社区家庭访视计划+记录+总结

1、背景：老年人的生理特点及疾病谱的改变决定了老年人就医的困难性和频繁性，同时， 社会养老机构的不完善以及家庭结构简单化的格局，致使老年人独居独处现象普遍。尤其是那些有躯体疾病的老人，都需要家庭访视人员给予他们具体的、可操作、可测量的指导，把药物治疗与心理行为治疗结合起来，通过护理干预改变不良的生活方式，从而提高生存质量。社区卫生服务的深入发展, 通过家庭访视, 完成对社区健康人群及居家患者的预防保健、健康促进、护理照顾和康复工作, 使患者在家里能得到直接医疗服务, 让全科的内涵和外延真正渗透到社会和家庭的各个领域, 真正达到维护和促进人类健康的目的。家访程序家庭访视的程序一般分为访视前、访视和访

2、视后三个阶段。1. 访视前阶段确定家庭访视的对象、目的、时间和内容，制定家庭访视计划，与被访视家庭取得联系，准备家庭访视的用品。2. 访视阶段按计划实施家庭访视。访视中注意和对象建立良好、融洽的关系。3. 访视后阶段每次家庭访视结束，应对访视内容进行完整记录，重新检查、更改护理计划，并制定下次访视计划。家访对象情况：卢晓英，女，52 岁，因反复头晕5 年，加重1 月余就诊，于2006 年 6 月在第一人民医院诊断高血压病，既往血压控制不佳，目前服用“拜新同、伊泰青、倍他乐克”控制血压，控制一般。有“高脂血症”病史，间断服用“舒降脂”降脂。肥胖体型，较少体育锻炼，饮食喜咸，偏肥腻。家族史 : 父

3、亲有“高血压病”病史。家访目标：（1） 使患者的血压达到或接近正常水平，消除症状或延缓并发症；（2） 通过各种健康教育的方式对患者普及高血压病的相关防治知识；（3） 增强高血压病患者的自我管理能力和自我保健能力；（4） 帮助患者在饮食治疗、运动锻炼、生活习惯、生活方式、心理调节、服药情况、血压监测等方面进行主动自我调控；（5） 评估及促进家庭功能，与访视对象建立良好的信赖关系。家访内容：1 . 明确患者血压控制水平，波动情况、服药行为、以及饮食、运动等行为危险因素控制 情况；2 . 了解家庭状况、家庭环境、家庭成员健康状况；3 .为家庭成员提供必要的体格检查；4 .讨论提出现存的健康问题，评估

4、可能解决的方法，进行健康指导；5 .对患者及其家庭成员进行高血压的健康教育，并强化病人及家属对饮食、运动治疗 疾病重要性的认识。家访准备工作：（一） 确定访视对象：卢晓英及其家属。（二）确定访视团队：有1名全科医生、1名全科护士、及相关人员组成家访团队。（三）查看家庭资料：查看家庭健康档案资料，了解该访视对象的家庭背景，尤其是了解 家庭成员的健康状况。（4） 准备物品：体检工具，如体温计、量尺、电筒、听诊器、血压计等；常用消毒隔离 物品及外科器械，如消毒手套、口罩、帽子、工作衣、钳子、剪刀、乙醇、碘伏等; 常用药品一次性注射器和输液器、各种尺寸的敷料、无菌纱布、棉球、棉签、护理 记录单、健康教

5、育材料、社区地图、电话本等。（5） 电话预约家访时间：2011年11月20日17:00-18:00（6） 安排家访路线：确定交通工具，家访物品、文书记录。家访记录、家访对象： 姓名：卢晓英 性别：女 年龄：52岁现住地址：广东省广州市越秀区医国街11号002房联系电话：二、参加家访人员：全科医师1名、护士 1名及营养师1名三、家访具体时间： 2011年11月20日17:00-18:00患者基本资料姓名：卢晓英编号QK-Q242印性另0未知的性别1男2女9未说明的性别 出生日期身份证号440632家庭电话工作单位个体户联系人姓名张伟杰本人电话联系人电话常住类型1户籍2非户籍日民族1汉族2少数民族

6、 m血型1 A型2 B 型3 O 型4 AB 型5不详/ RH阴性：1否2是3不详 山/由文化程度1文宣及半文宣2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详后职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员以婚姻状况 医疗费用 支付方式1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗-西/ 口/ 口4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4

7、链霉素 5 其他。/口/口/口既 往 史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病 5慢性阻塞性月电戾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病 12其他高脂血症 确诊时间2006年6月；确诊医院：广州市第一人民医院E确诊时间2011年87月；确诊医院：广州市第一人民医院口确诊时间年月；确诊医院：口确诊时间年月；确诊医院：手术1无 2 有：名称1 时间 ;地直 -臼名称2时间;地点外伤1无 2 有：名称 1 时间 /名称2 时间 输血1无 2 有：原因1 时间;地点口原因2时间;地点家族史父亲Z/ 口/ / / / 口母亲E/ / / / /口兄弟 姐妹W / / / / 口

8、子女W/1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11先天畸形12其他家系图家庭生活周期1新婚期，2第一个孩子出生期，3有学龄前儿童期，4有学龄儿童期，5有青少年期，6孩子离家创业期，7父母独处期(空巢期)，8退休期，囹遗传病史1无2有：疾病名称 残疾情况1无残疾2视力残疾 3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 巾/口/口/口/口/口豕庭编P258户主姓名卢晓英家庭地址广东省广州市越秀区医国街11号002房家庭电话001家庭总人口3现住人口3月人均收入1200 元住房类型楼房居住卸积80M燃料类型天然气饮用水来

9、源自来水卫生设施类型居室内厕所家庭经济状况家庭_成员姓名性别出生日期身份证号与患方关系杨丽华男夫妻杨丽娓女母女家庭主要问题序号问题发生时间记录时间问题描述(SOAP)备注建档时间建档机构XX社区卫生服务中心建档责任人林正旭患者健康情况患者反复头晕5年，加重1月余。患者5年前无明显诱因出现头晕，头重脚轻，非天旋地转样，偶伴耳鸣，有视力模糊，无恶心、呕吐，无抽搐，无 头痛，无心悸、多汗、肢体麻木等症状，多次到市一门诊就诊，诊断为高血压病，予“拜新同、伊泰青”等降压治 疗，血压控制欠佳。近 1月来头晕症状加重。患者有高脂血症病史，无糖尿病、冠心病史，无手术史、无输血史、无药物过敏史。其父亲患有高血压

10、，无遗传性疾病。T: 36.5 C,P:82次/分，R:20次/分，BP:152/82mmhg,神情，全身皮肤黏膜无黄染、苍白，全身浅表淋巴结无肿大, 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率 82次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝 脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。总胆固醇_L甘油三酯1.8 mmol/L ,血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L 。影像学、胸片检查：未见明显异常。评估：（初步印象、疾病诊断或健康问题评估）1 .高血压，血压控制不佳；2 .高脂血症，血脂控制尚可；3 .肥胖，近期体重无明显变化4 .缺乏

11、锻炼；5 .饮食结构不平衡。处置计划：（包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等0）1 .尽快到门诊就诊，调整降压方案，规律服药治疗；2 .继续目前的调脂方案，并根据监测结果调整治疗方案；3 .加强体育锻炼，每周至少三次，每次30分钟左右，保持理想体重;4 .低盐低脂高血压病饮食，注意饮食结构平衡；5 .生活作息规律，不适随诊；6 .定期参加高血压、高血脂健康教育讲座。高血压患者随访服务记录表姓名：卢晓英编号。0-02 4 2印随访日期2011年11月20日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话加1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状1无症状2头痛头晕

12、3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻蚂出血不止8四肢发麻9下肢水肿口/口/口/口/口/ 口/口/口 / 口/ 口/ 口/ / / 其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg130/82mmHg体重（kg）70kg/体质指数心率75 次 /分/其 他生活日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/万式指导运 动3 次/周30 分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次一 泞/周分钟/次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况 （克/天）6g/天/心理调整1良好2 一般3差日1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口遵医行为1良好2 一般3差由1良好2 一般3差 口

13、1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口辅助检查*暂缺服药依从性1规彳t 2间断3不服药日1规彳t 2间断3不服药口1规彳t 2间断3不服药口1规彳t 2间断3不服药口药物不良反应1无2有 由1无2有 1无2有1 无 2此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症由1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口用药情况药物名称1拜新同用法每日1次每次30 mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg药物名称2伊泰青用法每日1次每次150 mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg药物

14、名称3倍他乐克用法每日1次每次25 mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg其他药物舒降脂用法每日1次每次40 mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg转 诊原因机构及科别下次随访日期2011-12-15随访医生签名林正旭家访总结经过对该患者进行家访，现将有关情况总结如下：1 .家访中的成就：1）通过直接面对面的交谈，了解患者血压控制情况，了解其家庭情况，加强血压的控制， 预防和控制高血压病并发症，减少残障发生，提高患者的生活质量。2）进行了规范全面的健康教育：1饮食指导，总的来说，饮食原则为：少食多餐、少盐多钾、少荤多素。适量运动体力活动及保持标准体重是独立的降压因素

15、，具有巩固药物降压效果的作用。戒烟限酒高血压患者还应戒烟限酒，心理平衡高血压是一种身心疾病，高血压患者应保持平静的心境，避免情绪激动及过度紧张、焦虑，当有较大的精神压力时应向他人倾 吐，将压力宣泄；适当加强自身修养，药物治疗是目前控制高血压的主要方法，并且越早得 到及时、正确的治疗，高血压所带来的危害就越小。总之，对高血压患者进行系统的健康教 育，让患者了解更多的高血压相关知识，使患者积极主动去改变生活方式，拥有健康心理，接受早期、正规的药物治疗，从而提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，而达到高血压的一级、二级预防。3）增加家庭成员彼此的情感支持，要充分有效地利用了家庭资源，激励他们积 极、主动地参与到预防和对抗疾病的行列中来。帮助患者家属树立正确的社区医 疗理念，解决家庭