社区获得性肺炎护理

1、 社区获得性肺炎临床路径表单（护理版）姓名 性别 年龄 岁 科室病区 床号 住院号 住院日第一天 年 月 日护 理 记 录护理处置白班小夜大夜建立入院病历、戴腕带、卫生处置、更换病员服测量T、P、R、BP spo2:留取病原学标本：p痰培养 p 血培养氧气吸入降温用药、药物观察通知化验检查护理指导预期目标白班小夜 大夜介绍病房环境、设施及医护团队。注意安全防范、办齐证件（医保、新农合）熟悉病房环境、设施能掌握宣教内容不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解告知患者化验检查目的及痰液的留取方法，明日凌晨后禁饮食能了解检查的目的，按照指导正确留取标本。不了解部分了解完全了

2、解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解介绍用氧注意事项能说用氧注意事项不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解根据医嘱告知患者饮食：能接受、遵守饮食治疗方案不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解戒烟咨询服务指导，告知吸烟的危害能认知吸烟危害并试行开始戒烟不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解告知患者降温的方法及注意寒战时保暖，发汗时及时擦除汗液，更换衣服能知道体温高降温的注意事项及降温后的注意事项不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解责任护士对用药进行指导能了解所用药物的作用不

3、了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解配合患者版临床路径单，说明治疗过程及预估出院日期患者能了解疾病的治疗过程，配合诊疗不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解 执行护士签名：/变异： 有 无变异原因：执行护士签名： 其他护理记录：执行护士签名： 社区获得性肺炎临床路径表单（护理版）姓名 性别 年龄 岁 科室病区 床号 住院号 住院日第二三天 年 月 日护 理 记 录护理处置白班小夜大夜留取化验标本氧气吸入协助拍背咳痰，指导有效咳嗽，观察痰液降温观察饮食饮水情况用药观察护理指导预期目标白班小夜大夜指导病人每日饮水1000ML-2000ML，给

4、予足够热量的蛋白质 维生素半流质饮食患者能饮够足量的水，能了解饮食的重要性不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握指导病人卧床休息，鼓励病人经常漱口保持口腔清洁不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握体温过高不稳定指导能理解医生降温的方法，能自己说出注意事项不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握药物指导能自己说出使用药物的目的，使用中的注意事项不良反应不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握执行护士签名：变异： 有 无变异原因：执行护士签名： 其他护理记录：执行护士

5、签名： 社区获得性肺炎临床路径表单（护理版）姓名 性别 年龄 岁 科室病区 床号 住院号 住院日第四五天 年 月 日护 理 记 录护理处置白班小夜大夜用药观察观察体温 咳嗽及咳痰好转情况协助拍背咳痰，指导有效咳嗽，观察痰液留取痰培养示范呼吸功能锻炼通知病人行支气管镜检查通知化验检查护理指导预期目标白班小夜大夜复查痰培养的目的及注意事项能了解痰培养的留取方法及目的p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述避免再受凉指导能了解日常生活自我维护p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分

6、描述 p完全描述更改药物指导了解更改药物的目的p完全无法掌握p部分掌握 p完全掌握p完全无法掌握p部分掌握 p完全掌握p完全无法掌握p部分掌握 p完全掌握支气管镜检查指导：术前禁食4小时，术后禁食2小时，术后痰中有血丝勿需紧张能了解支气管镜检查术前术后的注意事项p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述执行护士签名：变异： 有 无变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名： 社区获得性肺炎临床路径表单（护理版）姓名 性别 年龄 岁 科室病区 床号 住院号 住院日第六八天 年 月 日 护 理 记 录护理处置白班小夜大夜留取

7、化验标本协助拍背咳痰，指导有效咳嗽，观察痰液用药观察了解患者呼吸功能锻炼情况护理指导预期目标白班小夜大夜指导患者准确描述咳嗽及咳痰的情况能准确描述咳嗽频次及痰液变化p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述 执行护士签名：变异 ：p 有 p无变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名： 住院日第九十一天 年 月 日 护 理 记 录护理处置白班小夜大夜评估戒烟情况用药观察护理指导预期目标白班小夜大夜患者交流运动及饮食感受，合理科学的运动及饮食能正确的运动和饮食p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述p完全无法描述p部分描述 p完全描述执行护士签名：变异： p 有 p无变异原因：执行护士签名： 其他护理记录：执行护士签名： 社区获得性肺炎临床路径表单（护理版）姓名 性别 年龄 岁 科室病区 床号 住院号 住院日第十二天 年 月 日 出院护理记录护理处置执行时间执行护士签名通知病人出院办理出院手续终末消毒完善护理文书护理指导预期目标效果评价出院后饮食方案能自己有效合理饮食p完全无法描述p部分描述 p完全描述药物掌握情况能自己正确服药p完全无法描述p部分描述 p完全描述疾病预防指导能进行有效自我管理能掌握避免