探索临床药师在病区合理运用药中的药学监护

1、探索临床药师在病区合理运用药中的药学监护    摘要：目的：探讨临床药师在病区合理用药中的作用。方法：临床药师通过参与临床查房，发现不规范用药隐患与不合理用药典型病例，与临床医护人员共同分析、改进。结果：临床药师在病区的规范用药、医嘱用药、药物警戒、药学服务等方面均发挥了重要作用。结论：临床药师通过参与查房缩短了与临床的距离，同时也为患者的安全、合理用药提供了保障。关键词：临床药师；病区；合理用药；药学监护临床药学始于20世纪60年代的美国，在国内也有40多年的发展历史，随着医院体制改革和临床药学的发展，医院药学已逐渐从以药品供应为中心向以病人为中心的模

2、式转变，以保障人民群众合理用药为目标的临床药学已成为当今医院药学重要的发展方向 。我院有妇科、产科、儿科三个病区，2007年以来，指定一名临床药师参与病区的查房工作，临床药师通过深入病区参与查房、会诊，开展临床药物咨询、患者用药教育等，临床药师一方面向临床医师学习，另一方面发挥自己的专业特长，发现不规范用药和不合理用药典型病例，与临床医护人员共同分析、改进，以保证患者用药的安全、合理。1 规范病区用药11 药物皮试问题 临床医护人员由于工作繁忙，往往疏于阅读药品说明书，临床药师在查看病历用药过程发现：三个病区在使用右旋糖酐40葡萄糖注射液时均未做皮试，存在重大的安全隐患。右旋糖酐40葡萄糖可致

3、严重的过敏反应，患者会口唇发绀、虚脱、血压剧降、支气管痉挛、甚至出现过敏性休克。所以要对患者详细询问既往过敏史和用药史，过敏体质者用前一定用原液作皮试。临床医护人员接受了临床药师的建议，从而杜绝了由于药物过敏而导致的医疗事故，保障患者的用药安全。12 静脉滴注药物的避光问题 光照加速药物的氧化，对一些药物可引起光化降解，不仅降低了药物的效价，而且可产生颜色和沉淀，严重影响药物的质量，甚至增加了药物的毒性。临床药师在查房中注意到：妇科肿瘤化疗用药如顺铂、甲氨蝶呤、环磷酰胺、紫杉醇等，产科用于重度妊娠高血压的速效降压药硝普钠，在临床未完全做到避光静脉滴注。于是临床药师根据我院药品品种目录，依据药品

4、说明书和相关资料，筛选出需避光滴注的药物品种提供给临床医护人员，建议静脉滴注的溶液应新鲜配制，用遮光袋套在输液瓶上，配以一次性带过滤器的避光输液器避光滴注，同时严格遵守滴注时间，溶液变色即不得使用，从而保证患者用药更安全有效。13 抗菌药物的合理应用问题 皮肤黏膜局部应用抗菌药物不能达到有效药物浓度，反而易引起过敏反应或导致耐药菌产生。所以尽量避免局部应用抗菌药物，同时不允许擅自将全身用制剂在局部使用 。临床药师在产科病区查房发现：该病区把庆大霉素注射液作为剖宫产术后的切口换药常规用药，临床药师认为该病区用药不妥，与科主任沟通交流，建议强化无菌操作，停用此药，科主任采纳了临床药师的建议。2 医

5、嘱用药的管理临床药师根据处方管理办法的相关要求，指导医师应正确书写药品通用名、所用药物与临床诊断的一致性。重要药疗方案，如抗菌药、细胞毒药物、糖皮质激素等的使用依据、效果分析应详细记入病程。同时通过参与查房、会诊，发现不合理用病例与临床医师沟通，提出合理用药方案：例1：患者，女，32岁，宫内孕32周，妊娠合并高血压，伴肺部感染。医嘱用药为注射用头孢孟多酯2 g+09氯化钠注射液250 ml，静脉滴注，q8 h。临床药师建议：高血压患者，应减少氯化钠的摄入，静脉滴注用溶媒应选用5葡萄糖注射液，主治医师采纳了临床药师建议，使该患者治疗得以顺利进行。例2：患儿，男，12 d，新生儿肺炎。医嘱用药为注

6、射用头孢曲松钠025 g+5 葡萄糖注射液60 ml，静脉滴注，q12 h，用药4 d，症状改善不明显。患儿入院时检查全身皮肤黏膜轻度黄染，由于头孢曲松钠在人体内不被代谢，约40的药物以原型自胆道和肠道排出，并且头孢曲松钠可将胆红素从血清白蛋白上置换下来，使血清游离胆红素升高 ，该药品的说明书中明确提示：有黄疸和有黄疸倾向的新生儿应慎用或避免使用头孢曲松钠。临床药师参与会诊，建议改为注射用头孢噻肟钠018 g+5葡萄糖注射液30 ml，静脉滴注，q12 h。注射用哌拉西林钠025 g+5葡萄糖注射液40 m】，静脉滴注，q12 h。此二联用药治疗革兰氏阴性杆菌感染，能起协同作用。新的用药方案避

7、免了药物不良反应，疗效明显，患儿7 d后痊愈出院。例3：患者，女，48岁，宫颈癌患者，医嘱用药为顺铂用于术后化疗，但患者对该药的耐受性差，出现剧吐。医师为了预防该药的胃肠道反应在使用后予以甲氧氯普胺10 mg静注，但效果不明显，患者由于不能耐受欲终止治疗。临床药师在查阅相关材料后 ，结合患者情况建议：使用顺铂05 h前给予昂丹司琼8 mg静脉滴注，使用顺铂后根据患者具体情况可选用甲氧氯普胺针5 mg+维生素B6针02 g静脉滴注，同时嘱患者多饮水，结果该患者耐受性好。目前，此方法在该妇科得以推广，效果较好。例4：患儿，女，3岁，流行性乙型脑炎，医嘱用药为注射用头孢噻肟钠1 g+10 葡萄糖注射

8、液100 ml，静脉滴注，q12 h；注射用阿昔洛韦80 mg+5葡萄糖注射液80 m1，静脉滴注，q12 h；20 甘露醇注射液55ml，静脉滴注，q8 h；3 d后改为20 甘露醇注射液30ml，静脉滴注，q8 h。此病例会诊查房时已用甘露醇7d，虽在不断减量，但甘露醇使用3 d后患儿颅内高压指征已减轻，建议停用。原因是注射用阿昔洛韦作为主药抗病毒，它主要以肾小球滤过和肾小管分泌而排泄，静脉给药时应补充足水分，以免发生肾小管内药物结晶沉积，阻塞肾小管。而20 甘露醇为组织脱水剂，此两种药如果必须同时应用时，20 甘露醇降颅压指征必须明确，并且症状减轻后应立即停用，以免发生肾损害。此患儿停用

9、甘露醇5 d后痊愈出院，无不良反应发生。3 药物警戒中的作用临床药师利用下科室的机会，指导医护人员如何识别和收集上报药品不良反应(ADR)，认真落实药品不良反应逐级上报制度。2009年在三个病区，临床药师独自填写ADR报告10份，指导临床医师填写2份，指导护理人员填写7份，同时临床药师每季度还将全院不良反应发生情况反映在临床药讯上，反馈给临床，更进一步保证患者用药的安全性。4 药学服务中的作用41 参与药物选择，共同制定治疗方案临床药学的核心内容是促进合理用药，而如何实现，则是临床药师面临的问题的关键所在 。临床药师通过跟随治疗，参与药物选择，是一个学习临床相关知识和培养临床思维的过程，临床医

10、生多为专科医生，对本专业病种用药理解较好，而对其他专科病种用药却不熟悉，临床药师就某些疾病向医生提出可行性用药建议，共同制定治疗方案，从而实现药物的合理应用。42 解答医护人员的药物咨询 临床药师在与医务人员一起查房时，医师往往会问一些其专科外的有关药品知识，或者特殊生理状态下药品的药动学、用法用量、禁忌证、不良反应等相关知识，这就要求临床药师要具有深厚的药学基础，对于不确切的问题切不可草率应答，应及时记录下来，及时查阅相关材料，尽快回复，以免留下安全隐患。43 患者的用药教育 对于患者来说，疾病困扰使患者的心理发生了变化，经常出现急躁情绪。特别是妇科肿瘤患者，对疾病进程的不了解和恐惧，特别是

11、用药后出现的不适，使患者的情绪变化更大，有时甚至会有拒绝用药的现象。当治疗方案确定后，此时临床药师向患者和家属讲述一些用药常识及饮食原则，并交代药物的使用方法、注意事项、可能出现的不良反应、疗效监测、药量的调整等，让患者全面理解治疗方案，增加其治疗与用药的依从性。5 思考与体会通过参与临床查房的药学实践，强化了临床药师的沟通能力和促进业务能力的提高，临床药师对患者提供药学服务时不仅需与患者交流，大多情况还要和患者家属沟通；对医生、护士提出建议时，也需注意方式方法以收到良好效果，这都需要I临床药师在实践中不断提高自身的沟通能力。由于临床的问题千差万别，进展也非常快，临床药师只有不断更新自已的专业知识和临床知识才能适应临床发展的需求，其有效途径是掌握本专业临床最新指南，对其中所涉及的药物进行详细分析、比较，做到在指南的框架下个体化给药 ，这样的方案也更易被临床接受。根据我国目前的法律、法规相关规定，现阶段临床药师的工作还不具备法律层面上的资格；针对医护人员、患者所提出的合理用药建议仅供参考；医生开处方或开医