可代签 ，无则划 诊断符合情况 1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。 2、不符合：主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 填写患者姓名 知情同意书及重大手术同意书归手术同意书中 检查报告单页数以报告单的张数为准，报告单的申请单项目要填全，包括诊断易缺诊断，名字要写清楚，（回报的化验单经常出错） 其他检查报告单 要写明具体项目及份数。如无，应注意填

2、写无，不要空 入院时情况 包括入院时重要病史及体征，有诊断意义的化验及特殊检查结果 入院诊断 住院后检查及治疗情况 包括病情变化、检查及治疗经过，治疗效果 出院诊断 竖着写 出院时情况 包括尚存在的主要症状、体征、医嘱及建议，应注意事项，带回药物剂量及用法、复查和随访时间 出院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 缺血性心肌病 心律失常 心房纤颤 心功能2级 客观评定D 高血压病3级（极高危） 2型糖尿病 肺部感染 入院时情况：患者以“心慌气短4年、加重两月”之主诉入院。4年来劳累时心慌、气短，偶咯血丝痰。2月来上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难。查体：呼吸急促，二尖瓣面容，唇发绀

3、，颈静脉怒涨，肝静静脉回流征阳性，两肺底可闻及少许湿性罗音。心前区无隆起，心前区可闻及舒张期震颤及级粗糙收缩期杂音，向左腋下传导。腹部稍膨隆，肝肋下4cm，中等硬。双下肢压陷性水肿。 入院诊断：风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄（中度）及关闭不全（中度） 心律失常 心房纤颤 心功能级 客观评定D 肺部感染 住院后的检查及治疗情况：入院后查超声心动图示二尖瓣中度狭窄并重度关闭不全，考虑风心病诊断明确，给予地高辛0.125mg 2次/日、硝酸甘油10mg/日静脉点滴、双克12.5mg 2次/日和氨体舒通 20mg 2次/日纠正心功能不全，给予抗生素抗感染后，症状明显好转，夜间阵发性呼吸困难消失，活动后心慌

4、气短好转。服用华法令抗凝，预防心房内血栓形成，并调整剂量至2.5mg/日，INR为2.5。后请心脏外科会诊后指示可择其行二尖瓣置换术。 出院时情况及医嘱：目前患者无明显心慌气短，已可平卧休息，无夜间阵发性呼吸困难。查体：颈静脉无怒涨，双肺呼吸音清，心率70-80次/分，心律绝对不齐，心脏杂音同前，肝脏肋下1cm，下肢水肿消失。嘱1、生活饮食调理，低盐饮食，避免感冒、受凉、过重体力劳动等；2、按时服药：a 地高辛0.125mg,每日一次（带一周量）; b 双克12.5mg 1/日; c 氨体舒通 20mg 1/日;d 华法令2.5mg/日;3、一周后门诊复查INR。4、择其行二尖瓣换瓣术；5、如

5、有不适，随诊。 韩克 /邓惠兴 出院诊断：风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心律失常 心房纤颤 心功能级 客观评定D 肺部感染 入院时情况 包括入院时重要病史及体征，有诊断意义的化验及特殊检查结果初步诊断住院时情况 包括病情变化、检查及治疗经过，治疗效果死前抢救经过 记录死亡时间应当具体到分钟。最后诊断死亡原因 病史叙述者：患者本人，可靠 劳累后心悸气短7年，加重伴下肢水肿4天 患者与7年前开始重庆某医院.。 患者一向体质较弱类似病史。 查体： 辅助检查（2006.9.3，渭南市中心医院） 血常规：。 初步诊断 风湿性心瓣膜病 签名 日期修正诊断 风湿性心瓣膜病 签名 日期住院记录住院记录

6、 一般项目 身份证号 入院日期时间，书写日期时间 主诉 本次就诊时主要的症状和/或体征 反映第一诊断 现病史 与现病史直接有关的病史，遂年代久远，亦应包括在内。如风湿性心脏病的现病史，应从风湿热初发时间起叙述。/与现病史间接有关的未治愈的病史，应在现病史中分段叙述。如急性心肌梗死的现病史，可分段简述患者的高血压、糖尿病病史。 既往史 1、预防接种及传染病史 2、药物及其它过敏史 3、手术、外伤及输血史 4、过去健康状况及疾病的系统回顾 病史叙述者：患者本人，可靠 活动后心悸气短5年，发作性头晕、黑矇半年。 5年前患者于劳累后出现心慌、气短，偶有胸痛，胸痛为针刺样，持续数秒钟，经休息后缓解，曾于

7、当地医院中药治疗，具体不详。此后上述症状时有反复，未予正规治疗。半年前无明显诱因突发心悸、气短，心前区不适，继之头晕、黑矇，不能睁眼，伴全身大汗、小便失禁及恶心呕吐。当地医院查心率达230-240次/分（自述，无心电图），经治疗1小时后缓 住院病例示例住院病例示例缓解（用药不详）。3天前再次发作，在当地医院查ECG：房早、多源室早、度AVB，V4-V6 ST 段下移0.1mv,给予胺碘酮0.2 Bid以及中药香丹等治疗，效果不显，为进一步诊治来我科。 发现“高血压”20年，间断服用“北京降压0号”血压波动于120-160/80-90 mmHg,否认糖尿病病史。于今年2月份查FBS 5.7 mm

8、ol/l。住院病例示例住院病例示例查体：T 37.5 P 68次/分 R 19次/分 BP160/90mmHg 全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间隙左锁骨中线外1.5cm，范围3cm，非抬举样，未触及震颤及心包摩擦感，心界向左下扩大，心率68次/分，律不齐，可闻及早搏8次/分，S1可，A2P2，各瓣膜区未闻及杂音及附加音。周围血管征阴性。腹平软 ，肝脾肋下未及。移动性浊音阴性。双下肢无凹陷性水肿。住院病例示例住院病例示例 内容 包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。

9、必须要有上级医师（二线或住院总）的意见。 要求 应在患者入院8小时内完成。 示例病程记录（一）病程记录（一）2006.8.29.5pm 患者，张，男，54岁，以“发作性胸痛17天，加重5天”之主诉入院。17 前于活动时发生胸痛，位于心前区，约手掌大小，压榨样，向左肩内侧放射，伴出汗，无恶心、呕吐，持续30分钟自行缓解。在当地医院诊断为“心绞痛”，具体治疗不详。5天前，于晚饭后再次出现胸痛，部位、性质、范围同前，程度更剧烈，持续8小时，伴大汗，恶心、呕吐，吐胃内容物。当地医院诊为“急性前壁心梗”，给予阿司匹林、ACEI、受体阻滞剂及调脂治疗，为进一步诊治而来我科。既往否认高血压、糖尿病史，吸烟2

10、0年，每日10支。查体：T36.5 P 95次/分 R 18 次/分 Bp 120/80 mmHg 神志清，自动体位，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏。口唇不绀，伸舌居中，颈静脉不怒张，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动触不清，未触及震颤，心界向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低，A2P2，无附加音，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平软，肝肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图（外院2006.18.25)示V1-4ST段弓背向上抬高超过0.3mv，次日心电图示V1-3病理性Q波形成。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心梗，心功能级（killip 分

11、级），客观评定D。诊断依据：1、较典型的胸痛症状；2、胸痛时典型心电图变化；3、易患因素：中年男性，长期吸烟史。鉴别诊断：1、不稳定型心绞痛。持续时间短，心电图无病理性Q出现，酶学正常或略增高。2、急性心包炎。 ST段弓背向下普遍抬高，有心包摩擦音或心包积液。3、主动脉夹层。一般无心电图改变，主动脉瓣区有杂音，四肢血压差异大。诊疗计划：王燕妮主任、谢小鲁副教授查过病人示：1、根据长期吸烟史、压榨性胸痛的典型症状、未见其他疾病的阳性体征及心电图的典型演变过程分析，目前诊断成立；2、积极完善相关检查；3、给予抗凝、调脂、抑制交感活性和心肌重塑、扩血管等治疗，并择其行PCI，已执行。 邓惠兴患者目前

12、出现什么情况？考虑存在什么问题？是什么原因造成的？做了哪些处理？（包括治疗和进一步检查）效果如何？还需观察那些情况？各项化验结果分析，提示？排除？支持？病程记录思路要清洗，连贯，围绕一个主要症状来检查、分析、诊断、治疗及转归病程记录（八）2006.9.2 5am 主治医师查房意见 患者于今晨5: 20突觉心悸、胸闷、气短，伴全身大汗，心电监护显示宽QRS波群心动过速，心室率217次/分，血压 80/50 mmHg。即查心电图。吴格如主治医师、王顺住院总看过病人分析，患者突发心悸、气短、大汗及血压降低，与心动过速有关，分析心电图考虑为室性心动过速，立即给予可达龙 150 mg 静推，10分钟后无

13、明显改变，且患者的血压进一步下降直50/30 mmHg，立即给予200J同步直流电复律，心电监护示转复成功，为窦性心律，患者病程记录（九）自觉症状明显缓解，血压逐渐上升为140/70 mm Hg。吴格如主治医师示：1、继续静点可达龙 300mg 维持，以防再发；2、患者大心脏，要防止心衰发生，给予硝普钠另开一路静点，保持血压在100/60 mmHg即可。已执行。继续密切观察心律、心率及症状变化。 内容：上级医师查房时对患者的病史、体征、诊断依据的补充，对病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施及疗效分析，下一步诊断治疗的意见。 要求：要记录查房上级医师专业技术职务，并有标题。 主治医师首次查房记录应

14、在患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。 对诊断不清、疗效不确切、疑难危重等患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 2006.9.8 9am 副主任医师查房意见 今晨王燕妮主任、韩克主治医师查房，看过患者后，意见如下：1、患者一年前出现劳力性胸痛及夜间痛，未予以重视。5月前，胸痛加剧，伴大汗，外院诊断“急性前间壁心梗”。外院造影见：LAD 99%狭窄。当时胸部CT见肺部包块，未手术。1月前复查 CT:已吸收。多考虑渗出性病变，可再次复查 CT，并请呼吸科会诊，若胸部无问题，可择期行PCI术。请呼吸科会诊。2、目前诊断正确，此次伴发心功能不全，行心

15、脏超声，了解心脏情况。3、治疗上仍按急性冠脉综合症处理。心功不好，可给予异舒吉及硝普钠交替维持静点，并加用利尿剂：双克及安体舒通。长期医嘱补液1500 mL左右。待心功能纠正后，择期行PCI术，密切观察病情变化，遵嘱执行。 内容：简要病情、术前诊断、手术指征、拟手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，术前准备、手术时间、手术人员；现在要求手术人员要与手术报告单上的名字相符； 要求：是指前患者手术前，有经治医师对患者病情所最终的总结。 示例2006.9.8 9am 术前小结 患者，李孝苓，女，50岁，以“发作性胸痛3月，加重1天”之主诉入院。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心

16、功能级 客观评定D 诊断依据：1、典型胸痛病史；2、Holter示：、aVF ST段压低、T波倒置。 拟行手术：CAG + PCI + Stent 术 术前准备：已就绪 麻醉方式：局麻 术中术后注意事项：术中严格无菌操作，术后伤口消毒包扎，保留鞘管，常规抗感染、补液治疗，心电血压监护 手术人员：王燕妮教授、王东琦教授、郭宁主治医师 手术日期：06.9.12 邓惠兴 内容：包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见及记录者签名，必须要有杨鼎颐主任的最后总结意见。 要求：是指由科主任或具有副主任医师以上职务的医师主持、有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病理讨论的记录。 格式疑难病例讨论记录时间：2006.12.12 10 am地点：心内科医师办公室参加人员： 王燕妮主任医师、袁祖贻主任医师内容： 一线医师汇报病历： 谢小鲁副教授： 韩克/邓惠兴