噪声职业健康监护

1、噪声职业健康监护 与噪声聋诊断广东省职业病防治院杨爱初内容提要声学与耳科基础有关名词定义噪声作业职业健康监护职业性噪声聋声学基础知识因“动”而“声”声音是一种物理性能，物体振动后引起空气的振动而形声波.因为当用橡皮槌敲音叉时可以听到音叉发出的声音;用手指轻轻接触发声的音叉的叉枝可以感觉到它有振动,尤其是低频的音叉振动更强.不同物体振动可产生不同的声波，并各具不同的频率、波长、振幅和波形。频率高低决定音调的高低振幅大小决定声音的强度。声音强度以分贝为单位(dB)足以引起听觉的最小声音强度，就是某人对该频率声波的听阈。人耳所能感受的声波频率是从2020000Hz。人的语言频率主要成分分布在5003

2、000Hz范围内。 声波物理特性 既然物体振动后引起空气的振动而形成声波 ，那么声音也具有一般波的物理特性。1.反射、透射（折射）:声波在传播过程中遇到两种介质的交界面时，一部分透过界面进入第二介质，另一部分返回第一介质，返回的称反射波，透入的称透射。 2. 干涉:当二个或几个相干声波（频率相同，振动方向在同一直线上，位相差恒定）在空间某一点相遇后，会出现相互作用而产生声波振幅迭加或消失，该点声音出现加强或减弱现象，这种现象称干涉。绕射（衍射）:声波能绕过障碍物的边缘前进，此现象称绕射。3.混响:声音在室内传播时，传至墙壁和天花板时有一部分被吸收，另一部分反射，反射声再次传至另一墙壁和天花板处

3、又有一部分声能被吸收，每反射一次声能被吸收一部分，一直到声强降低到听阈之下，声音还不会立即消失，而是延长一个时刻的现象称混响。4.共振:物体的振动要外力策动，当振动的物体在周期性的外力作用下，且这个外力频率与振动物体固有频率相等，则振动物体获得能量最大，振幅也最大，这现象 称共振。声速：声波在媒质中传播的速度。单位为每秒米（m/s），以C表示,声音在媒质中的传播与媒质的性质有关，与温度有关。如声音在海水中的速度为1500m/S，声音在不锈钢中的速度为5000m/S，声音在空气中的速度为340m/S。声波在空气、水、和钢铁中的速度比值约为1：4：12，也就是媒质分子结构越紧密，内耗特性越小，声速

4、就越大,传播就越快。 频率、波长频率：一秒种内振动的次数称为频率，单位为赫兹 (Hz)，以f表示。 波长：声波中相邻的同相点相隔的距离，单位为米（m），以表示。波长、频率及声速之间存在下述关系： =C/f=CT T为周期，即质点完成一次振动所需的时间。分贝(dB）人耳能听到的声音的能量范围极大，从听阈声强10-12W/m2到引起痛觉的听觉上限声强1W/m2，相差10000亿倍，如以声压计算，听阈声压为20Pa，痛觉声压为20Pa相差100万倍，计算非常不便。若以某一绝对声强为基础，将声强的绝对值转化为与该基准的比值，则该比值的对数称为声强的级。以10为底，可将1012倍的相对场强差转化为12个

5、对数级，单位为贝尔（Bell)，在实际工作中以1/10贝尔即分贝（dB）为计数单位。 声压（Pa)和声压级（SPL）声压（ Pa ）：有声波时，媒质中的压力与静压的差值。单位为帕斯卡（Passcal）。1 Pa=1N /m2,人耳听到1000Hz纯音时最小声为20Pa.声压级（SPL）：声压与基准声压之比的比值，取以10为底的对数乘以2的值，单位为贝尔，但通常以dB为单位。基准声压必须指明。 Lp=20lg(P/P0)常用的基准声压，在空气中：P0=20Pa 在水中： P0=1Pa声音物理量与听觉主观量的对应关系对应关系 物理量的描述 听觉主观描述 声压 响度 频率 音调 频谱 音质 持续时间

6、 音长 等响线：典型听者认为响度相同的纯音的声压级与频率关系的曲线（是一组年龄在18-30之间的耳科正常人的双耳听觉的统计值，听者要面对声源入射方向测定。等响曲线耳科解剖学耳是司听觉和平衡觉的外周器官，按其解剖部位可分为外耳、中耳、内耳三部分组成。其中外耳道骨部、中耳、内耳都在颞骨内。从听觉形成的角度看，外耳和中耳具有导音作用，内耳是听觉和位觉的感受器。(一).外耳:分为耳廓和外耳道（见图）。耳廓：由皮肤和软骨组成。靠韧带和筋膜附着在颞骨两侧。耳廓前面凹凸不平。 外耳道长约2.53.5cm，由软骨部和骨部组成，软骨部占其外1/3，骨部约占其2/3。外耳道有二个狭窄，一为软骨部和骨部交界，另一为

7、骨部距鼓膜0.5cm处。 中耳:分为鼓室、咽鼓管、乳突和鼓窦4部分。鼓室为颞骨内不规则的含气腔。以鼓膜紧张部的上、下边缘为界，将鼓室分为上、中、下鼓室三部分，鼓膜后缘的后方为后鼓室，内有鼓室窦和面神经隐窝。 鼓室又分为六个壁：外侧壁、内侧壁、前壁、后壁、顶壁和底壁。鼓膜和鼓室六个壁 内耳(又称迷路)膜迷路 听觉生理听觉系统由外耳、中耳、内耳、传入、传出通路及听觉皮等部分组成。 声音传导：一是空气传导，二是骨传导。 正常的空气传导以外耳鼓膜听骨链前庭窗的径路最为有效。外耳的生理外耳可以收集传导并稍有扩音作用，根据物理学原理，充气的管道可与波长4倍管长的声波产生最大的共振作用；若外耳道长2.5cm

8、，据此计算，它作为一个共鸣腔的最佳共振频率约在3500Hz附近；这样的声音由外耳道传到鼓膜时，其强度可以增强10dB。 中耳生理1.中耳:鼓膜和中耳听骨链增压效应：声波进入内耳与声波从空气进入水一样，绝大部分声能被反射而不能发挥作用，反射声能约30dB。因此要有特殊的传声装置才能弥补这种损失，这靠鼓膜、听骨链、镫骨底板增压效应，补偿了由声阻造成的能量耗损。鼓膜有效面积比镫骨底板大17倍，听骨链锤骨柄长度比砧骨长突长1.3倍，因此声波从鼓膜到镫骨底板声压被提高1.317=22.1倍，相当于声强级27分贝.2.中耳镫骨肌声反射：当一侧耳给以足够大（阈上70dB）的声刺激时，可引起双侧耳镫骨肌的反射

9、收缩。噪声对健康的影响广义噪声定义噪声是指人们主观上不需要、给人们生活带来不愉快的声音，象排放到环境中的化学物质一样，是环境中的污染物。环境噪声污染是指环境中噪声超过了人们所能接受的程度。与化学污染物相比，噪声污染范围广泛，噪声源停止后噪声亦随之停止，无残留、无蓄积。在居住环境中，夜晚比较安静环境的声级约为30dB40分贝是正常的环境声音。 50-60分贝是正常交谈声音。到白天车辆频繁来往时约为80dB。在工厂附近或街道两旁有些地区可高达90dB。某些工作环境中的噪声强度是比较高的，如在纺织、机械和印刷等行业中,有的作业地点噪声级超过90dB,有的高达100105dB。有些特殊作业地点，如使用

10、风动工具、试验马达、操纵振动台等的工作地点甚至可高达 120dB。机场附近航空噪声更高，可达130dB。噪声的影响噪声级为3040dB是比较安静的正常环境;超过50dB就会影响睡眠和休息。由于休息不足,疲劳不能消除，正常生理功能会受到一定的影响；70dB以上干扰谈话，造成心烦意乱，精神不集中，影响工作效率，甚至发生事故；长期工作或生活在90dB以上的噪声环境，会严重影响听力和导致其他疾病的发生。 有研究表明,噪声达到130分贝时,耳膜感觉疼痛,达到150分贝以上时,耳膜立刻就会破裂,导致永久性耳聋.科学家做过实验,如果用170分贝的噪声作用6分钟,接受试验的半数豚鼠会死亡.要知道,豚鼠是动物中

11、最能抵抗噪音的动物之一。噪声影响层面噪声，被称作看不见的敌人l.影响睡眠和休息。噪声会影响人的睡眠质量，当睡眠受干扰而不能入睡时，就会出现呼吸急促、神经兴奋等现象。长期下去，就会引起失眠、耳鸣、多梦、疲劳无力、记忆力衰退等。 2.损害人的听力。噪声可以造成人体暂时性和持久性听力损伤。一般来说，85分贝以下的噪声不至于危害听觉 。 3.引起人体其他疾病。噪声对人的神经系统、心血管系统都有一定影响、长期的噪声污染可引起头痛、惊慌、神经官能症。噪声也能导致心跳加速、血管痉挛、高血压、冠心病等。极强的噪声（如170分贝）还会导致人死亡。 4.干扰人的正常工作和学习。当噪声低于60分贝时，对人的交谈和思

12、维几乎不产生影响。当噪声高于90分贝时，交谈和思维几乎不能进行，它将严重影响人们的工作和学习。5.在接触强烈噪声的女工中，妊娠剧吐的发生率和妊娠高血压综合征的发生率都比其它女工要高。6. 强烈噪声很可能影响了胎儿的发育。 对怀孕期间接触强烈噪声（分贝以上）的女工所生子女进行测试，并把结果同其它条件相似的小儿作比较，发现前者的智商水平比后者低。 国外的一些研究表明，孕妇在怀孕期间接触强烈噪声（分贝以上）使婴儿听力下降的可能性增大。噪声对人体系统影响听觉系统影响患者除有听觉障碍外，还有耳鸣、耳聋和头晕等症状。 神经系统表现为以头痛和睡眠障碍为主的神经衰弱症候群，脑电图有改变( 节律改变，波幅低，指

13、数下降)，植物神经功能紊乱等；心血管系统出现血压不稳(大多数增高)，心率加快，心电图有改变（窦性心律不齐，缺血型改变）；胃肠系统出现胃液分泌减少，蠕动减慢，食欲下降；内分泌系统表现为甲状腺机能亢进，肾上腺皮质功能增强，性机能紊乱，月经失调等。生殖系统可引起性周期紊乱、受精迟缓，并可引起染色体突变而致畸胎的发生。 噪声职业健康监护耳蜗听频率分布噪声听力损伤发病机制1、机械破坏 蜗回间过度运动2、代谢异常 毛细胞负荷增加，酶系统代谢衰竭3、血液障碍 血管运动机能失调，耳蜗血流降低噪声作业(GBZ/T224-2010) 存在有损听力，有害健康或有其他危害的声音，且小时天或小时周噪声暴露8dB（A）的

14、作业。噪声聋诊断岗位噪声聋诊断标准中确切的噪声作业史指（GBZ2）中所规定的工作场所噪声声级卫生限值的噪声作业，指平均每周工作40小时每年工作50周（每天8小时工作每周5天）的平均等效连续噪声级85dB（A）的作业岗位。达不到8小时及超过85分贝者按时间减半，噪声增加3分贝计算。如工作4小时为88分贝。 噪声作业依据其确定的依据在国际标准化组织（ISO）1971年公布了045年间连续噪声A声级与听力损害的危险率关系表（ISO-R1999），该研究标准表明环境噪声80 dB（A），其危险率为0%，而85 dB（A）组，开始出现听力损害危险率增加，5年内为1%。暂时性听阈位移暂时性阈移(tempo

15、rary threshold shift，TTS) 接触噪声后在听觉疲劳的基础上产生，当与声源脱离接触后，可在不同时间内完全恢复。 永久性听阈位移（PTS）暂时性阈移逐渐积累，虽经休息不能恢复或遗留下未能完全恢复的听阈改变，即永久性阈移。平时称为慢性声损伤，早期受影响的频率范围窄，损伤比较轻，不易被人们察觉，无明显自觉症状，或仅有轻度耳鸣，随暴露时间延长，损伤逐渐扩展，听力减退日渐加重，累积频率过多；开始感到听觉障碍，若扩及到2 000 Hz、1 000Hz、500Hz时，会出现明显耳聋伴耳鸣。双耳多为对称性损伤，一般在噪声暴露初15年发展较快，以后平缓，一般不致全聋 噪声聋指长期接触噪声可出

16、现缓慢的、进行性的、感音性听觉损伤。早期表现为暂时性阈移，不易被察觉，随着接触噪声时间的延长，听力下降逐渐加重，晚期为永久性阈移，听力难以恢复。纯音测听在病变初期仅表现在3-6kHz产生轻度可完全恢复的凹陷，继续接触噪，听力曲线在4-6kHz呈V型或U型下降，占7098。一般双耳听力曲线相似，近声源侧较重。 感音性聋耳蜗与听神经病变造成的听力损失。在感音性听觉障碍中，以耳蜗病变为主的听力损失多见，如药物中毒性聋、先天性聋、老年性聋、Mnire病等。听神经病变以肿瘤常见。主要表现为高频听力损失、无气骨导差距、有重振、高调耳鸣、频率分辨力差、言语识别力低。噪声引起的听力损失属于耳蜗病变的感音性聋。

17、 传导性聋外耳、中耳病变造成的听力损失。气导声音通过振动空气使声能从外耳及中耳到内耳的传播。骨导激发颅骨的机械振动将声音传到内耳。或声音通过振动颅骨到内耳的传播。 传导听力损失程度外耳道堵塞30 dB(HL)鼓膜扩音缺乏丧气26.5 dB(HL)听骨链7.3 dB(HL)圆窗相位消失516.2 dB(HL)如鼓膜和听骨缺失可损失听力50 dB(HL)纯音听阈测试是通过观察、记录和分析受试者对可控的纯音刺激的主观反应来了解听觉系统功能状态的检查技术。包括气导及骨导听阈测听。 测听时机鉴于职业性噪声听力损失有暂时性阈移，故应将受试者脱离噪声环境后1248h作为测定听力的筛选时间。若筛选测听所得的结

18、果已达听力损伤及噪声聋水平者，应进行复查，复查时间定为脱离噪声环境后一周。 噪声作业监护听力图描述分段.语频(50010002000Hz)与高频(3,4,6kHz)分级.轻中重(264156dB),引起争议?建议只写:语(高)频听阈提高计算平均听阈.建议语频平均26 dB(HL)以上,高频平均41 dB(HL)以上计算平均听阈,达不到不需计算.纯音测听结果的记录：原则：先写右耳听力情况，再写左耳听力情况；先写语频听阈情况，再写高频听阈情况。听力正常：记录（ ）耳正常听力曲线；（ ）耳语频听阈正常；（ ）耳高频听阈正常；听力异常记录为：（ ）耳语频听阈提高；（ ）耳高频听阈提高； 高频指3 kH

19、z、4 kHz、6 kHz中任一频率，语频指0.5 kHz、1 kHz、2 kHz中任一频率。如较好耳语频平均听阈26dB，则应注明。（语频平均听阈指0.5 kHz、1 kHz、2 kHz听阈相加除以3）如双耳高频平均听阈40 dB，则应注明。（双耳高频平均听阈指双耳3、4、6 kHz听阈相加除以6） 如听力检查结果为传导性听力损失，则报告单上写“（ ）耳轻度/中度/重度传导性听力损失”，同时应在最下一行注明外耳（外耳道和鼓膜）情况，包括正常和异常情况。轻度传导性听力损失：25 dB患耳0.5 kHz、1 kHz、2 kHz三个频率气导听阈相加除以340dB；中度传导性听力损失：40 dB患耳

20、0.5 kHz、1 kHz、2 kHz三个频率气导听阈相加除以355dB；重度传导性听力损失：患耳0.5 kHz、1 kHz、2 kHz三个频率气导听阈相加除以3 55dB；如听力检查结果为混合性听力损失，则报告单上写“（ ）耳混合性听力损失”，如需计算听阈，则以该耳骨导听阈计算。注：如结果中有小数点，则四舍五入后保留整数。结论:双耳正常听力曲线结论:双耳正常听力曲线结论：右耳语频听阈正常，高频听阈提高 左耳语频听阈提高，高频听阈提高结论: 双耳语频听阈正常 双耳高频听阈提高 双耳高频平均听阈46dB HL结论：双耳语频、高频听阈提高 双耳高频平均听阈56dB HL结论：右耳语频听阈正常，高频

21、听阈提高 左耳正常听力曲线结论：双耳语频、高频听阈提高 较好耳（右耳）语频平均听阈42dB HL 双耳高频平均听阈65dB HL结论：右耳正常听力曲线 左耳轻度传导性听力损失评价1、结果 听力图描述、耳科疾病、高血压、器质性心脏疾病等2、结论 是否职业禁忌、疑似职业听力损伤3、处理意见 是否调离、是否从事原工作，提请职业病诊断等。关于目标疾病目标疾病职业禁忌证职业性噪声聋上岗前，在岗其间，离岗的区别岗前只存在职业禁忌在岗存在职业禁忌与疑似噪声聋离岗只存在疑似噪声聋 在岗期间测听未发现目标疾病未发现目标疾病，可继续从事原工种工作 双耳正常听力曲线； 双耳语频听阈正常且双耳高频平均听阈40 dB(

22、HL) ； 噪声原因引起0.5 kHz 、1 kHz 和2 kHz 中任一频率的纯音气导听阈25 dB(HL) ，但语频平均听阈未超过25 dB(HL ）； 纯音测听检查为轻度传导性听力损失。 任一耳听力为混合性听力损失，其结果以该耳骨导来评价 关于听力复查（次）“建议脱离噪声环境7天后进行”0.5 kHz 、1 kHz 和2 kHz 中任一频率的纯音气导听阈25 dB(HL) （非噪声原因） ； 双耳3 kHz 、4 kHz 、6 kHz 平均听阈40 dB(HL) 伴耳鸣； 噪声敏感者（指上岗前听力正常，在噪声环境下工作一年，任一耳3 kHz 、4 kHz 、6 kHz 中任一频率听阈65

23、 dB(HL) ）； 纯音测听检查为中度或中度以上传导性听力损失； 噪声敏感者；双耳3 kHz、4 kHz、6 kHz平均听阈40 dB(HL)且伴耳鸣；0.5 kHz、1 kHz和2 kHz中任一频率的纯音气导听阈25 dB(HL) （非噪声原因引起）；纯音测听结果为中度或中度以上传导性听力损失；语言频率听力损失高频听力损失；有家族性聋、听神经瘤、药物神经性聋、美尼尔综合征等病史；期或期以上高血压；器质性心脏病。上岗前职业健康检查【目标疾病】职业禁忌证： 各种病因引起永久性感音神经性听力损失（500、1000和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈25dBHL） 中度以上传导性耳聋 期以上高血

24、压和(4)器质性心脏病(5)双耳346K Hz平均听力损失大于40dB在岗期间职业健康检查【目标疾病】 职业病：职业性噪声聋 职业禁忌证：噪声易感者（噪声环境下工作一年，双耳3000、4000、6000Hz中任意频率听力损失65dBHL）; 各种病因引起永久性感音神经性听力损失（500、1000和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈25dBHL） 中度以上传导性耳聋 期以上高血压和(4)器质性心脏病(5)双耳346K Hz平均听力损失大于40dB伴耳鸣结果1(8种)1双耳听力正常；2双耳语频听阈正常(25dB), 双耳3000Hz 、4000 Hz 、6000Hz三个频率的平均听阈40dB3听

25、力检查为传导性听力损失（或混合性听力损失）；有鼓膜穿孔或慢性化脓性中耳炎者；计算该耳500Hz 、1000 Hz 、2000Hz三个频率的气导平均听阈，平均听阈40dB结论1“未发现职业性听力损伤改变”处理意见1“未发现职业禁忌证及疑似职业病，可继续从事原工种工作” 结果24各种病因引起永久性感音神经性听力损失（500、1000和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈25dBHL） ；5听力检查为传导性听力损失（或混合性听力损失），且语频平均听阈40dB；6噪声易感者（噪声环境下工作一年，双耳3000、4000、6000Hz中任意频率听力损失65dBHL）;7任一耳听力为混合性听力损失，该耳骨导

26、平均听阈26dB。?8双耳346K Hz平均听力损失大于40dB伴耳鸣注:在岗其间,各种病因引起永久性感音神经性听力损失（500、1000和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈25dBHL）,建议加上除噪声影响外.结论2“建议脱离噪声环境7天后来院复查” 处理意见2经复查确诊后，仍属以上情况应列为职业禁忌，结论为：“不宜从事噪声工作”血压期高血压是噪音职业禁忌采用2004年中国高血压防治指南的血压定义和分类，根据非药物状态下收缩压和/或舒张压水平，将血压分为正常、正常高值、1级高血压、2级高血压、3级高血压、单纯收缩期高血压等若干类别。 血压水平的定义和分类类别 收缩压(mmHg) 舒张压(m

27、mHg)正常血压 120 80 正常高值 120139 8090高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140159 9099 2级高血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 90条文解释: 排除服用降压药,血压等于140/90mmHg ,合格。 为保证测量数值的真实性，复查应在同一天， 且在首次血压测量后2小时内完成，可重复 23次，每次间隔15-30分钟。 既往有高血压史且正在服降压药的，本次体检 在正常范围仍应诊断为高血压，不合格。 继发性高血压，不合格。器质性心脏病噪音接触职业禁忌器质性心脏病系指客观检查发现有心脏结构或形态

28、学上改变的各种心脏疾病。心脏病是多发病，严重危及人类健康。大多数心脏病是后天性的，如风湿性心脏病、心肌病、心肌炎、冠心病、心内膜炎等，少数是先天性心脏病。体检过程中心脏疾病的诊断主要依据病史、内科查体、心电图检查及胸部X线检查，发现可疑者，可根据实际情况，选择心血管专科就诊取得更可靠的诊断依据。 关于器质性心脏病第一条 器质性心脏病不合格 （风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病、克山病等） 特殊情况： 先天性心脏病不需手术 手术治愈者 条文解释:先天性心脏病不需手术: 房间隔缺损100次/分,应注意排除甲亢； 必要时请专科会诊，以明确诊断； 介入性诊断一般不作为选择的检查项目。申请诊断起

29、点问题体检筛查（现场测听环境，脱离时间）听力复查次双耳3kHz、4kHz、6 kHz平均听阈40 dB(HL) ，听力较好耳语频平均听阈26 dB(HL) 。接触噪声年以上（是否连续，间隔？）职业性噪声聋本标准代替GBZ49-2002职业性听力损伤诊断标准，自本标准实施之日起, GBZ49- 2002 同时废止。本标准与GBZ49-2002相比主要修改如下：根据职业病目录，将原诊断标准名称修订为职业性噪声聋诊断标准。将诊断原则具体修订为4条诊断要求。对观察对象的界定进行了修订，但取消了分级。修订后的诊断标准，只分轻度、中度、重度职业性噪声聋三级。 诊断原则1 有明确的噪声作业史，即在超过GBZ

30、2.2所规定的工作场所噪声声级卫生限值的噪声作业人员。2 纯音测听为感音神经性聋，听力损失呈高频下降型，诊断期间的多次纯音测听结果各频率听阈变化10分贝。(至少2次,每次间隔3天)3 结合历年职业健康检查资料，现场职业卫生学调查，客观听力检查结果，排除其他原因所致听觉损害。4连续接触噪声不少于3年诊断步骤1职业接触史的确认（车间工作位8小时等效连续A声级测定）；2职业健康检查。重点在耳科检查，纯音听力筛查（最好脱离噪声接触48小时进行）；3出现普通疾病不能解释地听力下降病例，而且好耳语频平均听阈达到26dB以上，在脱离噪声接触7天后复查纯音听力测定。4听力复查后仍然出现好耳语频平均听阈达到26

31、dB以上，双耳高频平均听阈达到40dB以上时，应提请职业病诊断。5接受职业病诊断申请，办理相关手续，原则上住院进行试验性治疗。6进行客观分析听力分析，如声导抗检测、耳声发射检测、ABR、40Hz及ASSR等相关检测，进一步分析听力损失的原因。7做好鉴别诊断，计算噪声引起的较好耳语频平均听阈（注意年龄及性别校正）。计算双耳高频（3000Hz，4000Hz，6000Hz）平均听阈。8定级。轻度噪声聋2640dB；中度噪声聋4155dB；重度噪声聋56以上。9诊断报告书。观察对象双耳高频3000，4000，6000Hz平均听阈40 dB(HL) 。 噪声接触观察对象理解诊断标准中的分级，不是疑似职业

32、病。可能是员工争取权益的把柄（解释模糊，法律真空地带）双耳高频平均听阈40DB以上，好耳语频平均小于26DB；双耳高频平均听阈40DB以上，好耳语频平均大于26DB，但接触噪声不足3年；诊断分级以较好耳语频平均听阈作为分级标准。1 轻度 2640 dB(HL)2 中度 4155 dB(HL)3 重度 56 dB(HL)鉴别诊断 疾病多诊断原则中所述的排除其他致聋原因，主要包括：伪聋、外伤性聋、药物中毒性聋、传染中毒性聋、家族性聋、老年性聋、Mnire病、突发性聋、迷路炎、听神经病、各种中耳疾患等。病史询问（感音性聋）遗传因素：AlportAmarlricCrouzon,etc孕期因素：胎儿风疹

33、、早产、难产药物因素:奎宁、氨基糖甙类、速尿、酒精、苯等细菌因素、病毒因素：多数传染病，病毒感染等外伤因素环境因素：地方性克汀病大疱性鼓膜炎突发耳痛，轻度听力障碍鼓膜及临近外耳道充血，鼓膜后方血疱流感史分泌性中耳炎听力减退，耳鸣，耳痛，胀满感，头位改变听力改善。鼓膜内陷及积液征纯音测听为传导性聋，听力损失以低频为主声导抗测试平坦B或高负压C慢性脓性中耳炎持续或间歇耳流脓，脓液可有味臭耳闷、耳鸣、听力下降分为单纯型、坏死型、胆脂瘤型纯音测听为传导性聋迷路炎（内耳炎）阵发性或激发性眩晕中耳炎病史眩晕可伴恶心、呕吐听力减退，传导性听力障碍自发性眼震低频下降型感音神经性聋常见于美尼氏病的早期阶段，也可

34、由其他疾病引起，如突发性聋，听神经病，前庭导水管扩大，听神经瘤，持久的外淋巴漏造成的内淋巴积水。美尼氏病内淋巴囊水肿前庭功能障碍、眩晕波动性感音神经性聋，初期低音调，反复发作呈高频性，无波动。多为单耳突然发生（8090%）老年性聋听力随年龄增长而逐渐衰退从高频开始，向低频发展也有从少年开始，纯音损失与言语测听不一致，言语识别力差听神经病原因不明的双耳缓慢进行性听力下降1、纯音听阈测听为轻、中度感音神经性聋，2、双耳对称性低频（）听力损失是共性受损最重。3、言语听力差，不成比例低于纯音测听4、ABR异常，OAE正常或轻微改变5、鼓室图正常，声反射引不出。、波型正常，但阈值显著提高。大前庭导水管综

35、合症（）常见先天内耳畸形（表现为异常扩大的前庭导水管），但听力损失为后天性，多数通常为双侧，先影响高频，听力损失从轻至极重度，少数也可混合性聋。有研究发现混合聋时不同于中耳内耳病变的混合聋，中低频不同程度气骨导差，中低频混合性聋，但声导抗中耳功能正常，鼓室图型。临床表现：听力损失，言语发育迟缓，可有突发听力改变，进行性或波动性听力改变，可伴眩晕发作，可有头外伤，感冒等病史。诊断金标准：扫描前庭不能诊断原因分析1、接触噪声强度不够（非噪声岗位）2、伪聋；夸大性听力损失（不配合） 临床言语表现、客观检查与纯音测听 矛盾；多次纯音测听不一致3、五官科其他疾病影响。4、未发现五官科疾病，但纯音测听不符

36、合噪声聋特点。5、突发性聋不属于职业性噪声聋。处理原则观察对象不需要调离噪声作业环境，但同时伴耳鸣者例外。轻中重噪声聋者应调离噪声环境。对噪声敏感者应该考虑调离噪声作业环境。 病例分析（1）诊断申请（案由）患者自诉“听力下降”，怀疑与工作中接触噪声有关。（2）职业史及职业接触史2004年11月至2010年6月在东莞厚街创科五金制品厂五金部2BC组从事CNC操作工作，工作中接触噪声，每天工作11小时。东莞厚街创科五金制品厂提供的2009年6月22日对该厂F3车间的噪声强度检测结果为：75.5104dB（A）。（3）临床表现及辅助检查临床表现：患者有5+年噪声作业史，4+年前起出现双耳听力下降，开

37、始未察觉，病情进行性加重，目前根本无法进行正常语言交流，伴耳鸣。2010年6月20日曾在东莞市厚街医院诊断为双耳重度混合性聋。2011-2-22五官科检查示：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，未见异常分泌物，乳突无压痛，否认中耳炎、高血压及氨基糖甙类等特殊药物服药史，否认家族中有遗传病及类似病史。辅助检查：2010年7月8日东莞市慢性病防治院纯音测听结果示：双耳语频、高频听阈提高；右耳语频平均听阈65dBHL，左耳语频平均听阈52dBHL，双耳高频平均听阈42dBHL。2010年7月22日东莞市慢性病防治院纯音测听结果示：右耳语频、高频听阈提高；左耳语频听阈提高，高频听阈正常；右耳语频平均听阈42d

38、BHL，左耳语频平均听阈38dBHL，双耳高频平均听阈22dBHL。年复查2011年9月21日纯音测听结果示：双耳语频、高频听阈提高；右耳语频平均听阈100dBHL，左耳语频平均听阈87dBHL，双耳高频平均听阈99dBHL。2011年9月29日纯音测听结果示：双耳语频、高频听阈提高；右耳语频平均听阈85dBHL，左耳语频平均听阈73dBHL，双耳高频平均听阈82dBHL。2011年10月21日纯音测听结果示：双耳语频、高频听阈提高；右耳语频平均听阈98dBHL，左耳语频平均听阈93dBHL，双耳高频平均听阈94dBHL.声导抗检查2010年10月19日声导抗检查示：双耳A型鼓室图；镫骨肌声反

39、射：左耳500Hz同侧可引出，余均未引出；右耳各频率同对侧均未引出。2011年2月24日声导抗检查示：双耳A型鼓室图；镫骨肌声反射：双耳500Hz4000Hz各频率同对侧均未引出。2011年10月21日声导抗检查示：左耳A型鼓室图，右耳Ad型鼓室图；镫骨肌声反射：双耳500Hz4000Hz各频率同对侧均未引出。2010年10月19日脑干听觉诱发电位检查示：左耳于最大刺激强度100dBnHL未引出分化较好的、波，右耳阈值95dBnHL；40Hz听觉诱发电位检查示：左耳反应阈值为65dBnHL（500Hz）、75dBnHL（1000Hz），右耳反应阈值为70dBnHL（500Hz）、80dBnHL

40、（1000Hz）。2011年2月24日脑干听觉诱发电位检查示：双耳于最大刺激强度100dBnHL未引出分化较好的、波；40Hz听觉诱发电位检查示：左耳反应阈值为80dBnHL（500Hz）、95dBnHL（1000Hz），右耳反应阈值为80dBnHL（500Hz）、95dBnHL（1000Hz）。 2011年3月16日脑干听觉诱发电位检查示：双耳反应阈100dBnHL；双ABR测试异常，、波未能引出，波PL稍延长，考虑双耳外周听神经受损。2011年10月21日脑干听觉诱发电位检查示：双耳反应阈100dBnHL，双耳于最大刺激强度100dBnHL未引出分化较好的波、波；40Hz听觉诱发电位检查示

41、：左耳反应阈值为80dBnHL（500Hz）、80dBnHL（1000Hz），右耳反应阈值为80dBnHL（500Hz）、95dBnHL（1000Hz）。2010年10月19日多频稳态听觉诱发电位检查示：左耳听阈评估为74dBHL（500Hz）、79dBHL（1000Hz）、97dBHL（2000Hz）、71dBHL（3000Hz）、81dBHL（4000Hz）、84dBHL（6000Hz）；右耳听阈评估为91dBHL（500Hz）、99dBHL（1000Hz）、104dBHL（2000Hz）、61dBHL（3000Hz）、91dBHL（4000Hz）、84dBHL（6000Hz）。2011年

42、2月24日多频稳态听觉诱发电位检查示：左耳听阈评估为74dBHL（500Hz）、69dBHL（1000Hz）、107dBHL（2000Hz）、61dBHL（3000Hz）、71dBHL（4000Hz）、64dBHL（6000Hz）；右耳听阈评估为64dBHL（500Hz）、59dBHL（1000Hz）、71dBHL（3000Hz）、91dBHL（4000Hz）、84dBHL（6000Hz）。2011年10月21日多频稳态听觉诱发电位检查示：左耳听阈评估为84dBHL（500Hz）、89dBHL（1000Hz）、97dBHL（2000Hz）、81dBHL（3000Hz）、91dBHL（4000H

43、z）、84dBHL（6000Hz）；右耳听阈评估为84dBHL（500Hz）、99dBHL（1000Hz）、97dBHL（2000Hz）、61dBHL（3000Hz）、81dBHL（4000Hz）、94dBHL（6000Hz）。2010年10月25日畸变产物耳声发射（DPOAE）检查示：右耳0.5kHz2kHz可引出幅值在正常范围的DPOAE，3kHz6kHz未引出有意义的DPOAE；左耳0.5kHz6kHz各频率均可引出幅值在正常范围的DPOAE。2011年2月24日畸变产物耳声发射（DPOAE）检查示：右耳0.5kHz2kHz可引出幅值在正常范围的DPOAE，3kHz和6kHz可引出DPO

44、AE，但幅值较低，4kHz未引出有意义的DPOAE；左耳0.5kHz6kHz各频率均可引出幅值在正常范围的DPOAE。2011年10月21日畸变产物耳声发射（DPOAE）检查示：右耳0.5kHz3kHz可引出幅值在正常范围的DPOAE，4kHz6kHz未引出有意义的DPOAE；左耳0.5kHz6kHz各频率均可引出幅值在正常范围的DPOAE。2011年3月15日中山大学孙逸仙纪念医院畸变产物耳声发射（DPOAE）检查示：双耳DPOAE测试异常。2011年3月7日广州医学院第二附属医院MR示：双侧半卵圆中心白质少许信号改变；第五、六脑室。 分析诊断理据噪声接触听力下降耳科疾病？ 不支持 病情进展

45、太快 听力损害太过 语频高频同步，曲线水平 早期为重度混合性 病例1出生日期：1958年11月25日性别：男姓名：熊工作单位：友联船厂（蛇口）有限公司职业接触史：1996年5月至2008年1月在友联船厂（蛇口）有限公司船体车间工作，工作中接触噪声。2006年8月31日深圳市南山区疾病预防控制中心对友联船厂（蛇口）有限公司噪声强度进行监测，结果船体车间噪声强度为84.299.9dB(A)。临床表现：因“双耳耳鸣伴听力下降2年半”于2008年1月7日入院。入院查体：生命体征稳定，外耳道无异常分泌物；心、肺听诊正常，腹平软，肝、脾肋下未及；生理反射存在，病理反射未引出。耳科检查：双外耳及鼓膜正常。

46、实验室检查结果：2008年1月9日、1月16日纯音测听结果均示：右耳语频听阈轻度提高，高频听阈中度提高；左耳语频、高频听阈重度提高；双耳高频平均听阈分别为59dBHL、51dBHL。2008年1月22日、1月28日纯音测听结果示：右耳语频听轻度提高，高频听阈重度提高；左耳语频、高频听阈重度提高；双耳听阈均为62 dBHL。 2008年1月8日声导抗示：双耳A型鼓室压图；双耳镫骨肌声反射左耳同侧4000 Hz未引出，余均引出；双耳声反射衰减试验阴性。2008年1月28日声导抗示：双耳A型鼓室压图；镫骨肌声反射左耳2000 Hz、4000 Hz同侧未引出，余均可引出；双耳500Hz、1000Hz同

47、、对侧声反射衰减试验阴性。2008年1月18日脑干听觉诱发电位检查示：左耳阈值80dBnHL，右耳阈值70dBnHL；40Hz听觉诱发电位检查示：左耳反应阈值为20dBnHL（500Hz）、20dBnHL（1000Hz），右耳反应阈值为20dBnHL（500Hz）、20dBnHL（1000Hz）。2008年1月18日畸变产物耳声发射（DPOAE）示：右耳0.51.5 kHz各频率可引出幅值在正常范围的DPOAE，其余各频率均未引出有意义的DPOAE；左耳0.51 kHz各频率可引出幅值在正常范围的DPOAE，其余各频率均未引出有意义的DPOAE。2008年1月15日多频稳态听觉诱发电位示：左耳

48、听阈评估为34 dBHL（500Hz）、39 dBHL（1000 Hz）、77 dBHL（2000 Hz）、81dBHL（4000Hz），右耳听阈评估为24 dBHL（500Hz）、29 dBHL（1000 Hz）、47 dBHL（2000 Hz）、61dBHL（4000Hz）。 依据的诊断标准：职业性噪声聋诊断标准（GBZ49-2007） 诊断结论：观察对象。 处理意见：1、按中华人民共和国职业病防治法有关规定处理。2、建议调离噪声作业工种。 病例2姓名：何性别：女出生日期：1971年10月31日工作单位：箭牌糖果（中国）有限公司番禺工厂 职业接触史：1988年2月1日至1993年11月30

49、日在沙湾信德制衣厂从事车缝工，工作中无噪声接触。1993年12月1日至2008年3月25日在箭牌糖果（中国）有限公司番禺工厂从事小包装工，工作中接触噪声。2007年1月8日广州市番禺区疾病预防控制中心对该厂工作场所噪声进行监测，结果大大卷绕卷、大大卷切割机、瑞士糖2号条包机、瑞士糖块包机、三车间2号线压模机、三车间2号线6号小包装、一车间4小包装机接糖中的噪声检验项目结果不符合工业企业设计卫生标准（GBZ1-2002）的要求，一车间4小包装机接糖的噪声强度为95.1dB（A）。 临床表现：主诉“双耳听力下降2月余”于2008年3月26日入住我院。入院查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、

50、湿性啰音；心律整，未闻及病理性杂音；腹平、软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及；生理反射存在，病理反射未引出。耳科检查示：双外耳道无充血及渗出，鼓膜完整，标志清。 实验室检查结果：2008年3月28日纯音测听检查示：右耳语频听阈轻度提高，高频听阈中度提高；左耳语频听阈轻度提高，高频听阈重度提高；较好耳（右耳）语频平均听阈26dB（HL）；2008年4月2日纯音测听检查示：右耳语频听阈轻度提高，高频听阈中度提高；左耳语频、高频听阈中度提高；较好耳（左、右）语频平均听阈34dB（HL）；2008年4月8日纯音测听检查示：右耳语频听阈轻度提高，高频听阈中度提高；左耳语频听阈中度提高，高频听阈中度提高；

51、较好耳（右耳）语频平均听阈30dB（HL）；2008年4月10日纯音测听检查示：右耳语频听阈轻度提高，高频听阈重度提高；左耳语频听阈中度提高，高频听阈重度提高，较好耳（右耳）语频平均听阈32dB（HL）。 2008年3月28日声导抗检查结果示：双耳A型鼓室压图；镫骨肌声反射双耳4000Hz同侧未引出，余均可引出；左耳500Hz、1000Hz同对侧、右耳1000Hz对侧声反射衰减试验阴性。2008年4月10日声导抗检查结果示：双耳A型鼓室压图；镫骨肌声反射右耳4000Hz同侧未引出，余均可引出；左耳500Hz、1000 Hz同侧、对侧，右耳500Hz、1000Hz对侧声反射衰减试验阴性。2008年4月8日多频稳态听觉诱发电位检查结果示：左耳听阈评估为14dBHL（50