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文档简介
1、 事故经过:事故经过: 2002年11月27日9时35分左右,大庆石化分公司某厂仪表车间员工打电话给仪表班班长说:P102(氨蒸发器压力控制)有问题,班长就让仪表工去处理,顺便把AT104(氨中和塔上的pH计)放空阀内漏也处理一下。仪表工走到门口碰到该车间仪表班组技术员,两人一起到操作室处理P102控制系统相关仪表。到现场后看没有什么问题,只是PID参数不十分匹配,就开始调整参数。大约9时50分,仪表工带着阀门到分析间(他本人的专区,氨中和塔三层平台仪表室内)处理AT104放空阀。 9时55分该车间当班班长从操作室出来巡检,走到氨中和塔二层平台发现有液体往下漏,到三层平台检查,发现仪表室门没有
2、锁,门关得很严,从东边的门缝有液体渗出。当打开门,把门帘掀开后,发现里边全是烟雾,蹲下看到仪表工在里边躺着,急忙跑回操作室报信。又同其他人将仪表工送到了急救站抢救。约10时10分送到大庆市第五医院进行抢救。因救治无效,仪表工于2002年11月29日16时30分死亡。管理失误论(博得事故连锁论)管理失误论(博得事故连锁论)第一:管理缺陷第一:管理缺陷 企业管理层安全工作管理不到位虽,安全教育没能逐级传递渗透到每个员工的心中,检查、监督力度不够,导致安全教育出现盲区。第二:个人及工作条件原因第二:个人及工作条件原因 个人原因个人原因:仪表工安全意识淡薄,自我保护意识不强,没有按规定佩带防护用品;基
3、层干部安全责任意识不强,安全工作布置不到位 。 工作条件原因工作条件原因:企业制度执行不严不细;仪表车间在布置工作、交待任务时,没有针对作业现场的特殊环境,提出相应的防护警告,既没有提醒佩戴防护器具,也没有安排人员监护。 第三:直接原因第三:直接原因 仪表工安全意识淡薄,自我保护意识不强,没有按要求开作业票作业;没有按规定佩带防护用品;在现场没有监护人的情况下自作主张处理放空阀;在处理放空阀时,没有按程序将上下游的阀门关严就进行作业,严重违章操作,致使氰化物泄漏,造成死亡; 仪表分析间长为4.5米,宽为2.5米,设在三层平台,由于冬季防冻保温的需要,进行了密封,使泄漏的有毒物质(3%5%氰化物)不能及时排出。第四:事故第四:事故 氰化物泄漏,造成中毒和窒息事故第五:损失第五:损失 仪表工死亡 预防措施预防措施 第一:在企业中开展全面安全教育,增强每个员工的安全 意识,提高自我保护能力
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