疼痛注射疗法（课堂PPT）

1、1疼痛注射疗法关健强2概述定义:使用局麻药,糖皮质激素局部注射,治疗肌肉,软组织疾病的方法. 安全性高,应用方便,便宜.广受欢迎 60年历史 大量证据证实有效 缺乏权威性研究 在定义,诊断,疗效等方面缺乏专家认同 和其他方法的疗效比较研究鲜有 结果:观点趋于保守3目标: 合适的患者 最小有效剂量 合适的药物 正确的病变组织4注射疗法存在的困扰 选择了不恰当药物 药物剂量过大或容量过大 药物误入其他组织 注射次数过于频繁 对病因重视不够 术后康复关注不够5注射疗法争论的焦点 我们在治疗什么? 炎症? 什么是合理的药物剂量,容量,注射技术,康复技术 疾病的那个时期注射最好?注射需要重复吗?如何重复

2、? 注射疗法的原理 安慰剂效应?针刺?容积效应?药物效应?Speed CA .costicosteroid injection in tendon lesions.BMJ 2001:323:382-3866药物:糖皮质激素概述 1927年Rogoff和stewart用肾上腺匀浆提取物为切除肾上腺的狗进行静脉注射使之存活，证明了肾上腺皮质激素的存 在 20世纪40年代开始临床应用 “灵丹妙药” 1951年Hollander 首次报道局部注射氢化可的松治疗关节炎 争议由肾上腺皮质束状带分泌的一种代谢调节激素 主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节分泌有昼夜节律性 午夜时含量最低，清晨时含量最高

3、机体在应激状态下，内源性糖皮质激素的分泌量会激增到平时的10倍左右 7糖皮质激素分类 短效激素包括：氢化可的松、可的松 中效激素包括：强的松、强的松龙、甲基强的松龙、去炎松 长效激素包括：地塞米松、倍他米松 8药理机制 扩散进入细胞膜,与包浆内特异受体结合,随后进入细胞核内与DNA结合,启动MRNA,合成各种酶蛋白,从而发挥多种全身作用生理作用 影响炎症,免疫,能量物质,心血管,骨骼肌,CNS,水电解质等9药理作用 大部分治疗作用与抗炎,免疫抑制,抗过敏作用相关 减轻炎症反应 减少血管扩张 稳定溶酶体膜 抑制吞噬作用 减少前列腺素物质的产生10药理学特性 最大药理作用出现在血药峰浓度之后,表明

4、其大部分作用是通过酶活性引发的而不是药物的直接作用药代学(甲强) 胆碱酯酶将甲泼尼龙琥珀酸钠水解为游离甲泼尼龙,然后与白蛋白及皮质转运蛋白形成弱的,可解离的结合,结合型约为40-90%1140mg iv 25分钟后血药峰浓度42-47ug/100ml40mg im 120分钟后血药峰浓度34ug/100ml 静脉给药血浆药物浓度高于肌注,但肌注药物浓度持续时间较长,考虑到作用机制,这些差异无临床重要意义 通常给药4-6小时可观察到临床反应,治疗哮喘时给药1-2h可观察到第一个有效结果12血浆半衰期2.3-4h生物半衰期12-36h(中效) 即使血浆中检测不到,其药理作用仍可持续存在 其抗炎作用

5、持续时间与下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质被抑制的时间相同肝脏代谢,尿排泄13临床应用 糖皮质激素仅是一种对症治疗药物 应用广泛 风湿性疾病 胶原疾病 皮肤疾病 过敏状态 眼部疾病 胃肠道疾病 免疫抑制 休克 缺乏完善的临床研究14不良反应 短期治疗少,长期治疗难以避免 水钠潴留 骨质疏松 皮下注射引起局部皮肤萎缩 尤其是三角肌 脑水肿 多中心研究:治疗2周病人死亡率比安慰剂高(指数1.18)15镇痛治疗应用糖皮质激素的理由确切的药理作用仍知之不多,可能 减轻炎症反应 风湿性疾病,免疫复合物疾病 抑制炎症反应加重 退行性关节疾病,难以区分哪些临床症状是由关节病引起,哪些是关节炎引起. 可能的软骨保

6、护作用 打断损伤-修复-损伤加重的恶性循环 没有直接证据支持16肌腱炎 诸多分子和细胞参与的瀑布式反应 疼痛多由肌腱受损释放的化学物质刺激感受器所致,而不是肌腱的炎症或结构破坏引起. 糖皮质激素可影响局部伤害性感受器释放刺激性化学物质和/或长期的兴奋性17常用糖皮质激素 长效 得宝松 康宁克通 中效 甲泼尼龙 注射痛 短效 氢化可的松 可导致局部脂肪堆积和色素沉着18局麻药局部注射后,动脉血药浓度1025分钟持续升高19应用局麻药的理由镇痛 暂时,但增加患者对诊断和治疗的信任感 研究认为:6小时内布比卡因优于利多卡因,6小时后无差异 另有研究认为:2周内布比卡因优于利多卡因,但3-12月无差异

7、诊断20常用局麻药利多卡因 极量 200mg 稳定,起效快 数秒 维持时间30min布比卡因 极量 150mg 起效慢 30分钟 持续时间长,可达 8小时 毒性大罗哌卡因21安全性无菌技术 患者皮肤清洁,晾干1min 医生洗手,干手 戴手套 怀疑感染时 用单安培或者小瓶 关节注射时,回抽检查是否有感染症像 抽注射液至注射器后换针头22即刻不良反应 急性变态反应 局麻药毒性作用 晕厥全身反应 略局部不良反应23急性变态反应 致敏原触发 喉头水肿,气管痉挛,低血压 局麻药高敏少见,主要是酯类局麻药 严重变态反应的治疗 停止注射 平卧 气道通畅 吸氧 请求帮助 肾上腺素500ug im 需要时给氢化

8、可的松24局麻药毒性反应 血药浓度过高 常见cns兴奋转向抑制 症状 头晕 醉酒感 镇静,四肢麻痹,惊厥25晕厥 少数-由疼痛或恐惧所致 治疗采用俯卧位 转移患者注意力,不让患者看到针头 和惊厥鉴别 诱发因素 意识常在1min恢复 症状体征常较轻 治疗 恢复体位 呼吸通畅,吸氧26不良反应的预防 详细询问过敏史 可疑可仅使用糖皮质激素 可采用俯卧位 控制局麻药用量 一般远低于极量 注射前反复回抽 注射后留观30分钟27变态反应死亡病例 2例没有过敏征象,过度使用肾上腺素所致 3例为有过量肾上腺素所致 2例肾上腺素轻微医源反应,而诱发心梗28注射局部的不良反应 注射后疼痛 2-10% 多为防腐剂

9、所致 皮下脂肪改变和色素沉着 絮状沉淀 软组织钙化 肌腱断裂或肥胖 感染29注射疗法的禁忌症绝对禁忌症 局麻药过敏 感染 骨折部位 儿童 医生没有信心时相对禁忌症 糖尿病 免疫抑制 出血性疾病 精神源性疼痛 大肌腱疾病 跟腱30治疗前准备患者 讨论各种治疗方案 不良反应告知,获得知情同意书器具准备 三查七对注射部位准备 定位 消毒31注射技术指南概述 个体化 明确注射治疗指证 操作不难,选择合适适应症不容易 注射器 注射压力大大的地方小注射器 选用能达到病变深度的长度合适的最细针头 牙科针头32药物 糖皮质激素 康宁克通 得宝松 局麻药 常用1%利多卡因 2-5ml 研究:注射1%利多卡因+0

10、.2%布比卡因90ml 50ml关节腔,40ml软组织,2小时患者血药浓度均在安全范围33剂量和容量 根据患者年龄,体重,健康状况调整 肌腱和韧带应注射较少药物 小容量可避免组织牵拉引起的疼痛 小剂量可减少断裂风险 多数肌腱病糖皮质激素1/4安培,总容量1ml 大肌腱糖皮质激素1/2安培,总容量2ml 关节 足够容量的药液充分浸润关节和滑膜时,似乎效果最好 张力可分离某些结构或松解粘连34操作技术 无痛注射技术 皮肤对疼痛敏感,尤其是屈侧面 骨膜对疼痛敏感 肌肉,肌腱和韧带对疼痛不敏感,软骨极不敏感 无痛注射的秘密 拉紧皮肤 针头快速进入皮肤,并根据组织上质感判断触及的结构 肌肉 松软 韧带 韧 囊 气球 软骨 光滑,奶糖 骨 硬 粗 疼痛敏感35 关节囊,滑囊 一次性注入 阻力低,口袋感 肌腱 韧带 宜浸润注射 缓慢进针 多方向浸润 腱鞘 垂直进入皮肤后与肌腱长轴平行 注射后常见腱鞘彭隆 血管 避免 压迫静脉5min 动脉 10min36注射后注意事项 关节疾病通常鼓励早期缓和的锻炼 研究:膝关节注射后卧床24小时有利于功能恢复,