农村留守儿童调查问卷

1、农村留守儿童调查问卷答题说明：选择题在选定的题号上打“”号，填空题将结果 填在题后的 内第一部分 留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：A 农业B 经商 C 外出打工D 其他二、监护人情况：1、监护类别：A、父母直接监护 B、由爷爷奶奶监护 C、独立生活 D、其 他2 、监护人文化程度：A 没上过学 B 小学文化 C 初中文化 D 高中及以上3 、监护人主要责任：A 照顾日常生活B 督促辅导学习 C 负责人身安全D 进行思想品德教育E 其他4、对被监护人的态度：A 关爱 B 没办法推托C 冷淡D 其他 三、你的生活环境：1 、现居住卫生状况：A 比父母在家时好 B 与父母在家

2、时一样 C 比父母在家时 差2、生理卫生知识指导：A、有B很少3 、帮监护人干家务情况：A 常做B 偶然做一些第二部分 心理状况一、性格：A 开朗 B 内向 C 任性 D 暴躁二、情感沟通情况：1 、父亲的文化程度：A 没上过学 B 小学文化 C 初中文化2 、母亲的文化程度：A 没上过学 B 小学文化 C 初中文化3 、父亲在外务工时间：A、 1 年以内B、 1-3 年 C、 3-54 、母亲在外务工时间：A、 1 年以内 B、 1-3 年 C、 3-5 上5 、父母一般多长时间回来一次 ?C无C 不做E柔弱 F其他D 高中及以上D 高中及以上年 D 、 5 年以上年 D 、 5 年以A 一

3、到三个月 B 三个月至半年 C 半年至一年 D 一年以6 、和外出父母联系方式：A 电话 B 书信 C 其他7 、通常父母隔多久和你联系一次 ?A 一周以内 B 一周到一个月 C 不固定 D 不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了？A 一个月 B 近半年 C 一年多 D 两年以上10 、你希望父母多久和你联系一次?A 每天 B 一周以内 C 一周到一个月 D 无所11 、是否想念外出打工的父母？C 不想或很少想C 不愿意A 经常想念 B 有时想念12 、愿意父母出去打工吗？A 愿意 B 愿意，但希望常回家13 、你有心理话最想对谁说？A 父亲 B 母亲 C 临时监护人D 老师 E 同学友

4、14 、愿意和老师说心里话吗？A 愿意 B 说一点 C 不愿意15 、你最希望和谁住在一起？A 父母 B 爷爷奶奶 C 兄弟姐妹D 亲戚 E 同学朋友16 、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A 时常有 B 有时有 C 没有或很少有17 、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填 该题）：A 父母不在，缺乏保护 B 自己胆小怕事 C 别人故意挑衅 D 其他18 、你喜欢班集体吗？A 喜欢 B 比较喜欢 C 不喜欢19 、你内心有压力吗？A 比较大 B 一般C 没有或很少20 、你喜欢交朋友吗？A 喜欢B 一般C 不喜欢21 、你喜欢与哪种人交往？A 爱和同学交往 B 与不

5、良青少年交往 C 不爱交往三、理想：你将来最想干什么？第三部分 留守儿童学习状况一、学习成绩A 优 B 良 C 一般 D 差二、学习态度C 不喜欢）1、你喜欢上学吗？A 喜欢B 一般2、不喜欢上学的原因是（3、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A 起好作用 B 没有影响 C 起坏作用 4 、起坏作用体现在（选 C 答案才填该题）： A 缺少监督B 因思念父母精力分散C 其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况： A 满意 B 比较满意 C 不满意2、对学习成绩不满意的原因是：A 成绩不理想 B 可以更好 C 不如别人或未达到父母的期 望四、学习上的困难及求助对象1 、你在学习方面遇到的最大

6、的困难是（ ）2、家里有人辅导你学习吗？A 有，能全面辅导 B 有，但是只能辅导一部分内容 C 没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？A 满意 B 比较满意C 不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你 解决？A 父母 B 老师 C 爷爷奶奶 D 同学和朋友 E 其他 人第四部分 留守儿童教育状况一、 家庭教育： 1、你平均每天看电视时间：A 1 小时以内 B1 到 2 小时 C 2 小时以上 2、有人监管你看电视吗？A 有人管 B 有时有人管C 没有3、家里有人督促你的学习吗？A 有 B 没有4、监护人监管孩子学习情况：A 要求严格 B 有时过问C 基本不管5、监护人对孩子迟

7、到、旷课甚至逃学所持态度：A 坚决反对 B 放任自流 C 包容支持6 、监护人参加学校家长会情况：A 积极参加B 有时参加C 不参加7、监护人主动与老师联系情况：A 经常联系B 有时联系C 不联系8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A 愿意B 无所谓C 不愿意10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解 决？11、你的不良道德行为习惯主要有：A 经 常 有 课 堂 违 纪 行 为B 有 抽 烟 等 不 良 行 为C 很少参加集体活动 D 经常撒谎欺骗老师和监护 人 E 其它不良行为12 、你的不良生活行为习惯主要是：A懒散B不讲卫生C爱讲脏话 D小偷小摸 E早恋F其他二、学校教育1、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？A有B没有2、老师做家访的情况：A 随时有 B 至少一