血管性认知障碍分类及诊治

1、一、血管性认知障碍的定义一、血管性认知障碍的定义血管性认知障碍（血管性认知障碍（VCIVCI）是指由脑血管病危险因素）是指由脑血管病危险因素（如高血压病、糖尿病和高脂血症等）、显性（如脑（如高血压病、糖尿病和高脂血症等）、显性（如脑梗死和脑出血等）或非显性脑血管病（如白质疏松和梗死和脑出血等）或非显性脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血）引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类慢性脑缺血）引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。综合征。一、血管性认知障碍的定义一、血管性认知障碍的定义认知认知2.2.记忆力记忆力 1.1.注意力注意力3.3.定向力定向力5.5.视空间定向能力视空间定向能力4.4.语言能

2、力语言能力6.6.执行功能执行功能根据病程分类根据病程分类根据病因分类根据病因分类非痴呆性血管性认知障碍（非痴呆性血管性认知障碍（VCINDVCIND）、血管性痴呆（）、血管性痴呆（VaDVaD）、）、混合性痴呆（混合性痴呆（MDMD）1. 1. 危险因素相关性危险因素相关性VCIVCI； 2. 2. 缺血性缺血性VCIVCI； 3.3.出血性出血性VCIVCI； 4. 4. 其他脑血管病性其他脑血管病性VCIVCI； 5. 5. 脑血管病合并阿尔茨海默病（脑血管病合并阿尔茨海默病（ADAD）。二、血管性认知障碍的分类二、血管性认知障碍的分类一、血管性认知障碍的定义一、血管性认知障碍的定义3.

3、3.脑血管病的患者存在认知脑血管病的患者存在认知功能障碍，但非所有功能障碍，但非所有计算机及其他方法评测计算机及其他方法评测神经心理学评估神经心理学评估实验室检查实验室检查临床评估临床评估血管性认知血管性认知障碍的诊断障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断神经影像学检查神经影像学检查三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断一一. .临床评估临床评估临床评估包括病史采集和体格检查，并注意收集患者的年龄、临床评估包括病史采集和体格检查，并注意收集患者的年龄、性别、文化程度、职业等基本信息性别、文化程度、职业等基本信息三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断 二二

4、. .神经影像学检查神经影像学检查影像学在影像学在V VCICI诊断及鉴别诊断中诊断及鉴别诊断中的的作用：作用：提供支持提供支持VCI的病变证据的病变证据帮助对帮助对VCI进行分型诊断进行分型诊断排除其他原因导致的认知障碍，如炎症、肿瘤、正常颅压脑排除其他原因导致的认知障碍，如炎症、肿瘤、正常颅压脑积水等。积水等。三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断 三三. .实验室检查实验室检查三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断 四四. .神经心理学评估神经心理学评估1.1.成套神经心理学测验成套神经心理学测验如如H.R H.R 神经心理学成套测验神经心理学成套测验（可测查多种心理

5、功能,包括感知觉、运动、注意力、记忆力、抽象思维能力和言语能力等）优点：全面优点：全面、系统、系统；缺点：耗时长、难度高、完成率低，主要用于科研。缺点：耗时长、难度高、完成率低，主要用于科研。 三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断 四四. .神经心理学评估神经心理学评估3.3.单项神经心理学测验单项神经心理学测验注意力检查：数字广度、注意力检查：数字广度、 注销测验；注销测验；执行功能：画钟作业，韦斯康星卡片测验、执行功能：画钟作业，韦斯康星卡片测验、LondonLondon塔测验塔测验 ；记忆能力：韦氏记忆量表等。记忆能力：韦氏记忆量表等。三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障

6、碍的诊断 MMSE MMSEMoCAMoCA修订简易精神修订简易精神状态量表（状态量表（3MS3MS）四四. .神经心理学评估神经心理学评估2.2.认知筛查量表认知筛查量表优点：优点：易操作、耗时少易操作、耗时少、适宜大样本调查。适宜大样本调查。缺点：缺点：受教育程度影响大，受教育程度影响大，对对轻度认知功能障碍不轻度认知功能障碍不敏感敏感；记忆力检查记忆力检查太太简单；简单；受语言的影响大；受语言的影响大；语言项目占绝大部分语言项目占绝大部分优点：优点：对轻度认知功能对轻度认知功能障碍患者有较好的敏感障碍患者有较好的敏感性和特异性。性和特异性。更加强调了对执行功能更加强调了对执行功能和注意力

7、方面的评估和注意力方面的评估缺点：中文版缺点：中文版MoCAMoCA量表量表有效性尚无相应研究证有效性尚无相应研究证实实较较MMSEMMSE增加了列名、延增加了列名、延迟记忆、同义判断等检迟记忆、同义判断等检查项目。查项目。三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断长谷川痴呆量表长谷川痴呆量表七分钟测验七分钟测验常识常识- -记忆力记忆力- -注意力注意力 测验测验(IMCT)(IMCT)四四. .神经心理学评估神经心理学评估2.2.认知筛查量表认知筛查量表测试包括定向、记忆、测试包括定向、记忆、常识、计算、数字铭记常识、计算、数字铭记和物体命名。和物体命名。2020世纪世纪8080年代

8、初引人我国，因其年代初引人我国，因其操作简便，中日两国文操作简便，中日两国文化相仿，因而在我国使化相仿，因而在我国使用较多。缺点：研究表用较多。缺点：研究表明明HDSHDS对早期或轻度痴对早期或轻度痴呆不够敏感。修订版：呆不够敏感。修订版：不受文化程度影响，有不受文化程度影响，有较高的敏感性和特异度较高的敏感性和特异度，更适合临床检查和用，更适合临床检查和用于痴呆的筛选。于痴呆的筛选。包括：提示会议试验、包括：提示会议试验、定向力测验、语言流畅定向力测验、语言流畅性测验、画钟测验。画性测验、画钟测验。画钟测验有两种常用方法钟测验有两种常用方法：一种是要求受试者在：一种是要求受试者在空白的纸上画

9、一幅几点空白的纸上画一幅几点几分钟的钟，主要反映几分钟的钟，主要反映执行功能和视空间功能执行功能和视空间功能；另一种视要求受试者；另一种视要求受试者模仿已画好的钟，反映模仿已画好的钟，反映结构能力。结构能力。主要测试近记忆、远记主要测试近记忆、远记忆和注意力，测验敏感忆和注意力，测验敏感性较好。经过改良的中性较好。经过改良的中文版共文版共2525项，涉及常识项，涉及常识、定向、记忆、注意。、定向、记忆、注意。其中其中1010项与项与MMSEMMSE完全一完全一样。量表内部一致性良样。量表内部一致性良好。好。IMCTIMCT与与MMSEMMSE、长谷、长谷川痴呆川痴呆量量表的平行效度表的平行效度

10、良好。良好。三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断量表量表局限性局限性1 1. .临床使用缺少统一规范临床使用缺少统一规范2.2.翻译后的量表翻译后的量表准确性和真实性难以保证准确性和真实性难以保证3 3. .汉化后汉化后的的量表的关联性、代表性量表的关联性、代表性差异差异计算机测评计算机测评计算机测评计算机测评国外在国外在2020世纪世纪7070年代开始尝试将认知功能评估量表电脑化年代开始尝试将认知功能评估量表电脑化, ,形成形成电脑认知功能评估系统电脑认知功能评估系统 五五. .计算机测评计算机测评国内赵晋华等国内赵晋华等人人于于19971997年开始将年开始将 Wisconsi

11、n( Wisconsin(威斯康星）卡片分威斯康星）卡片分类试验制作成电脑版用于认知功能评定类试验制作成电脑版用于认知功能评定, ,是国内首个具有实用价是国内首个具有实用价值的计算机认知测试工具。值的计算机认知测试工具。三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断VCI诊断需具备以下诊断需具备以下3个核心要素：个核心要素：1、认知损害、认知损害2、血管因素、血管因素3、认知障碍与血管因素有因果关系、认知障碍与血管因素有因果关系三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断(1)有长期血管危险因素有长期血管危险因素(如高血压病、糖尿病、血脂异常等如高血压病、糖尿病、血脂异常等)；(2)无明

12、确的卒中病史；无明确的卒中病史；(3)影像学无明显的血管病灶影像学无明显的血管病灶(关键部位无血管病灶，非关键关键部位无血管病灶，非关键部位部位1cm的血管病灶的血管病灶3个个)。1、危险因素相关性、危险因素相关性VCI三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断(1)大血管性大血管性明确的脑卒中病史；明确的脑卒中病史；认知障碍相对急性发病。或呈阶梯样进展；认知障碍相对急性发病。或呈阶梯样进展；认知障碍与卒中有明确的因果及时间关系；认知障碍与卒中有明确的因果及时间关系；影像学显示大脑皮质或皮质下病灶影像学显示大脑皮质或皮质下病灶(直径直径1.5cm)。三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知

13、障碍的诊断(2)小血管性小血管性有或无明确卒中病史；有或无明确卒中病史；认知障碍相对缓慢发病；认知障碍相对缓慢发病；影像学显示有多发腔隙性脑梗死或广泛白质病变，或两者并存。影像学显示有多发腔隙性脑梗死或广泛白质病变，或两者并存。2缺血性缺血性VCI(1)明确的脑出血病史；明确的脑出血病史；(2)认知障碍与脑出血之间有明确的因果及时间关系；认知障碍与脑出血之间有明确的因果及时间关系；(3)急性期影像学可见相应的出血证据。急性期影像学可见相应的出血证据。三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断3出血性出血性VCI(1)除上述以外的血管病变，如脑静脉窦血栓形成等；除上述以外的血管病变，如脑静

14、脉窦血栓形成等；(2)认知障碍与血管病变之间有明确的因果及时间关系认知障碍与血管病变之间有明确的因果及时间关系；(3)影像学显示有相应的病灶。影像学显示有相应的病灶。三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断4其他脑血管病性其他脑血管病性VCI首先有脑血管病病史，发病后一段时间内逐渐出现以首先有脑血管病病史，发病后一段时间内逐渐出现以情景记忆情景记忆为核心的认知障碍，不符合血管病变导致记忆障碍的特征；为核心的认知障碍，不符合血管病变导致记忆障碍的特征；影像学有脑血管病的证据，同时存在海马和内侧颞叶萎缩；影像学有脑血管病的证据，同时存在海马和内侧颞叶萎缩；高龄发病，有高龄发病，有AD家族史

15、支持诊断；家族史支持诊断；脑脊液总脑脊液总tau蛋白和异常磷酸化蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高，蛋白增高，A降低支持诊断降低支持诊断。三、血管性认知障碍的诊断三、血管性认知障碍的诊断5脑血管病合并脑血管病合并AD四、血管性认知障碍的预防四、血管性认知障碍的预防 VCIVCI的风险因子的风险因子四、血管性认知障碍的预防四、血管性认知障碍的预防 一级预防一级预防& &二级预防二级预防降压治疗和对中年高胆固醇血症进行降脂治疗能改善认知功能降压治疗和对中年高胆固醇血症进行降脂治疗能改善认知功能或防止认知功能下降，应尽早干预以预防或防止认知功能下降，应尽早干预以预防VCIVCI发生。血糖

16、管理对发生。血糖管理对于于VCIVCI预防可能有益，但需要进一步的大模临床试验证实。预防可能有益，但需要进一步的大模临床试验证实。已发生脑血管病或已发生脑血管病或VCIVCI患者伴有高血压时应积极进行血压调控，患者伴有高血压时应积极进行血压调控，同时存在其他血管危险因素时应进行干预，卒中二级预防有助同时存在其他血管危险因素时应进行干预，卒中二级预防有助于减少或延缓于减少或延缓VCIVCI。 五、血管性认知障碍的治疗五、血管性认知障碍的治疗治疗治疗2.2.作业行为训练作业行为训练1.1.药物治疗药物治疗3.3.计算机辅助训练计算机辅助训练5.5.经颅磁刺激技术经颅磁刺激技术4.4.中医治疗中医治

17、疗6.6.其他治疗其他治疗五、血管性认知障碍的治疗五、血管性认知障碍的治疗 1. 1.药物治疗药物治疗VCIVCI治疗治疗1.1.荟萃分析结果显示荟萃分析结果显示多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀、美金刚等药多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀、美金刚等药物物对对VaDVaD患者的认知功能有改善作用。患者的认知功能有改善作用。2.2.多奈哌齐和美金刚对多奈哌齐和美金刚对VCINDVCIND的疗效不确切。的疗效不确切。3. 3. 尼莫地平能够提高尼莫地平能够提高VaDVaD患者的词语流畅成绩，减缓患者的词语流畅成绩，减缓MMSEMMSE评分评分下降。下降。4. 4. 银杏叶提取物制剂、健脑益智颗粒对改善银杏叶

18、提取物制剂、健脑益智颗粒对改善VaDVaD患者认知功能患者认知功能可能有效。可能有效。五、血管性认知障碍的治疗五、血管性认知障碍的治疗 1. 1.药物治疗药物治疗VCIVCI精神行为症状治疗精神行为症状治疗抑郁抑郁精神行为异常（幻觉、妄想、激越、冲动攻击行为等）精神行为异常（幻觉、妄想、激越、冲动攻击行为等）五、血管性认知障碍的治疗五、血管性认知障碍的治疗 2. 2.作业行为训练作业行为训练通过视觉、听觉、触觉等给予声通过视觉、听觉、触觉等给予声音、颜色、物体的结构、质地等音、颜色、物体的结构、质地等刺激刺激, , 让患者作出反应，也包括让患者作出反应，也包括高级的思维、推理、运算等能力高级的思维、推理、运算等能力训练。训练。五、血管性认知障碍的治疗五、血管性认知障碍的治疗3.3.计算机辅助训练系统计算机辅助训练系统计算机辅助认知康复训练是认知康复的重要手段，在美国计算机辅助认知康复训练是认知康复的重要手段，在美国, ,73%73%的康的康复机构利用计算机进行认知障碍康复复机构利用计算机进行认知障碍康复。缺点：依赖进口、缺点：依赖进口、产品模块不够齐全、题库量小，内容单一。产品模块不够齐全、题库量小，内容单一。五、血管性认知障碍的治疗五、血管性认知障碍的治疗 中药中药4.4.中医治疗中医治疗