β受体阻滞剂治疗心血管疾病现代观念

1、受体阻滞剂治疗心血管疾病现代观念 -RB-RB治疗心血管疾病的现代观点治疗心血管疾病的现代观点 -RB-RB的相关基础研究的相关基础研究 静息心率增快的危害静息心率增快的危害 -RB-RB治疗高血压治疗高血压 -RB-RB治疗高血压临床研究治疗高血压临床研究 -RB-RB治疗高血压的优势治疗高血压的优势 -RB-RB治疗高血压合并糖尿病治疗高血压合并糖尿病 -RB-RB治疗冠心病治疗冠心病 -RB-RB治疗冠心病的优势治疗冠心病的优势 -RB-RB治疗心力衰竭治疗心力衰竭 总总 结结肾上腺素能受体肾上腺素能受体 1 1: :心脏心脏-产生变力性和变时性作用产生变力性和变时性作用2 2: :支气

2、管支气管. .内脏血管床内脏血管床. .子宫子宫. .胰岛细胞胰岛细胞 周围血管壁周围血管壁 1 1: :突触后和血管壁突触后和血管壁 1 1, ,产生血管收缩产生血管收缩2 2 : :突触前突触前 2 2受体受体 肾上腺素能受体亚型的分布与效应肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官器官主要受体主要受体生理学效应生理学效应心肌心肌 1 2刺激收缩，加快心率刺激收缩，加快心率支气管平滑肌支气管平滑肌 2支气管扩张支气管扩张血管平滑肌血管平滑肌 1血管收缩血管收缩 2血管收缩血管收缩 2血管扩张血管扩张 1血管扩张（冠状动脉）血管扩张（冠状动脉）生殖泌尿道平滑肌生殖泌尿道平滑肌 1平滑肌收缩平滑肌收缩

3、 2平滑肌松弛平滑肌松弛血小板血小板 2聚集聚集脂肪组织脂肪组织 2抑制脂肪分解抑制脂肪分解 2 1刺激脂肪分解刺激脂肪分解肾上腺素能受体亚型的分布与效应肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官器官主要受体主要受体生理学效应生理学效应骨骼肌骨骼肌 2糖原分解糖原分解肝肝 1糖原分解糖原分解 2糖原分解，糖原生成糖原分解，糖原生成胰胰 2抑制胰岛素释放抑制胰岛素释放 2刺激胰岛素释放刺激胰岛素释放肾肾 1肾素释放肾素释放眼眼 2增加眼内压增加眼内压交感神经末稍交感神经末稍 2抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放 1 2刺激去甲肾上腺素释放刺激去甲肾上腺素释放一一. . 受体受体阻滞剂的药效学阻滞剂

4、的药效学 1. 1.选择性选择性指其选择性阻滞肾上腺素能受体的能力指其选择性阻滞肾上腺素能受体的能力 非选择性非选择性 普萘洛尔普萘洛尔( (心得安）心得安） 3:13:1 选择性选择性 美托洛尔美托洛尔( (倍他乐克倍他乐克) 75:1) 75:1 阿替洛尔阿替洛尔( (氨酰心安氨酰心安) 75:1) 75:1 赛利洛尔赛利洛尔 70:1 70:1 比索洛尔比索洛尔( (康可康可) 120:1) 120:1 萘比洛尔萘比洛尔 300:1300:1 二二.受体阻滞剂分类受体阻滞剂分类 一一. .非选择性非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂普萘洛尔普萘洛尔. .索他洛尔索他洛尔. .塞吗洛尔塞吗洛尔.

5、.纳多洛尔纳多洛尔 1. 1. 禁用于支气管哮喘禁用于支气管哮喘, ,周围血管病周围血管病2. 2. 长期服用长期服用:TG:TG . . LDL LDL . . HDL HDL 3. 3. 糖尿病糖尿病: : - -与胰岛素合用与胰岛素合用, ,易发生低血糖；易发生低血糖； - -掩盖低血糖症状掩盖低血糖症状; ; - -使低血糖恢复延迟使低血糖恢复延迟 二二. .选择性心脏选择性心脏1 1受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔阿替洛尔. .美托洛尔美托洛尔. .比索洛尔比索洛尔. .赛利洛尔赛利洛尔. .萘必洛尔萘必洛尔 1.1.主要阻滞心脏主要阻滞心脏 1 1受体受体2.2.可慎用于支气管哮喘可慎

6、用于支气管哮喘, ,周围血管病周围血管病3.3.对血脂对血脂, ,血糖影响小血糖影响小 是目前广泛应用的一种是目前广泛应用的一种阻滞剂阻滞剂 阿替洛尔阿替洛尔. .美托洛尔和比索洛尔美托洛尔和比索洛尔 阿替洛尔阿替洛尔 美托洛尔美托洛尔 比索洛尔比索洛尔 药物特性药物特性 水溶性水溶性 脂溶性脂溶性 水脂双溶性水脂双溶性 排泄途径排泄途径 肾肾 肝肝 肝肝 肾肾 血浆半衰期血浆半衰期 5-6h 3-4h 10-12h 有效时间有效时间 10 -14 10-20h 22-24h三三.具有扩血管作用的具有扩血管作用的阻滞剂阻滞剂同时阻滞同时阻滞1 1受体受体: :阿罗洛尔阿罗洛尔( (阿尔吗尔阿尔

7、吗尔) ) 卡维地洛卡维地洛( (金洛金洛) )同时激动同时激动2 2受体受体: :赛利洛尔赛利洛尔. .地来洛尔地来洛尔同时直接扩张血管同时直接扩张血管: :布新多洛布新多洛. .萘比洛尔萘比洛尔 四四.具有抗心律失常作用的具有抗心律失常作用的阻滞剂阻滞剂索他洛尔索他洛尔( (施太可施太可): ): 1. 1. 非选择性非选择性阻滞作用阻滞作用( (是心得安的是心得安的1/3)1/3)2. 2. 类抗心律失常作用类抗心律失常作用 冠心病患者冠心病患者神经内分泌激活神经内分泌激活N 硝酸酯类 D 冠脉扩张剂冠心病冠心病心肌缺血心肌缺血交感兴奋交感兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺（肾上腺素）浓度（肾上腺素）

8、浓度 心率心率 心收缩力心收缩力 冠脉狭窄冠脉狭窄高血压高血压糖尿病糖尿病高血脂高血脂吸烟吸烟动脉动脉粥样硬化粥样硬化阻滞剂阻滞剂Ca恶性循环恶性循环CaNDCaN恶性循环理论恶性循环理论心理社会心理社会应激事件应激事件防御反应防御反应- -Wikstrand & Kendall. Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120. blad et al. JACC 1991;17:165A1. 1. 导致迷走抑制导致迷走抑制 ( (中枢神经系统中枢神经系统) )2. 2. 增加交感张力增加交感张力 ( (心脏心脏) ) 1 降低心脏电稳定性降低心脏电稳定性 心率心率 收

9、缩力收缩力 收缩压收缩压 缺血发生缺血发生心理社会应激心理社会应激血压血压心率心率血流改变血流改变 内皮细胞损伤血小板活化，生长因子释放血管壁通透性增加胆固醇积聚增加内皮细胞损伤血小板活化(PDGF)脂质运输平滑肌细胞和纤维组织增生胆固醇堆积泡沫细胞形成动脉粥样斑块发展加快动脉粥样硬化发展 1-阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制 降低交感神经张力降低交感神经张力 抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高 降低心率降低心率（55 to 60 beats/minute) 降低心肌收缩力降低心肌收缩力 降低血压降低血压 减少心肌耗氧，缓解心肌缺血，缩小梗死面积减少心

10、肌耗氧，缓解心肌缺血，缩小梗死面积 抑制抑制RAS活性活性 减少心律失常（包括复杂室性心律失常）减少心律失常（包括复杂室性心律失常） 提高心室颤动阈值提高心室颤动阈值 高血压伴心率增快者高血压伴心率增快者冠心病（心绞痛、心肌梗死、二级预防）冠心病（心绞痛、心肌梗死、二级预防） 慢性稳定性心力衰竭慢性稳定性心力衰竭室上性和室性心律失常（快速性）室上性和室性心律失常（快速性）主动脉夹层主动脉夹层围术期高血压围术期高血压社会心理应激者社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者焦虑等精神压力增加者 肥厚型心肌病肥厚型心肌病二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 高循环动力状态（甲亢、高循环动力状态（甲亢、 高原病）高原病）

11、原发性震颤原发性震颤 青少年和妊娠妇女（青少年和妊娠妇女（BP 170/110 mmHg） 偏头痛：缓解率高达偏头痛：缓解率高达60-80% 1-阻滞剂的最佳适应症阻滞剂的最佳适应症Prichard BNC, et al. Blood Pressure 2001, 10:366-386 1心率是公认的心率是公认的 1清晨静息心率清晨静息心率 5560 bpm（房颤时的心室率大概要比窦律时相应房颤时的心室率大概要比窦律时相应 心率高心率高 10%-20%）起始剂量为常规剂量的起始剂量为常规剂量的1/3-1/2，每，每5天上调剂天上调剂 量一次量一次, 心率达标后心率达标后长期维持长期维持长期用药

12、后撤药（特别是长期用药后撤药（特别是CHD者）：每次减全量者）：每次减全量 的的1/3-1/2，每周减量一次，每周减量一次,减至常规剂量的减至常规剂量的1/4时至时至 少维持少维持7天天口服后收缩压迅速降低（几小时口服后收缩压迅速降低（几小时几天），舒张压几天），舒张压 降低较晚出现，约降低较晚出现，约 23 周后取得全部降压效果周后取得全部降压效果 -受体阻滞剂单药治疗的降压有效率与利尿剂、受体阻滞剂单药治疗的降压有效率与利尿剂、 血管紧张素转换酶抑制剂相似血管紧张素转换酶抑制剂相似 -阻滞剂的降压作用通常没有阻滞剂的降压作用通常没有“逃逸现象逃逸现象” -RB-RB治疗心血管疾病的现代观点

13、治疗心血管疾病的现代观点 -RB-RB的相关基础研究的相关基础研究 静息心率增快的危害静息心率增快的危害 -RB-RB治疗高血压治疗高血压 -RB-RB治疗高血压临床研究治疗高血压临床研究 比索洛尔比索洛尔治疗高血压的优势治疗高血压的优势 比索洛尔比索洛尔治疗高血压合并糖尿病治疗高血压合并糖尿病 -RB-RB治疗冠心病治疗冠心病 -RB-RB治疗冠心病的优势治疗冠心病的优势 -RB-RB治疗心力衰竭治疗心力衰竭 总总 结结 静息心率升高与高血压持续进静息心率升高与高血压持续进展、心血管发病率和死亡率升展、心血管发病率和死亡率升高密切相关。高密切相关。Paolo Palatini,etc Hyp

14、ertension November 1997 1267-1273Rule of thumb:3 beats less per minuteProlongs life by 3 years（心跳慢（心跳慢3次，寿命多次，寿命多3年）年）关于心率的快与慢关于心率的快与慢Life Expectancy and Heart RateLevine et al (1997)Heart rate (beats/min)Life expectancy (years)Palatini P et al. Hypertension 1997;30;1267加快的心率加快的心率正常心率正常心率p=0.0001p=0

15、.04p=0.00021801601401201000TecumsehBelgianHarvest收宿压（mmHg)Medalie JH et al J Chronic Dis. 1973 Jun;26(6):325-4910000例以色列男性公务员随访例以色列男性公务员随访5年年807060504006190100不同心率不同心率 ( 次次/分分 )心梗发生例数心梗发生例数(10000人人/5年年)Gillman MW et al. Am Heart J. 1993 Apr;125(4):1148-54.Framingham研究研究2037例男性随访例男性随访36年年65不同心率不同心率 (

16、 次次/分分 )65-7475-8485+冠心病冠心病心血管事件心血管事件所有原因所有原因6050403020100发生率发生率（每每1000人人/2年年）Palatini P. Heart Rate: A Major cardiovascular risk factors P61 C 2000 Centro scientfia editore. Italy.受体阻滞剂控制心率最有效受体阻滞剂控制心率最有效药物类别药物类别对心率的影响对心率的影响利尿剂利尿剂= 血管扩张剂血管扩张剂 二氢砒啶类二氢砒啶类CCB= ACE抑制剂抑制剂=AT1受体结抗剂受体结抗剂=Wikstrand J et al

17、.JAMA 1998;259:1976-1982 基线基线最后一次随访最后一次随访美托洛尔美托洛尔(n=1609) (平均剂量平均剂量174mg/天天)利尿剂利尿剂(n=1625)10078.264.177.374.1806040200P0.001(P=0.028)(P=0.028)1008060402001234567891022%利尿剂利尿剂(83/1625)美托洛尔美托洛尔(63/1609)随防时间随防时间 (年年)高血压患者死亡率显著下降高血压患者死亡率显著下降有效降低高血压患者心率有效降低高血压患者心率心率（次/分）累积死亡例数Hjalmarson A et al. Circulat

18、ion 1983:67(suppl I) 126-132急性心梗患者死亡率显著下降急性心梗患者死亡率显著下降有效降低急性心梗患者心率有效降低急性心梗患者心率100806040200治疗前治疗前77668281P0.001美托洛尔美托洛尔(n=131)安慰剂安慰剂(n=131)心梗后心梗后48小时内小时内的轻的轻/中度充血性心衰患中度充血性心衰患者随机接受美托洛尔者随机接受美托洛尔15mg或安慰剂或安慰剂注射后注射后15分钟分钟48%(P=0.0099)(P=0.0099)30安慰剂安慰剂(36/131)20100美托洛尔美托洛尔(18/131)312随访时间随访时间 (月月)P=0.036心率

19、（次/分）累积死亡例数 -RB-RB治疗心血管疾病的现代观点治疗心血管疾病的现代观点 -RB-RB的相关基础研究的相关基础研究 静息心率增快的危害静息心率增快的危害 -RB-RB治疗高血压治疗高血压 -RB-RB治疗高血压临床研究治疗高血压临床研究 比索洛尔比索洛尔治疗高血压的优势治疗高血压的优势 比索洛尔比索洛尔治疗高血压合并糖尿病治疗高血压合并糖尿病 -RB-RB治疗冠心病治疗冠心病 -RB-RB治疗冠心病的优势治疗冠心病的优势 -RB-RB治疗心力衰竭治疗心力衰竭 总总 结结5069岁男性患者血压与死亡的相关性岁男性患者血压与死亡的相关性0 05050100100150150200200

20、250250158-167148-157138-147128-13798-12768-8283-8788-9293-9798-102Society of Actuaries. Blood Pressure Study, 1993.实际死亡：预期死亡实际死亡：预期死亡 (%)收缩压收缩压 (mmHg)舒张压舒张压 (mmHg)MAPHY研究：研究：阻滞剂与利尿剂的比较阻滞剂与利尿剂的比较Wikstrand J, et al. JAMA 1988; 259: 1976-1982时间(年)累积死亡数累积死亡数利尿剂(83/1625)美托洛尔(65/1609)P=0.028危险降低危险降低22MAPH

21、Y高血压患者中美托洛尔预防动脉粥样硬化高血压患者中美托洛尔预防动脉粥样硬化9080706050403020100012 3 4 5 6 7 8 9 10 11 - -阻滞剂降低心脏性猝死发生率阻滞剂降低心脏性猝死发生率50504040303020201010累积死亡病人数累积死亡病人数P=0.017P=0.017随访时间随访时间 ( (年年) )0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111利尿剂利尿剂 (n=1625)(n=1625)美托洛尔美托洛尔 (n=1609)(n=1609)SCD RRR 30%SCD RRR 30% - -阻滞剂治疗高血压的阻滞剂治疗

22、高血压的强适应症强适应症JAMA. 2003; 289: 2560-2572醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发v高血压合并心动过速：高血压合并心动过速：v房性心动过速房性心动过速/心房颤动；心房颤动；v高血压合并偏头痛；高血压合并偏头痛；v甲状腺毒症（短期）；甲状腺毒症（短期）；v高血压合并原发性震颤；高血压合并原发性震颤；v围手术期高血压围手术期高血压适合应用适合应用 阻滞剂的其他高血压患者阻滞剂的其他高血压患者* * * * * * * * * * * * * * * * * * * *+10+100 0101

23、0-20-20-30-30-40-406 612121818242430303636月月美品多洛尔美品多洛尔 10 mg/10 mg/日日 (n = 16)(n = 16)康可康可 10 mg/10 mg/日日 (n = 17)(n = 17)普奈洛尔普奈洛尔 160 mg/160 mg/日日 (n = 15)(n = 15)阿替洛尔阿替洛尔 100 mg/100 mg/日日 (n = 22)(n = 22)与基线对照与基线对照: : * *p0.05 p0.05 * * *p0.01p 50% 一天一次给药一天一次给药, 真正持续真正持续24小时的降压作用小时的降压作用 给药后给药后24小时

24、仍保持小时仍保持50%以上的最大降压效应以上的最大降压效应 24小时内降压稳定小时内降压稳定,有效防止靶器官损害有效防止靶器官损害 有效防止清晨血压突然升高而导致猝死、有效防止清晨血压突然升高而导致猝死、 脑卒中、和心脏病发作脑卒中、和心脏病发作 对患者血生化无不良影响对患者血生化无不良影响 价格合理价格合理降压效果持续性指标之一用药后的时间药 物安慰剂效果（3）Peak（P）效果123 9Trough（T）效果(下次服药时)734TP比49 44.4安慰剂血压下降程度什么是什么是T/PT/P比值？比值？BisoDIASEndgltig41比索洛尔：一日一次可比索洛尔：一日一次可2424小时平

25、稳降压小时平稳降压血压（mmHg)比索洛尔与安慰剂治疗比索洛尔与安慰剂治疗24小时动态血压监测（小时动态血压监测（ABPM）Keim HJ. Therapiewoche 1988; 47:35073513康可康可510mg/日日,一日一次一日一次, 有效降低收缩压、舒张压、平均血压及心率。有效降低收缩压、舒张压、平均血压及心率。血压的昼夜节律维持在较低的水平。血压的昼夜节律维持在较低的水平。白天活动血压较夜间休息血压降低更明显白天活动血压较夜间休息血压降低更明显有效减少了晨间血压高峰的发生频率有效减少了晨间血压高峰的发生频率v血药浓度平稳、波动小血药浓度平稳、波动小 在有效治疗阈范围内在有效治

26、疗阈范围内 保持理想的保持理想的选择性选择性 1-阻滞效应阻滞效应v 降压降压 T:P ratio 89%v 药后药后18h24h 的的 1阻滞作用强阻滞作用强 有利于控制血压晨峰有利于控制血压晨峰v 给药次数给药次数 ，改善病人的依从性改善病人的依从性v 不良反应不良反应 对糖代谢影响更小对糖代谢影响更小 对气道阻力干扰更低对气道阻力干扰更低 中枢不良中枢不良反应更少反应更少 疲劳感显著降低疲劳感显著降低Betaloc ZOK 疗效特点疗效特点v 年轻高血压伴高动力状态、心率快者年轻高血压伴高动力状态、心率快者v老年高血压高肾素型或肾上腺素能和老年高血压高肾素型或肾上腺素能和AII缩血管反应

27、强烈缩血管反应强烈者者v围手术期高血压、血压波动大、运动性高血压者，围手术期高血压、血压波动大、运动性高血压者， 阻滞阻滞剂有良好的降压和缓解症状的效果剂有良好的降压和缓解症状的效果v无并发症的老年高血压患者，无并发症的老年高血压患者， -阻滞剂不是首选阻滞剂不是首选v长期使用长期使用受体阻滞剂，不能突然停药，只能减量，逐受体阻滞剂，不能突然停药，只能减量，逐渐撤药渐撤药 个体化原则个体化原则v 受体阻滞剂个体间差异很大，临床上应强调遵循受体阻滞剂个体间差异很大，临床上应强调遵循个体化原则个体化原则v静息心率（早晨醒后静息心率（早晨醒后1010分钟测心率）达分钟测心率）达6060次次/ /分左

28、右时，分左右时，提示交感神经系统兴奋性控制得最合适，此时提示交感神经系统兴奋性控制得最合适，此时1 1受体阻受体阻滞剂的用量即目标剂量滞剂的用量即目标剂量 阻滞剂是联合用药的重要组成部分阻滞剂是联合用药的重要组成部分v 阻滞剂与阻滞剂与ACEI、ARB、利尿剂、利尿剂CCB都能起协同作用都能起协同作用v单药初始剂量约单药初始剂量约30%40%的患者即可控制血压；为达目标血的患者即可控制血压；为达目标血压，压，60%70%的患者须联合用药的患者须联合用药v二药联用：与二药联用：与CCB、ACEI联合是常用的选择联合是常用的选择v三药联用：三药联用：阻滞剂阻滞剂+ACEI或或ARB+噻嗪类利尿剂噻

29、嗪类利尿剂v四药联用：四药联用：阻滞剂阻滞剂+ACEI或或ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+CCB -RB-RB治疗心血管疾病的现代观点治疗心血管疾病的现代观点 -RB-RB的相关基础研究的相关基础研究 静息心率增快的危害静息心率增快的危害 -RB-RB治疗高血压治疗高血压 -RB-RB治疗高血压临床研究治疗高血压临床研究 -RB-RB治疗高血压的优势治疗高血压的优势 RBRB治疗高血压合并糖尿病治疗高血压合并糖尿病 -RB-RB治疗冠心病治疗冠心病 -RB-RB治疗冠心病的优势治疗冠心病的优势 -RB-RB治疗心力衰竭治疗心力衰竭 总总 结结 糖尿病合并高血压发病率: 40-50%75岁发病

30、率: 60%存在广泛肾损害的高发病率: 100% II型糖尿病患者原发性高血压的发病率增高2-3倍（46%） 糖尿病和高血压都是冠心病的重要危险因素 糖尿病患者死亡的主要原因是心血管疾病（2/3）高血压和糖尿病致命的联合高血压和糖尿病致命的联合严格严格血压控制对糖尿病高血压患者预后的影血压控制对糖尿病高血压患者预后的影响响 (UKPDS)UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317: 703-713不严格血压控制严格血压控制Years from randomisationP=0.0046001020304050369发生事件的患者* (%

31、)*心肌梗死, 心力衰竭, 心绞痛, 猝死, 脑卒中, 截肢, 视网膜激光凝固, 肾功能衰竭, 玻璃体出血严格控制血压与较不严格控制血压严格控制血压与较不严格控制血压终点危险终点危险终终 点点降低（）降低（）P值值糖尿病相关临床终点糖尿病相关临床终点240.0046糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡320.019全因死亡率全因死亡率180.17大血管疾病大血管疾病340.019 脑卒中脑卒中440.013 心肌梗死心肌梗死210.13 外周血管疾病外周血管疾病490.17微血管终点微血管终点(肾和视网膜病变肾和视网膜病变)370.0092单一临床终点单一临床终点 心力衰竭心力衰竭560.0043 视

32、网膜激光凝固视网膜激光凝固350.023 视力减退视力减退470.0036阿替洛尔阿替洛尔与卡托普利与卡托普利:2型型糖尿病的微血管糖尿病的微血管*1和大血管和大血管*2并发症并发症UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317: 713-720010203040500369发生事件的患者数 (%)随机化后的年数ACE-抑制剂 (n=400)阻滞剂 (n=358)不严格控制血压 (n=390)ACE-抑制剂 比 阻滞剂 p=0.43 不严格 比 严格控制 p=0.0046*1 肾衰竭或死亡, 玻璃体出血或激光凝固*2 心肌梗死, 脑卒中,

33、截肢或外周血管疾病UK Prospective Diabetes Study 来自来自UKPDS的结论的结论 2型糖尿病治疗中优先考虑血压的控制 严格抗高血压治疗明显降低死亡和糖尿病并发症的危险 选择性1阻滞至少和ACE抑制同样有效 严格血压控制策略在临床和经济上都是合理的 -阻滞剂长期降压治疗对死亡率的影响阻滞剂长期降压治疗对死亡率的影响糖尿病患者糖尿病患者vs非糖尿病患者非糖尿病患者研究例数药物非糖尿病患者糖尿病患者安慰剂-阻滞剂安慰剂-阻滞剂Gunderson1884噻吗洛尔138 (15.5)92 (10.3)14 (30.5)6 (11.3)BHAT3837普萘洛尔155 (9.2)

34、116 (6.9)33 (14.4)22 (9.3)Kjekshus1670普萘洛尔103 (12.8)42 (6.5)33 (23.4)13 (10.2) 合计7391396 (11.7)250 (7.8)80 (19.2)41 (9.9)-阻滞剂降低死亡率33%48% -RB-RB治疗心血管疾病的现代观点治疗心血管疾病的现代观点 -RB-RB的相关基础研究的相关基础研究 静息心率增快的危害静息心率增快的危害 -RB-RB治疗高血压治疗高血压 -RB-RB治疗高血压临床研究治疗高血压临床研究 比索洛尔比索洛尔治疗高血压的优势治疗高血压的优势 比索洛尔比索洛尔治疗高血压合并糖尿病治疗高血压合并

35、糖尿病 -RB-RB治疗冠心病治疗冠心病 -RB-RB治疗冠心病的优势治疗冠心病的优势 -RB-RB治疗心力衰竭治疗心力衰竭 总总 结结 RBRB在慢性稳定性心绞痛治疗的地位在慢性稳定性心绞痛治疗的地位 2006 2006年美国内科医师学会（年美国内科医师学会（ACPACP）指南）指南 阻滞剂应用于梗死后患者的二级预防可减少心脏阻滞剂应用于梗死后患者的二级预防可减少心脏事件，用于高血压患者时可降低死亡率和并发症率事件，用于高血压患者时可降低死亡率和并发症率 有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用 阻滞剂来预阻滞剂来预防心梗或死亡并减轻症状：包括无防心梗或死亡并减轻

36、症状：包括无/ /有心梗史的患者，有心梗史的患者，强烈建议用于稳定性心绞痛的初始治疗强烈建议用于稳定性心绞痛的初始治疗无症状的慢性稳定性心绞痛患者，如果有心梗史，应使用无症状的慢性稳定性心绞痛患者，如果有心梗史，应使用 阻滞剂来预防心梗或死亡阻滞剂来预防心梗或死亡 -阻滞剂阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病：治疗慢性稳定性冠心病： 2004 ESC 专家专家适应证适应证推荐级别推荐级别证据水平证据水平有心肌梗死病史有心肌梗死病史 提高生存率提高生存率IA 预防再次心肌梗死预防再次心肌梗死IA 预防和控制心肌缺血预防和控制心肌缺血IA无心肌梗死病史无心肌梗死病史 提高生存率提高生存率IC 预防心肌梗死预

37、防心肌梗死IB 预防和控制心肌缺血预防和控制心肌缺血IA 阻滞剂阻滞剂在慢性稳定性心绞痛治疗的地位在慢性稳定性心绞痛治疗的地位 2005年中国高血压防治指南：年中国高血压防治指南： 冠心病患者的降压治疗冠心病患者的降压治疗: 稳定性心绞痛患者降压治疗首选稳定性心绞痛患者降压治疗首选 阻滞剂阻滞剂 急性冠脉综合征时应使用急性冠脉综合征时应使用 阻滞剂阻滞剂 心梗后患者应使用心梗后患者应使用 阻滞剂阻滞剂 AMI后长期使用后长期使用 -阻滞剂的效益阻滞剂的效益总死亡率绝对危险显著降低（总死亡率绝对危险显著降低（p0.0001） 827/10452例（例（7.9%）：）：986/9860例（例（10

38、.0%）总死亡率相对危险降低总死亡率相对危险降低23% 95%可信区间可信区间15%30% （p0.00001）非致死性心肌梗死绝对危险显著降低（非致死性心肌梗死绝对危险显著降低（ p0.0001 ） 549/9643例（例（5.7%）：）：693/9198例（例（7.5%）非致死性心肌梗死相对危险降低非致死性心肌梗死相对危险降低26% 95%可信区间可信区间17%34% （p0.0001）猝死相对危险降低猝死相对危险降低30%95%可信区间可信区间20%40% （p0.00001）Yusuf S, et al. Prog Cardiovasc Dis 1985, 27(5):335-371A

39、MI后长期使用后长期使用阻滞剂阻滞剂 8282项随机研究的荟萃分析：项随机研究的荟萃分析：每每8484名患者接受治疗名患者接受治疗1 1年可避免年可避免1 1例死亡例死亡每每107107名患者接受治疗名患者接受治疗1 1年可避免年可避免1 1例非致死性例非致死性再发心肌梗死再发心肌梗死Cooperative Cardiovascular Project, including over 200,000 patients with myocardial infarction, -blocker use was associated with a reduction in mortality, in

40、dependent of age, race, presence of pulmonary disease, diabetes, BP, LVEF, HR, renal function and treatment received during hospitalisation including myocardial revascularisation美国美国50个州个州 234769例例 AMI 回顾性研究回顾性研究住院期间：住院期间：CABG: 8482例例PTCA:13997例例一年死亡率统计一年死亡率统计(P0.24s、中度心、中度心力衰竭的患者力衰竭的患者v上述患者使用上述患者使用

41、 阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应v大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的 阻滞剂阻滞剂静脉静脉 受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗指征：指征：急性心肌梗死后急性心肌梗死后12小时内，无小时内，无 阻滞剂阻滞剂禁忌证，禁忌证，不论是否溶栓或直接不论是否溶栓或直接PTCA非非ST段抬高的心肌梗死、非段抬高的心肌梗死、非Q波心梗波心梗(IIa)不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛尤其适用于：尤其适用于：急性心梗后早期给药，急性心梗后早期给药，2-4小时内最好小时内最好窦性心动过速、高血压、高动力状态窦性心动过速、高血压、高动力状态(Hyper

42、dynamic Status)反复缺血疼痛、心肌酶显著反复缺血疼痛、心肌酶显著急性心梗合并心房颤动伴快速心室率急性心梗合并心房颤动伴快速心室率 用法：用法：美托洛尔注射液美托洛尔注射液 5mg，静脉缓慢注射，静脉缓慢注射(2-3)， 2-5 后重复，共后重复，共3次，总剂量次，总剂量15mg每次注射后测心率、血压每次注射后测心率、血压如心率、血压如心率、血压，停用，停用15 后口服，后口服，50mg q6h2天天 ，然后，然后100 mg bidCCS-2研究：研究：中西方人群对倍他乐克无种族差异中西方人群对倍他乐克无种族差异CCS-2研究：研究：中西方人群对倍他乐克无种族差异中西方人群对倍他

43、乐克无种族差异顺应性顺应性* 美托洛尔美托洛尔 安慰剂安慰剂 差异差异三支静脉完成率三支静脉完成率 MIAMI 94.8% 98.4% -3.6%CCS-2 93.9 97.7% -3.8%口服药物完成率口服药物完成率 MIAMI 84.7% 86.2% -1.5%CCS-2 89.2% 92.3% -3.1%* 根据MIAMI 排除标准: Killip III, SBP105 & HR 0.05高度 (II-II/III) 208(0.9%) 233(1.0%) 0.05合计 370(1.6%) 357(1.6%) 0.05 作用机制作用机制降低心肌氧耗：心率降低心肌氧耗：心率，心肌收缩力，

44、心肌收缩力，血压，血压增加冠脉血流灌注：心率增加冠脉血流灌注：心率，冠脉舒张充盈时间延长，冠脉舒张充盈时间延长增加心内膜下缺血心肌血流再分布：心外膜心内膜分流增加心内膜下缺血心肌血流再分布：心外膜心内膜分流 (Cir. 1971)改善心肌能量代谢：脂肪分解改善心肌能量代谢：脂肪分解 ，游离脂肪酸，游离脂肪酸抗心律失常作用：室颤阈抗心律失常作用：室颤阈降低动脉粥样斑块破裂危险降低动脉粥样斑块破裂危险 (AJC, 1990)降低心室破裂的发生降低心室破裂的发生(ISIS-I)其它：微血管损伤其它：微血管损伤，稳定溶酶体膜，血小板聚集，稳定溶酶体膜，血小板聚集 -RB-RB治疗心血管疾病的现代观点治

45、疗心血管疾病的现代观点 -RB-RB的相关基础研究的相关基础研究 静息心率增快的危害静息心率增快的危害 -RB-RB治疗高血压治疗高血压 -RB-RB治疗高血压临床研究治疗高血压临床研究 比索洛尔比索洛尔治疗高血压的优势治疗高血压的优势 比索洛尔比索洛尔治疗高血压合并糖尿病治疗高血压合并糖尿病 -RB-RB治疗冠心病治疗冠心病 -RB-RB治疗冠心病的优势治疗冠心病的优势 -RB-RB治疗心力衰竭治疗心力衰竭 总总 结结 CIBIS II (1998) 比索洛尔用于比索洛尔用于26472647例心功例心功III、IV级的慢性心衰患者级的慢性心衰患者 1.25mg 1.25mg 10mg qd

46、10mg qd 各种原因死亡率各种原因死亡率 34(P=0.000055) 猝死率猝死率 44(P=0.0011) 所有原因住院率所有原因住院率 20%(0.0001) 因心衰恶化住院率因心衰恶化住院率 36%(P=0.01)36%(P=0.01) 因观察到总死亡率下降的显著性差异而提前因观察到总死亡率下降的显著性差异而提前结束试验。结束试验。NoImageNoImage MERIT-HF试验试验(1998) 1414个国家个国家,3991,3991例例,LVEF0.40,LVEF0.40，标准治疗基，标准治疗基础上加用倍他乐克缓释剂治疗础上加用倍他乐克缓释剂治疗(12.5mg qd (12.

47、5mg qd 200mg qd) 200mg qd)。 结果显示：总死亡率结果显示：总死亡率 34% 猝死发生率猝死发生率41% 心衰恶化死亡心衰恶化死亡49% 由于良好的结果提前终止试验。由于良好的结果提前终止试验。 CORPERNICUS(2000年年)研究研究 入选的入选的2289名均为名均为NYHA IV级的患者，随访级的患者，随访29月，因卡维地洛显著降低死亡率月，因卡维地洛显著降低死亡率35(p0.0002)而提前结束。而提前结束。阻滞剂治疗CHF的临床试验35%严重（EF25%）2289carvidilolCOPERNICUS34%NYHA -3991metoprololMERI

48、T-HF34%NYHA -2647bisoprololCIBIS 死亡率死亡率下降下降CHF严重程度严重程度例例 数数 - B研研 究究 阻滞剂阻滞剂治疗治疗CHFESC 2004 专家共识专家共识适应症适应症推荐强度推荐强度证据水平证据水平所有稳定的有症状的心衰患者和所有稳定的有症状的心衰患者和LVEF下下降心功能降心功能-级（以延长生命）级（以延长生命）A心梗后心梗后LVEF下降但无症状下降但无症状A无心梗史，无心梗史， LVEF下降但无症状下降但无症状B慢性心衰维持收缩功能（以降低心率）慢性心衰维持收缩功能（以降低心率）aCAMI后急性代偿性心力衰竭后急性代偿性心力衰竭aB慢性心衰急性失

49、代偿后处于稳定状态的慢性心衰急性失代偿后处于稳定状态的患者（一般患者（一般4d后）后）A 1. 所有的慢性收缩性心衰，所有的慢性收缩性心衰，NYHA II、III级患者，级患者，LVEF 40，病情稳定，均需，病情稳定，均需尽早尽早应用应用 阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。 2. 症状改善常在治疗症状改善常在治疗23个月后出现；即使个月后出现；即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；副作用症状不改善，亦能防止疾病的进展；副作用常发生在治疗的早期，一般不妨碍长期用药，常发生在治疗的早期，一般不妨碍长期用药，应避免突然撤药应避免突然撤药 3 . 必须小量开始，如能耐受，可每隔必须小量开始，如能耐受，可每隔24周将剂周将剂 量加倍。治疗宜个体化，以达最大耐受量量加倍。治疗宜个体化，以达最大耐受量 4. 阻滞剂不能应用于阻滞剂不能应用于“ 抢救抢救”急性心衰患者急性心衰患者 5. NYHA IV级级心衰患者需待病情稳定（心衰患者需待病情稳定