急性胆囊炎和胆道梗阻对Oddi括约肌影响和胰疾病

1、急性胆囊炎和胆道梗阻对Oddi括约肌影响和胰疾病2n1. Oddi括约肌的结构与功能括约肌的结构与功能n2.急性胆囊炎对急性胆囊炎对Oddi括约肌的影响括约肌的影响n3.胆道不全梗阻对胆道不全梗阻对Oddi括约肌的影响括约肌的影响n4. Oddi括约肌功能障碍与胰腺炎括约肌功能障碍与胰腺炎31. Oddi括约肌的结构与功能括约肌的结构与功能n结构结构: Oddi括约肌组成括约肌组成:n胆管括约肌胆管括约肌:长长12.13.5mm,厚厚0.7- 0.8mm n胰管括约肌胰管括约肌:长长9.5 3. 3mm,厚厚0. 2- 0. 4mm n壶腹部括约肌壶腹部括约肌: 4.9 1.6mmn纵形平滑肌

2、束纵形平滑肌束:在乳头两侧壁之间在乳头两侧壁之间nOddi括约肌内层为散在的纵形平滑肌括约肌内层为散在的纵形平滑肌,外外层为丰富的环形平滑肌层为丰富的环形平滑肌45n 腹壶部以锐角插入十二指肠壁腹壶部以锐角插入十二指肠壁:防止十二指防止十二指 肠内容返入胆管肠内容返入胆管,胆管直径从胆管直径从10mm降至降至5- 6mm，在十二指肠壁内为，在十二指肠壁内为15mm。n胆管压力胆管压力5-15mmHg， Oddi括约肌压力括约肌压力5- 15mmHg,收缩时达收缩时达50- 150mmHg,4-5 次次/分分, 当胆管压力达当胆管压力达40-50cmH2O或或 8.53.2cmH2O时时,Odd

3、i括约肌收缩停括约肌收缩停 止止.6n 禁食期间禁食期间,Oddi括约肌表现为周期性的括约肌表现为周期性的 电活动电活动,间歇期间歇期80-120分钟分钟n 进食期间进食期间,Oddi括约肌表现为较高频率的电活括约肌表现为较高频率的电活 动峰动峰,括约肌的近端是远端的起动点括约肌的近端是远端的起动点n运运 动动7n Oddi括约肌功能的调节括约肌功能的调节:n n交感神经交感神经:T 7-T10-腹腔神经节腹腔神经节n迷走神经迷走神经:副交感神经副交感神经,切断迷走神经不改变禁食期间切断迷走神经不改变禁食期间 Oddi括括约肌的电活动约肌的电活动. S O的受体主要有的受体主要有.肾上腺能受体

4、及胆碱能受体。其中肾上腺能受体及胆碱能受体。其中肾肾上腺能受体介导收缩，上腺能受体介导收缩， 肾上腺能受体及胆碱能受体介导舒肾上腺能受体及胆碱能受体介导舒张张nP物质物质:兴奋兴奋Oddi括约肌括约肌,并为阿托品阻断并为阿托品阻断n神经肽神经肽 Y:刺激刺激Oddi括约肌活动括约肌活动(剂量依赖剂量依赖)8nCCK：抑制：抑制Oddi括约肌活动括约肌活动n免疫组化技术研究后发现免疫组化技术研究后发现S O中有血管活性肠肽、中有血管活性肠肽、 神经肽神经肽Y、 钙调基因相关肽钙调基因相关肽, P物质、物质、 脑啡肽、蛙皮素和生长抑素等神脑啡肽、蛙皮素和生长抑素等神经肽。经肽。n一氧化氮：使一氧化

5、氮：使Oddi括约肌松弛括约肌松弛910（6）功能n调控胆汁流向：调控胆汁从肝向十二指肠的排放调控胆汁流向：调控胆汁从肝向十二指肠的排放n 消化间期，消化间期， S O收缩，收缩， 胆管内压力升高，胆管内压力升高， 胆囊胆囊舒张，舒张， 胆汁顺压力梯度进人胆囊。此期内仍有胆汁顺压力梯度进人胆囊。此期内仍有2 5 %的的肝源性胆汁排入十二指肠。胆囊的间歇性收缩肝源性胆汁排入十二指肠。胆囊的间歇性收缩和舒张使胆囊管内的胆汁呈双向流动。和舒张使胆囊管内的胆汁呈双向流动。 消化间期消化间期胆汁流的总趋势是储存于胆囊内胆汁流的总趋势是储存于胆囊内 消化期的总趋势则是排入十二指肠。胆囊收缩运动消化期的总趋

6、势则是排入十二指肠。胆囊收缩运动推动胆汁排出，但部分非推进性收缩只引起胆囊内胆汁推动胆汁排出，但部分非推进性收缩只引起胆囊内胆汁的搅动以防止胆汁成分凝结。的搅动以防止胆汁成分凝结。11n调控调控胰液流动：流动： S O松弛使胰腺分泌物松弛使胰腺分泌物排入十二指肠。排入十二指肠。n防止反流防止反流:防止肠内容物向胆道和胰管反流，免受肠防止肠内容物向胆道和胰管反流，免受肠道细菌的侵入起重要作用。道细菌的侵入起重要作用。 n上述协调运动机制中任何环节出现问上述协调运动机制中任何环节出现问 题，题， 都会导致间断性上腹部疼痛和短暂的肝胰酶升高，都会导致间断性上腹部疼痛和短暂的肝胰酶升高， 并常伴有胆管

7、扩张，并常伴有胆管扩张， 甚至胰腺炎。甚至胰腺炎。12胆源性胰腺炎 Why?n胆囊结石与胆管结胆囊结石与胆管结石之比石之比:n60年代为年代为1:1.35,n90年代为年代为7.35:1黄志强主编胆道外科,286-28713急性胰腺炎的发病率急性胰腺炎的发病率n1986年至1990年间AP病例数占同期内外科住院总人数的019，n1991年至1995年间上升为036，n1996年至2000年间升至054，n2001年至2005年间则高达071，n胆源性胰腺炎分别占6597 n黄开红，等.广东地区近20年急性胰腺炎的发病率.胰腺病学,2007,7:140-14314 2.急性胆囊炎对急性胆囊炎对O

8、ddi括约肌的影响括约肌的影响n短毛种豚鼠短毛种豚鼠2020只，雌雄不限，体重只，雌雄不限，体重400-500g400-500g；随机分成两组；随机分成两组: :n对照组（对照组（A A组，组，n=10n=10），），n急性胆囊炎组（急性胆囊炎组（B B组，组，n=10n=10）15方法n对照组（对照组（A A组）：开腹后轻轻翻动十二指肠，然后组）：开腹后轻轻翻动十二指肠，然后关腹关腹n急性胆囊炎组（急性胆囊炎组（B B组）：开腹后寻及胆囊，组）：开腹后寻及胆囊，5ml5ml空针空针向胆囊内注射大肠杆菌和菌石混合液，缝扎针孔，然后向胆囊内注射大肠杆菌和菌石混合液，缝扎针孔，然后关腹。关腹。两组

9、动物分别饲养十天后再次开腹，两组动物分别饲养十天后再次开腹，161.检测Oddi括约肌肌电活动n将实验动物移入将实验动物移入PBGPBG一一1 1型生理实验屏蔽柜，下肢及屏蔽柜接地型生理实验屏蔽柜，下肢及屏蔽柜接地以排除外界干扰。直视下将双极钩状金属电极通过浆膜层刺入十以排除外界干扰。直视下将双极钩状金属电极通过浆膜层刺入十二指肠乳头，但不可刺入太深，防止刺透十二指肠肠壁。调整不二指肠乳头，但不可刺入太深，防止刺透十二指肠肠壁。调整不锈钢万能支架使之保持一定张力和适当的角度用于记录十二指肠锈钢万能支架使之保持一定张力和适当的角度用于记录十二指肠肌电变化。肌电变化。n数据记录：双极金属钩状电极采

10、集到的肌电信号，传入数据记录：双极金属钩状电极采集到的肌电信号，传入SWF-1SWF-1微电极放大器，微电极放大器，放大信号然后传入放大信号然后传入RM6240RM6240型多通道生理仪，计算机上使用专门胃肠肌电信号采型多通道生理仪，计算机上使用专门胃肠肌电信号采集处理的软件系统处理后加以储存。集处理的软件系统处理后加以储存。n观察指标：用肌电簇观察指标：用肌电簇(myoelectronic activity of SO(myoelectronic activity of SO，MASO) MASO) 及锋电位及锋电位(spike potentials of SO(spike potentia

11、ls of SO，SPSO)SPSO)作为观察指标，分别记录其发生的作为观察指标，分别记录其发生的频率和波幅，在变化显著时做出标记。每只动物记录频率和波幅，在变化显著时做出标记。每只动物记录120-150120-150分钟。分钟。172.Oddi2.Oddi括约肌括约肌和和胆总管胆总管压力测定压力测定n调试测压系统：将直径为调试测压系统：将直径为1.56mm1.56mm硬尼龙导管尖端封闭，距硬尼龙导管尖端封闭，距尖端尖端10mm10mm处开一个直径约处开一个直径约1mm1mm侧孔，改制成单腔测压导管。然侧孔，改制成单腔测压导管。然后将测压导管（导管内充满生理盐水，驱赶测压导管内的全部气后将测压

12、导管（导管内充满生理盐水，驱赶测压导管内的全部气泡）与泡）与MLA 844 MLA 844 生理学压力换能器、生理学压力换能器、ML 110 ML 110 桥式放大器桥式放大器（Bridge AmplifierBridge Amplifier）、）、PowerlabPowerlab（4/25 44/25 4通道）主机以及通道）主机以及配有测压软件的计算机依次相连。将压力曲线零点位定标，配有测压软件的计算机依次相连。将压力曲线零点位定标，定标成功后待用。定标成功后待用。n胆总管近端纵行切口置入测压导管。采用胆总管近端纵行切口置入测压导管。采用AD Instruments Pty AD Instr

13、uments Pty LtdLtd公司公司PowerLabPowerLab压力转换系统进行测定。先将导管顺行插入压力转换系统进行测定。先将导管顺行插入胆总管末端，分别于胆总管下段近胆总管末端，分别于胆总管下段近OddiOddi括约肌处、胆总管中括约肌处、胆总管中段记录压力曲线段记录压力曲线30min30min。n实验参数：经测压导管生理盐水灌注速度为实验参数：经测压导管生理盐水灌注速度为15ml/h15ml/h，记录走纸速度为，记录走纸速度为60mm/min60mm/min。测压所得原始数据将自动保存。测压所得原始数据将自动保存。18n3.免疫组化和病理n取取oddioddi氏括约肌段用氏括约

14、肌段用10%10%福尔马林固定，石蜡包埋，切片后行福尔马林固定，石蜡包埋，切片后行n肌动蛋白（肌动蛋白（ActinActin）、）、n肌球蛋白（肌球蛋白（MyosinMyosin）SABCSABC法染色，在法染色，在Leica 570cLeica 570c图像分析仪上图像分析仪上进行定量分析，物镜为进行定量分析，物镜为1010n取完整的胆管取完整的胆管oddioddi氏括约肌段用氏括约肌段用2.5%2.5%戊二醛固定，再用戊二醛固定，再用1%1%锇酸锇酸固定，固定，95%95%酒精脱水后用环氧树脂包埋，超薄切片用醋酸钠枸橼酸酒精脱水后用环氧树脂包埋，超薄切片用醋酸钠枸橼酸铅染色，光镜观察。铅染

15、色，光镜观察。19结结 果果 1. Oddi1. Oddi括约肌肌电活动的变化括约肌肌电活动的变化 .在没有滤波的情况下，双极钩状金属电极可以记录到3种肌电活动，即波幅较大、频率较慢的胃肠道肌电活动，约68次/min；波幅较小、频率较快的呼吸肌肌电活动，约2535次/min； 20 规律、单发性的规律、单发性的OddiOddi括约肌锋电位括约肌锋电位(SPSO)(SPSO)或或OddiOddi括约肌肌电簇（括约肌肌电簇（MASOMASO），约），约16162020次次/min/min。将滤波频率降至。将滤波频率降至10Hz10Hz并叠加高通并叠加高通10Hz10Hz数字滤波，再数字滤波，再将扫

16、描速度提高到将扫描速度提高到500 ms/div500 ms/div，前，前2 2种波形即可被滤过，同时基线变平种波形即可被滤过，同时基线变平，仅仅保留清晰的，仅仅保留清晰的SPSOSPSO或或MASO(MASO(图图1 1，2)2)。21表表1 21 2组动物组动物oddioddi括约肌肌电的比较括约肌肌电的比较( X ( X s)s)组组别别例数例数振幅（振幅（uv）肌电簇持续时间（肌电簇持续时间（ms）频率（次频率（次/ /分）分）A AB B1010101030.0830.0812.0312.0354.9254.9211.3711.37404.64404.6454.1354.13728

17、.70728.70162.56162.5617.0317.031.521.5216.1616.160.960.96注注: :与与A A组比较组比较P P0.010.01； 0 0100100200200300300400400500500600600700700800800振幅振幅时间时间频率频率A AB B三维柱形图 3三维柱形图 3222.SO2.SO基础压、峰压收缩频率基础压、峰压收缩频率和胆总管内压的变化和胆总管内压的变化 压力测定中取波形相对平稳的20-30min时间段数据来做统计学分析，数据如表2。从中可见，从中可见，B B组的组的SOSO基础压、峰压、收缩频率和胆总管内基础压、峰

18、压、收缩频率和胆总管内压均显著高于压均显著高于A A组（组（P P0.010.01）。组别组别 例数例数 SOSO基础压（基础压（mmHgmmHg） SOSO峰压（峰压（mmHgmmHg） SOSO收缩频率（次收缩频率（次/ /分）分） 胆总管内压胆总管内压（mmHgmmHg） A AB B1010101018.5418.544.314.3125.4825.4810.1310.131.791.790.770.779.479.476.296.297.47.41.11.18.318.314.084.0815.0215.022.212.2118.0718.074.294.29注: 与A组比较P0.0

19、5P0.05）, ,提示提示SOSO形态变化为功能性形态变化为功能性改变，而非器质性改变的结果。改变，而非器质性改变的结果。项目对照组急性胆囊炎组P值ActinMyosin160.24160.242.042.04185.04185.040.790.79163.97163.972.132.13187.64187.641.311.31P0.05P0.05244.病理变化n光镜下观察急性胆囊炎组光镜下观察急性胆囊炎组OddiOddi括约肌可见上皮细胞层和结缔组织层内括约肌可见上皮细胞层和结缔组织层内充血，伴有大量中性白细胞侵润；平滑肌层增生、肥大形成局灶性增充血，伴有大量中性白细胞侵润；平滑肌层增生

20、、肥大形成局灶性增厚（见附录图厚（见附录图1-21-2）。对照组光镜所见基本正常（见附录图）。对照组光镜所见基本正常（见附录图3-43-4）。）。 253 .胆总管不全性梗阻 对Oddi括约肌的影响n建立豚鼠不全性胆道梗阻模型建立豚鼠不全性胆道梗阻模型A A组：开服后单纯触压胆总管，关腹。组：开服后单纯触压胆总管，关腹。B B组：于胆总管中断用组：于胆总管中断用4-04-0丝线将直径小于豚鼠胆总管的导管与豚鼠胆总管并行丝线将直径小于豚鼠胆总管的导管与豚鼠胆总管并行结扎后拔出导管，造成豚鼠胆总管不全性梗阻的动物模型，如上图。结扎后拔出导管，造成豚鼠胆总管不全性梗阻的动物模型，如上图。C C组：按

21、组：按B B组的方法结扎胆总管，于术后第组的方法结扎胆总管，于术后第1 1天给予肌注丹参注射液天给予肌注丹参注射液0.1ml,0.1ml,一日一次，一日一次，连用连用7 7天。天。 26观察指标观察指标所有动物术后常规抗感染治疗所有动物术后常规抗感染治疗3 3天。按组分笼饲养，予维生素天。按组分笼饲养，予维生素加入饮用水中，自由进水。加入饮用水中，自由进水。饲养一周后，再次开腹，观察以下指标。饲养一周后，再次开腹，观察以下指标。27指标指标1 1：胆总管变化：胆总管变化一周后再次开腹，肉眼观察豚鼠胆总管及一周后再次开腹，肉眼观察豚鼠胆总管及SOSO变化；借助游标卡尺、变化；借助游标卡尺、X10

22、X10放大镜测量各组豚鼠胆总管直径放大镜测量各组豚鼠胆总管直径，如下图。，如下图。28指标指标2 2：肝功能变化：肝功能变化心脏采血，离心，取上层血清检测转氨酶及胆红素变化心脏采血，离心，取上层血清检测转氨酶及胆红素变化。 29指标指标3 3：OddiOddi括约肌电活动括约肌电活动 电极制作电极制作：取取7-07-0带线缝针两枚，紧贴针尾剪掉带线，镀银。针带线缝针两枚，紧贴针尾剪掉带线，镀银。针尖尖0.2cm0.2cm弯曲弯曲120120呈钩状。针尾焊接在铜芯线上，分别接呈钩状。针尾焊接在铜芯线上，分别接ASB280UASB280U型多导电生理仪导线的两极型多导电生理仪导线的两极，如下图。，

23、如下图。30图图1 1 豚鼠豚鼠SOSO肌电信号采集示意图肌电信号采集示意图31指标指标4 4：OddiOddi括约肌压力括约肌压力制作测压导管制作测压导管：将小儿三腔中心静脉导管插管远端处理圆钝。将小儿三腔中心静脉导管插管远端处理圆钝。各头端分别标注测压管腔各头端分别标注测压管腔(a1,a2)(a1,a2)、注水管腔、注水管腔(b)(b)，这样就制成了，这样就制成了SOSO动力学检测导管动力学检测导管，如图，如图3。测压方法测压方法：采用多通导管道水灌注式测压法，如图采用多通导管道水灌注式测压法，如图4。分别于胆。分别于胆胆总管中段、壶腹部记录压力曲线胆总管中段、壶腹部记录压力曲线。测压指标

24、测压指标：SOSO基础压、峰压、收缩频率及胆总管内压基础压、峰压、收缩频率及胆总管内压。 32图图3 3 自制多通道测压导管自制多通道测压导管33图图4 4 豚鼠豚鼠SOSO压力信号采集示意图压力信号采集示意图34 指标指标5 5：测定转移生长因子：测定转移生长因子(TGF-1)(TGF-1)一：一：ELISA法测法测SO中中TGF-1的含量的含量35指标指标6 6：SOSO组织学变化组织学变化 以下列以下列7 7项为观察指标。未见下列指标评分为项为观察指标。未见下列指标评分为0 0分，单项指标累分，单项指标累及范围小于及范围小于1/31/3评分评分1 1分，累及范围小于分，累及范围小于1/3

25、2/31/32/3评分评分2 2分，累及范围分，累及范围超过超过2/32/3评分评分3 3分。各项指标分值相加即为该标本的病理损伤程度分。各项指标分值相加即为该标本的病理损伤程度 表层炎性渗出 粘膜糜烂间质血管充血和出血 间质水肿慢性炎症细胞浸润中性粒细胞 纤维组织增生 36结结 果果1.1 1.1 胆总管变化胆总管变化肉眼观：肉眼观：B B组和组和C C组豚鼠胆总管明显扩张，胆囊肿大组豚鼠胆总管明显扩张，胆囊肿大, ,胆管壁明显充血水肿，增厚；胆汁呈黑色胆管壁明显充血水肿，增厚；胆汁呈黑色。B B组和组和C C组的胆总管组的胆总管直径明显大于直径明显大于A A组组(p(p0.01).0.01

26、).如如图图1 1。 图1 各组豚鼠胆总管直径变化371.2 1.2 肝功能的变化肝功能的变化nB B组、组、C C组豚鼠血清组豚鼠血清ALTALT和和AKPAKP均较均较A A组豚鼠显著升组豚鼠显著升高高(P(P0.01)0.01)，B B组和组和C C组比较无明显差异组比较无明显差异(P(P0.05)0.05)，如图，如图2 2。n 图2 各组豚鼠肝功能(酶学)变化382.2.豚鼠豚鼠OddiOddi括约肌电活动括约肌电活动图5 5 将速度、灵敏度、时间参数做适当调整，并经滤波处理后，仅仅保留SPSO39图图6 6 各组各组SOSO电活动变化电活动变化0 01010202030304040

27、50506060707080809090100100快波振幅快波振幅慢波振幅慢波振幅A AB BC C403.3.豚鼠豚鼠OddiOddi括约肌压力变化括约肌压力变化nB B组和组和C C组豚鼠胆总管内压、组豚鼠胆总管内压、SOSO基础压较基础压较A A组显著升高组显著升高(P(P0.01)0.01)，SOSO峰压明显减弱峰压明显减弱(P(P0.05)0.05)； C C组的组的SOSO基础压基础压和峰压比和峰压比B B组有明显恢复。三组频率无明显差异组有明显恢复。三组频率无明显差异(P(P0.05)0.05)，如表如表2 2。 414. SO4. SO转化生长因子的表达转化生长因子的表达B B组豚鼠组豚鼠SOSO转化生长因子转化生长因子-1 -1 的表达较的表达较A A组、组、C C组显著升高组显著升高(P(P0.05)0.05)，A A组和组和C C组无明显差异组无明显差异(P(P0.05)0.05)，如图，如图10 10 图10 各组SO中TGF -1 变化425. SO5. SO病理损伤程度病理损伤程度B B组和组和C C组