大型群众性活动安全许可申请表常用

1、大型群众性活动安全许可申请（可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）大型群众性活动安全许可申请表承办者活动名称申请时间活动基本情况活动名称起止时间活动地点/路线场地面积/里程额定容量拟发售票数活动内容承办者情况名称安全责任人职务身份证件种类和号码联系联系人职务联系场所管理者情况名称主要负责人职务联系联系人职务联系现场临时设施建筑物搭建单位情况单位名称企业类型企业注册号主要负责人职务保安员情况保安公司名称主要负责人职务联系承 办 者 意 见（承办者印章）年 月曰场 所 管 理 者 意 见（场所管理者印章）年 月曰受理编号:辐射安全许可证申 请 表申请文号：申请单位（盖章）申请日期国家环境保护总

2、局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为i类放射源、h类放射源、m类放射源、w类放射源、v类放射源、i类射线装置、H类射线装置、m类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产i类放射源和类放射源，使用i类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封

3、放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造I类射线装置的，填写销售(含建造)1类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等 级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准(GB18871 -2002 )确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮编工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境 保护管理机构负责人联系人联系申请活动的 种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的内打“V”） 1.企业法人营业执照或

4、事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； 2.经审批的环境影响评价文件； 3.已有或拟有放射源和射线装置明细表； 4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料； 5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：O所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字：日期:辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规

5、模量填写）规划装置 名 称规划生产、销 售、使用的放 射性核素名称规划生产、销售、 使用的放射性 核素类别规划设计的 放射性总 活度（贝可）活动种类工作场所 名称辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场 所等级规划设计的 放射性核素名称规划设计的 日等效最大操作量（贝可）规划设计的 最大等效年用量（贝可）活动种类辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置 名称规划生产、销售、 使用的射线装置类别规划生产、销售、 使用的射线装置数量活动种类工作场所 名称辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称管理人员姓名性

6、别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注辐射防护用品（含个人剂量监测）辐射工作人员登记表姓名性 别年 龄工作岗位毕业学校学历及专业辐射安全与防护 培训时间备注现有或拟新增加放射源明细表序 号核素 名称类别放射源编码出厂活度 （贝可）数量用途装置名称放射源具体位置来源 及时间去向 及时间工作场所经度纬度一、现有放射源明细/二、拟新增加放射源明细/现有或拟新增加射线装置明细表序 号射线装置名称规格型号射线种类类别数量生产厂家出厂编号工作场所用途来源及时间报

7、废及 时间一、现有射线装置明细二、拟新增加射线装置明细辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工 作安全责任，根据中华人民共和国放射性污染防治法和放 射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第 449 号） 的有关规定，（辐射工作单位名称）承诺：一、单位负责人（职务）为本单位辐射工作安全责任人。二、设置专职机构（机构名称）或指定专人（姓名）负责放 射性同位素与射线装置的安全和防护工作。三、在许可规定的范围内从事辐射工作。四、健全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应 急方案， 并采取措施防止辐射事故的发生。 一旦发生事故将立即 报告当地环保部门。五、建立放

8、射性同位素的档案，并定期清点。六、指定专人（姓名）负责放射性同位素保管工作。放射性 同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。确保贮 存场所具有有效防火、 防水、防盗、防丢失、 防泄漏的安全措施。 贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查， 做到账物相符。七、保证辐射工作场所安全、 防护和污染防治设施符合国家 有关要求，并确保这些设施正常运行。八、发生任何涉及放射性同位素的转让、转移行为时，在规定时间内办理审批、备案手续。九、在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废

9、 物库贮存。十一、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。十二、每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安全评估，安全评估报告将对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告报省级环保部门备案。十三、建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。十四、认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，将 依法承担有关法律及经济责任。（公章）单位：法定代表人（签字）：负责人：日期：辐射安全许可证初审意见表申请单位名称申请单位地址法定代表人电话联系人电话申请活动的 种类和范围（以上由申请单位填写）主管单位环保部门意见：签字：（盖章）年 月日市环境保护

10、局初审意见：签字：（盖章）年 月日注：无主管单位的，“主管单位环保部门意见”一栏可空白。大型活动安全许可申请表申请单位申请时间浙江省公安厅印制活动基本情况活动名称活动地点活动起止日期每日起止时间活动场地总面积群众活动区面积（固 定座位区面积除外）展位等临时搭建 设施所占面积固定座位额定容量预计日人流量拟发售票数工作人员数活动内容、计划方案（可另附页）主办单位情况单位名称浙北大厦购物中心负责人职务安全责任人职务联系组织保卫力量情况保卫机构负责人：保卫部：保卫人员数量：承办单位情况单位名称负责人职务安全责任人职务联系场地提供单位情况单位名称负责人职务安全责任人职务联系内部保卫机构保卫机构负责人职务

11、保卫人员数量机动车停车面积或容量场馆建筑、消防设施、特种设备安全情况或年检情况现场临时建筑设施搭建单位情况单位名称企业类型企业注册号负责人职务临时雇佣保安员情况受雇单位名称负责人职务带队负责人职务联系受雇保安员数量备注主办单 位 意 见（盖章）负责人：年 月曰承 办 单 位 意 见（盖章）负责人：年 月曰场 地 提 供 单 位 意 见（盖章）负责人：年 月曰受理编号: 受理时间：城市排水许可申请表排水户名称（章）排水项目名称填表日期申请类别：首次申请延期申请填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单 位公章。2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用

12、计算机打印，字迹要工整，不得涂改。3、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一部分由排水户申请人填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸。6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号 内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。7、“基本情况”部分， “用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据， “污水处理 方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排 水水质检测报告填

13、写。、基本情况:申请单位详细地址排水项目名称法定代表人联系组织机构代码证号营业执照注册号开户银行账号联系人联系身份证号用水量（m*/ 日）排水量（m5/ 日）总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产（含餐饮）污水量其中生活污水量污水处理方式 （中打“2” ）自行处理委托处理污水处理 工艺住宅类（包括 商住、商办等）基地2面积（m ）总建筑面积2（m）9住宅面积（m）商场面积（m2）办公楼面积（m2）餐饮面积（m2）产业类（包 括宾馆、医 院、餐饮等）主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：污水处理工艺流程（框图，可附图）：外排口序号管道种类（污水、雨水、合流）管径（mm排水量 （m/ 日）排水去向（路名、河道名）有无专用检 测井（或在 线监测装 置）12345678排水管网平面图（可附图）：、排水户排水水质情况排水项目名称排水项目地址排水类别序号项目名称/ 标准值排水口 1排水口 2排水口 3排水口 4排水口 5注：检测值（除第1 2项外，单位均为 mg/L）,括号内数值适用于有城市 污水处理厂的城市下水道系统。1水温(C )/ < 352PH 值 /6-93悬浮物 / < 150(400)4生化需氧量(5d、20 C )/ < 100(300)5化学需氧量（重酸钾法）