事故案例PPT课件

1、2021/3/24授课：授课：XXX1港口危险货物事故案例分析港口危险货物事故案例分析刘敏燕刘敏燕 副主任、研究员副主任、研究员2021/3/24授课：授课：XXX2主要内容主要内容7.167.16事故事故1 1泄漏事故直接原因分析泄漏事故直接原因分析2 2火灾爆炸事故直接原因分析火灾爆炸事故直接原因分析3 3船舶靠离泊事故直接原因分析船舶靠离泊事故直接原因分析5 5集装箱事故直接原因分析集装箱事故直接原因分析4 4其他事故其他事故6 6事故原因深度分析及建议事故原因深度分析及建议7 72021/3/24授课：授课：XXX37.167.16输油管道爆炸火灾事故输油管道爆炸火灾事故（P337P3

2、37）u事故概况 2010年7月16日晚18时许，原油罐区输油管道发生爆炸，原油大量泄漏并引起火灾，持续燃烧15个小时，事故造成103#原油储罐和周边泵房及港区主要输油管道严重损坏，原油流入附近海域，造成我国最大的原油污染海洋事故。1名作业人员失踪，1名消防战土牺牲。大连中石油保税罐区平面布置大连中石油保税罐区平面布置 爆炸点位置图爆炸点位置图 2021/3/24授课：授课：XXX4u事故原因7.167.16输油管道爆炸火灾事故输油管道爆炸火灾事故违规进行加剂（脱硫化氢剂：含85%双氧水）作业。油轮暂停卸油，继续加剂，造成双氧水在加剂口附近输油管段内局部富集直直接接原原因因双氧水与原油和水接触

3、发生放热反应，致使管内温度升高。形成“分解-管内温度压力升高-分解加快-管内温度压力快速升高”的连续循环，引起输油管道中双氧水发生爆炸，原油泄漏，引发火灾。间间接接原原因因安全主体责任不落实1 1原油接卸过程中指挥协调不力，层次较多，管理混乱7 7事故单位未对原油硫化氢脱除剂及其使用进行合法性审核和安全论证6 6天津辉盛达公司的加剂方法没有正规设计，加剂方案没有经过科学论证5 5在加剂过程中，事故单位作业人员在明知已暂停卸油作业的情况下，没有及时制止承包商的违规加注行为4 4事故单位对承包商监管不力3 3变更管理不善2 2应急设施基础薄弱。电力系统损坏，消防设施失效，罐区停电，其他储罐的电控阀

4、门无法操作，导致火灾规模扩大8 8总之，一系列复杂的、相互关联的变更管理问题，承包商监管问题，设计问题，方案论证和审核、现场协调指挥，违规加注等问题等共同作用，引发了这起大规模火灾爆炸事故，并逐步扩大，最后发展为严重的水体污染事故 2021/3/24授课：授课：XXX57.167.16输油管道爆炸火灾事故输油管道爆炸火灾事故u损失情况事故造成103#原油储罐（10万立方米）被完全烧毁，油罐一侧已塌陷，临近的输油管线受损，一期罐区油泵房、计量间、变配电间、消防泵房被烧毁，罐区南部控制室被烧毁。103#原油罐被烧毁原油罐被烧毁爆裂的管道、弯折的爆裂的管道、弯折的DN900管道管道 泵房阀组泵房阀组

5、2021/3/24授课：授课：XXX67.167.16输油管道爆炸火灾事故输油管道爆炸火灾事故u事故教训反思在建设原油、成品油、化工原料和LNG等大库容、多品种储存基地前，应进行详细的安全论证，充分考虑定量风险评估的结果，确保一个库区发生事故时，不会影响到整个库区的安全。建议在建设大型石化库区时，应采用双回路电源线路供电，同时应设置移动式应急柴油发电机组，设置备用柴油驱动消防泵。 总体规划总体规划 大连保税区油库大连保税区油库此次事故管道爆炸、火灾迅速导致一期罐区阀组损坏。罐区阀门不能自动关闭，建议罐前阀设置双阀，选型与保养应保证手动快速开关功能库区下水口与排水渠连通，直通大海，事故中大量原油

6、通过排水系统出口流入海域，造成严重水体污染。建议加强接卸油作业中采用新工艺、新技术、新材料、新设备首次投用的变更管理、接卸油过程中一般不要同时进行其它作业，加剂装置必须由具备相应设计、施工资质的单位设计和施工。 变更管理变更管理 应急救援应急救援 设计规范设计规范由于消防车占位不当，消防车刚定好位置，火势就蔓延过来，消防车由于来不及撤离，被大火烧毁，所幸消防队员撤离及时。 承包商现场监管承包商现场监管明知原油停输，但仍有22.6吨“脱硫化氢剂”未加入原油中，因按加剂量来计算薪酬，事故单位的现场监管人员对其违规行为未加制止。2021/3/24授课：授课：XXX77.167.16输油管道爆炸火灾事

7、故输油管道爆炸火灾事故u建议建议开展大型石化港区重大事故风险研究，从安全方面，对现有储存区域设备，设施进行风险控制技术分析，将事故风险控制在可接受的范围内，形成大型石化港区的重大事故防范体系。建议进行大型石化港区火灾爆炸后果影响与消防应急力量研究，利用事故模拟方法研究火灾爆炸事故影响区域，防火防爆措施启动情况下的事故影响范围，以及现场消防应急力量的配置，为完善事故应急预案、现场应急力量优化配置、应急救援区域划分和现场处置提供技术支撑。加强变更管理，变更时，需要进行全面的安全性评估，识别和分析影响安全性的关键因素和作业环节，提高装置的本质安全化水平。加强承包项目管理及承包商的资格审查，杜绝非法转

8、包，以包代管现象。2021/3/24授课：授课：XXX8泄漏事故直接原因分析泄漏事故直接原因分析（案例（案例113113）船舶泄漏管线泄漏储罐泄漏冒顶导致泄漏事故冒顶导致泄漏事故腐蚀破坏导致泄漏事故腐蚀破坏导致泄漏事故瘪罐、胀罐导致泄漏事故瘪罐、胀罐导致泄漏事故破裂导致泄漏事故破裂导致泄漏事故浮盘沉船导致泄漏事故浮盘沉船导致泄漏事故储罐基础不均匀沉降导致泄漏事故储罐基础不均匀沉降导致泄漏事故1 12 23 34 45 56 6事故直接原因分析安全意识和责任心不强导致船岸衔接不当、巡检不及时导致的冒顶、冒安全意识和责任心不强导致船岸衔接不当、巡检不及时导致的冒顶、冒罐、接错管线、报警后不采取相应

9、措施以及作业结束后没有及时扫线等罐、接错管线、报警后不采取相应措施以及作业结束后没有及时扫线等等，同时也构成了等，同时也构成了“三违三违”：违章作业、违章指挥、违反劳动纪律。：违章作业、违章指挥、违反劳动纪律。人的不安全行为人的不安全行为 船舶软管崩管、船装油时溢舱、扫线管脱落泄漏、仪表脱落或损害未起船舶软管崩管、船装油时溢舱、扫线管脱落泄漏、仪表脱落或损害未起作用导致泄漏、储罐、管线因腐蚀泄漏、储罐、管线、槽车等设备焊缝作用导致泄漏、储罐、管线因腐蚀泄漏、储罐、管线、槽车等设备焊缝存在缺陷、输送泵断裂泄漏、管线涨压泄漏、关键阀门未设双阀、设备存在缺陷、输送泵断裂泄漏、管线涨压泄漏、关键阀门未

10、设双阀、设备腐蚀、安全附件失灵、设备检测及维修保养不到位、储罐基础不均匀沉腐蚀、安全附件失灵、设备检测及维修保养不到位、储罐基础不均匀沉降导致泄漏等。降导致泄漏等。物的不安全状态物的不安全状态人、物因素只是表面现象，其背后的原因是管理原因，泄漏事故往往是火灾爆炸的前提，火灾爆炸事故加剧了泄漏的规模。2021/3/24授课：授课：XXX9火灾爆炸火灾爆炸事故直接原因分析事故直接原因分析（案例（案例14471447）码头火灾爆炸事故 油轮火灾爆炸事故油轮火灾爆炸事故u 2007年3月11日，7.2万吨的原油船靠泊，船舶作业过程中惰气系统压力降低（鼓风机停止工作），大副在惰气室合鼓风机电源时发生空爆

11、。 u 2011年6月17日，“南大油22”轮进行残油港口作业过程中，油舱爆炸，造成8名工人死亡，1名工人受伤，3名工人失踪，直接经济损失939.5万元的重大海上交通安全事故。 直接原因：风机故障停机后，非防爆区内积聚油气，形成爆炸危险区，启动电源时引发爆炸。直接原因：风机故障停机后，非防爆区内积聚油气，形成爆炸危险区，启动电源时引发爆炸。2021/3/24授课：授课：XXX10火灾爆炸火灾爆炸事故直接原因分析事故直接原因分析码头火灾爆炸事故 液化气船火灾爆炸事故液化气船火灾爆炸事故u 2000年5月4日，停泊在天津港的“长威二号”液化气船在第二次启泵时船艏泵房发生爆炸事故。船头、前舱及船艏放

12、气阀燃起熊熊大火，船体右舷前部炸开约5平方米的破口，泵房电器设备被毁。爆炸产生的冲击波将泊位西操作间玻璃全部震碎，事故中有三名船员受伤。 直接原因：（1）船舶设备老旧，泵机不防爆；（2）船上重要岗位人员不在岗，部分测爆头失灵；（3）违章操作。 2021/3/24授课：授课：XXX11火灾爆炸火灾爆炸事故直接原因分析事故直接原因分析库区火灾爆炸事故u1989年8月12日，黄岛油库老罐区2.3万m3原油储量的5号混凝土油罐爆炸起火。大火前后共燃烧104h，烧掉原油超过4万m3，占地166666.75m2的老罐区和生产区的设施全部烧毁，这起事故造成40名消防战士和5名油库职工牺牲，直接经济损失354

13、0万元。 直接原因：直接原因： 风机故障停机后，非防爆区内积聚油气，形成爆炸危险区，启动电源时引发爆炸。2021/3/24授课：授课：XXX12作业人员安全意识淡薄、违章操作（其中违章电焊非常突出）、配合不当、作业人员安全意识淡薄、违章操作（其中违章电焊非常突出）、配合不当、作业人员不掌握作业场所的危险来源、无证上岗、擅自离岗、交接班不严作业人员不掌握作业场所的危险来源、无证上岗、擅自离岗、交接班不严不细、报警后无警觉、超量灌装、错开阀门不细、报警后无警觉、超量灌装、错开阀门形成泄漏源。形成泄漏源。防爆场所使用非防爆电器、违章吸烟等构成了点火源。防爆场所使用非防爆电器、违章吸烟等构成了点火源。

14、人的不安全行为人的不安全行为 设备老旧、部分测爆头失灵、物料或腐蚀产物自燃、汽车移动导致软管设备老旧、部分测爆头失灵、物料或腐蚀产物自燃、汽车移动导致软管或阀门损坏或拉断、阀门磨损垫圈失效、储罐密封圈密封性差、储罐管或阀门损坏或拉断、阀门磨损垫圈失效、储罐密封圈密封性差、储罐管线焊缝缺陷、管线脆性开裂、设备腐蚀穿孔、缺乏自动联锁切断装置：线焊缝缺陷、管线脆性开裂、设备腐蚀穿孔、缺乏自动联锁切断装置：形成泄漏源。形成泄漏源。物的不安全状态物的不安全状态火灾爆炸火灾爆炸事故直接原因分析事故直接原因分析事故原因分析 2021/3/24授课：授课：XXX13火灾爆炸火灾爆炸事故直接原因分析事故直接原因

15、分析事故原因分析 焊接、切割动火作业焊接、切割动火作业1 1作业现场吸烟作业现场吸烟2 2静电放电静电放电3 3机动车辆排烟喷火机动车辆排烟喷火4 4电气设备产生的点火源电气设备产生的点火源5 5雷击及杂散电流雷击及杂散电流6 6机械摩擦和撞击火花机械摩擦和撞击火花7 7其他点火源如部分货种具有聚合、自燃的特性其他点火源如部分货种具有聚合、自燃的特性8 8八大类点火源八大类点火源管理因素未建立或落实安全生产责任制和规章制度未建立或落实安全生产责任制和规章制度：电焊动火、机动车辆排气火花、受限空间、防爆区域用电管理、电焊动火、机动车辆排气火花、受限空间、防爆区域用电管理、拆除废弃装置管理制度、空

16、罐启用、承包商监管、人员培训教育制度拆除废弃装置管理制度、空罐启用、承包商监管、人员培训教育制度设备管理、缺少安全生产基本台帐、设备定期检验设备管理、缺少安全生产基本台帐、设备定期检验应急处置设施不完善应急处置设施不完善作业组织不合理，分工不明确作业组织不合理，分工不明确环境因素泄漏易燃液体遭雷击起火泄漏易燃液体遭雷击起火 2021/3/24授课：授课：XXX14集装箱集装箱事故直接原因分析事故直接原因分析（案例（案例48564856）u 2003年5月28日，一艘载重为3500多吨的，载有过氧化氢等化学品的集装箱船，在前往广州途中起火，报警后，被救援船舶在厦门港3号锚地将明火熄灭，但是当该船

17、在返回厦门港准备卸货时，船只又冒出大量烟雾，并传出7次爆炸声，之后船舶倾斜沉没，部分集装箱散落到海里。u 2003年8月3日，一艘巴拿马籍意大利邮船，载有3709个危险货物集装箱，其中47箱装有危险货物，由宁波驶往盐田，9时许，在盐田港4号锚地上起火，大火燃烧了3天才被扑灭，造成直接经济损失约1000万元。事故原因：集装箱破损，箱内保险粉自燃引起的爆炸。事故原因：集装箱内桶装液体过氧化甲基乙基酮泄漏后发生化学反应、燃烧导致的爆炸。2021/3/24授课：授课：XXX15集装箱集装箱事故直接原因分析事故直接原因分析u “海丰联信”轮，在日本装载了有第3类易燃危险货物涂料和树脂溶液的集装箱。200

18、5年1月，从日本神户港至宁波北仑港的途中，船方发现该箱发生渗漏。u 2006年8月12日0725时，靠泊宁波北仑港区的某船因4号货舱装载的危险货物集装箱内的货物2，4-二氯过氧化苯甲酰受热分解发生闪爆，造成舱内1个集装箱及箱内货物不同程度受损并延误船期4天。事故原因：渗漏系货物的包装破损造成，该包装未经有效的检验是主要原因之一。事故原因：（1）由于货主瞒报，导致从包装、装箱到装船的各个环节都未将货物作为危险品处置；（2）货物本身的质量不符合标准。2021/3/24授课：授课：XXX16货主瞒报，由此带来各环节未按危险化学品处置，威胁正常货主瞒报，由此带来各环节未按危险化学品处置，威胁正常集装箱

19、运输秩序集装箱运输秩序作业人员对货物特性掌握不够，没有预见到引发事故危险性作业人员对货物特性掌握不够，没有预见到引发事故危险性强氧化性货物危险性，具有自燃危险性货物未受到关注强氧化性货物危险性，具有自燃危险性货物未受到关注包装未经有效的检验包装未经有效的检验原因分析管理和监管不到位管理和监管不到位集装箱集装箱事故直接原因分析事故直接原因分析2021/3/24授课：授课：XXX17船舶靠离泊船舶靠离泊事故直接原因分析事故直接原因分析u 1995年8月20日8时30分，重载27000吨原油的 “檀嘉”轮，在靠泊我国南方某港油码头时，油轮的左前舱与码头发生碰撞，致使左舷裂开一个1.5m4m的洞口，舱

20、内原油泄漏到江面150多吨，后因过往船舶飘落火种而引发江面浮油火灾。 u 2006年6月7日15时15分，满载4.5万吨原油的北海远望号油轮，撞坏中海石油宁波大榭石化公司5万吨级码头工作平台部分前墙（约4平米）、码头工作平台东侧DN300输油臂一台，北海远望号油轮船头凹陷受损，船艏舱裂缝。 事故原因：当事船长在操船靠泊的关键时刻玩忽职守，擅自脱离岗位打了近2分钟电话，使得船位、船速无法及时得到控制，从而导致事故发生。u 2000年12月20日，万吨级“蒴苇”号油轮在某港油气码头靠泊过程 中，油轮失控撞击码头，致使码头靠外海侧两个系缆墩及人行引桥被 撞毁。 事故原因：船舶机械故障，倒车失灵。20

21、21/3/24授课：授课：XXX18船舶靠离泊船舶靠离泊事故直接原因分析事故直接原因分析（案例（案例57655765）u 2006年11月，神华煤码头试运行期间，靠泊其它泊位船舶应急靠泊时，发生船舶撞击损坏码头事故u 2007年4月19日06：35时，准备靠泊广州某码头的飞鹰轮撞上另 一石化码头1#、2#系缆墩之间的引桥，造成引桥及2#缆墩11根钢 管桩、联系引桥2座及其上部配套设备如：系缆设备（快速脱缆钩 2座）、联系1#系缆墩-3#工作平台的照明灯柱、钢管桩外加电流 阴极防腐电缆均沉没于水中，飞鹰轮前右侧撞出约10平方米大洞， 幸无油品泄漏。2021/3/24授课：授课：XXX19船舶靠离

22、泊船舶靠离泊事故直接原因分析事故直接原因分析船舶机械故障，倒车失灵船舶机械故障，倒车失灵船长擅自离岗船长擅自离岗船员驾船失误，船舶停靠码头措施不当船员驾船失误，船舶停靠码头措施不当船舶驾驶员违章离泊船舶驾驶员违章离泊原因分析船方离泊操作失误导致断缆船方离泊操作失误导致断缆系缆不合理在大潮大风下断缆系缆不合理在大潮大风下断缆船舶靠离泊事故事件发生的频率较高，事故损失大小是偶然的。2021/3/24授课：授课：XXX20其他其他事故直接原因分析事故直接原因分析库区电缆起火事故u 2004年5月20日，某港消防泵房电缆沟附近，库区施工用电缆突然起火。 事故原因：事故原因：库区的电缆起火时，超负荷用电

23、；电缆盘绕成多层叠压的库区的电缆起火时，超负荷用电；电缆盘绕成多层叠压的圆圈状，形成了涡流；电缆存在相间短路问题圆圈状，形成了涡流；电缆存在相间短路问题NoImage2021/3/24授课：授课：XXX21事故原因的深度分析与建议事故原因的深度分析与建议人的因素人的因素最主要最主要的事故原因的事故原因 决策层的安全意识、安全管理能力和水平是非常重要的，起决定性作用管理层，配备了一批具有专业知识的大学生，与具有丰富经验的管理人员优势互补，港口安全管理水平总体上是比较高的操作层，大量劳务派遣工，队伍不稳定，流动性大，安全知识和安全技能的教育培训无法有效的实施，再加上重视不够，导致各类安全事故时有发

24、生。两点思考用工制度邻国日本的经验值得借鉴。根据日本港口法律规定，港口属于邻国日本的经验值得借鉴。根据日本港口法律规定，港口属于危险行业，不得使用劳务派遣工。认为劳务派遣工一般都是短危险行业，不得使用劳务派遣工。认为劳务派遣工一般都是短期工，不稳定就业，无法提高其专业素质，不能保证安全。各期工，不稳定就业，无法提高其专业素质，不能保证安全。各港口企业必须与其签订劳动合同，无特殊原因必须终身聘用。港口企业必须与其签订劳动合同，无特殊原因必须终身聘用。薪酬机制采用计件付酬方式，使得有些员工为了多赚取计件奖金，铤而采用计件付酬方式，使得有些员工为了多赚取计件奖金，铤而走险，违反规章制度和规程，从而引

25、发事故。走险，违反规章制度和规程，从而引发事故。建议改革变用工制度，对危险性高的作业岗位摒弃计件付酬的薪酬机制2021/3/24授课：授课：XXX22事故原因的深度分析与建议事故原因的深度分析与建议人的因素人的因素最主要最主要的事故原因的事故原因 创造安全的工作环境创造安全的工作环境 培养员工做出正确的安全决定的能力培养员工做出正确的安全决定的能力安全文化建设是企业实现安全管理的灵魂，安安全文化建设是企业实现安全管理的灵魂，安全文化的作用则是内在的、温和的、潜移默化全文化的作用则是内在的、温和的、潜移默化的、主动意义上的。的、主动意义上的。使员工更加深的认识到使员工更加深的认识到“安全管理为了

26、谁安全管理为了谁”、“我要安全为了谁我要安全为了谁”，认识到安全（健康）价，认识到安全（健康）价值观才是人的第一价值观，从而在工作中、生值观才是人的第一价值观，从而在工作中、生活中主动地追求安全活中主动地追求安全2021/3/24授课：授课：XXX23事故原因的深度分析与建议事故原因的深度分析与建议积极推进安全风险管理体系建设积极推进安全风险管理体系建设 企业作业人员和管理人员共同在风险管理中实行的危源企业作业人员和管理人员共同在风险管理中实行的危源辨识与分级工作，辨识危险源，掌握所从事工作的危险辨识与分级工作，辨识危险源，掌握所从事工作的危险性、规避风险，实现安全管理从事后向事前、从被动向性、规避风险，实现安全管理从事后向事前、从被动向主动、从局部到整体、从分散到系统管理的转变主动、从局部到整体、从分散到系统管理的转变促进港口安全发展，在危险源与事故之间牢牢构筑一道安全防线建设并有效实施安全风险管理体