蛛网膜下腔出血的护理 (2)

1、关于蛛网膜下腔出血的护理 (2)第一页，共34页幻灯片120院前急救转运处理要点： 一 开放静脉通道 吸氧 。 二 心电监护，密切观察患者生命体征变化。 三 预防患者窒息，预防应激性消化道出血的发生。尽量让病人保持头高侧侧卧位，避免舌根后坠阻碍通气，及时清理口中呕吐物，以免误吸入气道； . 四 安慰患者和家属情绪，进行情感沟通。第二页，共34页幻灯片入院急诊内科处理要点： 吸氧，继续心电血压多功能监护，行颅脑CT检查 心电图检测 20%甘露醇125ml 静点降颅压。 0.9%氯化钠100ml+泮托拉唑40mg静点预防应激性溃疡第三页，共34页幻灯片什么是 蛛网膜下腔出血（SAH）是多种病因所致

2、脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。 此外，临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等原因引起的血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔病例，称之为继发性蛛网膜下腔出血。好发于30-60岁，女性多于男性。第四页，共34页幻灯片 蛛网膜，由很薄的结缔组织构成。是一层半透明的膜，位于硬脑膜深部，其间有潜在性腔隙为硬膜下腔。腔内含有少量液体。蛛网膜跨越脑，被覆于脑的表面，与软脑膜之间有较大的间隙，称为网膜下腔。第五页，共34页幻灯片第六页，共34页幻灯片病因病因 引起蛛网膜下腔出血的最常见原因是： 先天性颅内动脉瘤和血管畸形， 其次

3、，为高血压、脑动脉粥样硬化、颅内肿瘤、血液病、各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管等，还有一些原因不明的蛛网膜下腔出血。吸烟饮酒均与蛛网膜下腔出血有关。第七页，共34页幻灯片第八页，共34页幻灯片第九页，共34页幻灯片 出血后的并发症出血后的并发症发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。（1）再出血：以5-11天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）血管痉挛：通

4、常发生在出血后第1-2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT检查无再出血表现。第十页，共34页幻灯片 出血后的并发症出血后的并发症（3） 急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。（4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。第十一页，共34页幻灯片 实验室检查实验室检查 1.头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。动态CT检查还

5、有助于了解出血的吸收情况、有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。 2.脑脊液检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血。 第十二页，共34页幻灯片 实验室检查实验室检查3.脑血管影像学检查（脑血管造影、CT血管成像和MR血管成像）：有助于发现颅内的异常血管。4.其他：经颅超声多普勒（TCD）动态监测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛倾向和痉挛程度的最灵敏的方法。第十三页，共34页幻灯片缺血性出血性脑血栓形成脑栓塞脑出血SAH发病年龄中老年

6、人青壮年多中老年人青年，中年，老年常见病因动脉粥样硬化风心病高血压动脉瘤，血管畸形，高血压动脉硬化TIA史 有可有多无无发病时状况安静时不定活动及情绪激动时活动及情绪激动时发病急缓较缓（时，天）急骤（秒，分）急（分，时）急（分）昏迷多无多无多有少第十四页，共34页幻灯片缺血性出血性脑血栓形成脑栓塞脑出血SAH头痛一般无无有剧烈呕吐无无有多见血压偏高可正常明显高正常或增高眼底动脉硬化可见动脉栓塞可见视网膜出血可见玻璃体膜下出血偏瘫多见多见多见无颈强直无无可有明显脑脊液多正常多正常压力高压力高，血性CT检查脑内低密度灶脑内低密度灶脑内高密度灶蛛网膜下腔高密度影第十五页，共34页幻灯片第十六页，共3

7、4页幻灯片1.1.疼痛、呕吐疼痛、呕吐 与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。 2.2.昏迷及意识障碍昏迷及意识障碍 与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，脑水肿，脑代谢障碍有关 3.3.发热发热 与感染或体温调节中枢障碍，吸收热等有关。 4.4.自理能力缺陷自理能力缺陷 与卧床（医源性限制）有关5.5.便秘便秘 与长期卧床，不能正常如厕，进食量减少，肠蠕动缓慢有关 第十七页，共34页幻灯片6.6.再出血危险再出血危险 动脉瘤和动脉畸形引起动脉瘤和动脉畸形引起7.7.潜在并发症潜在并发症 （潜在肺部感染）（潜在肺部感染） 与长期卧床呼吸与长期卧床呼吸 道分泌物排出不畅，引起发热全身不适，咳嗽，道分泌物排出不

8、畅，引起发热全身不适，咳嗽， 呼吸困难等有关。呼吸困难等有关。（应激性溃疡）（应激性溃疡） 与患病初期进食量少且机体处于与患病初期进食量少且机体处于 应激状态，胃酸分泌过多有关应激状态，胃酸分泌过多有关8.8.知识缺乏知识缺乏 与对所患病了解甚少有关与对所患病了解甚少有关9.9.焦虑焦虑 与担心费用及疾病预后有关与担心费用及疾病预后有关第十八页，共34页幻灯片治疗治疗治疗要点：防止继续出血，防治血管痉挛，防止复发，降低病死率。 1，一般治疗 卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，降低颅内压，纠正水电解质平衡紊乱，预防感染等 1)控制血压;适度控制血压，收缩压控制在160mmHg之内，常用药硝普钠 2

9、）控制脑水肿，降低颅内压 20%甘露醇125250ml，快速静滴，34次/天 甘油果糖250ml静滴，12次/天 呋塞米2040mg肌注或静脉推注12次/天第十九页，共34页幻灯片治疗 2，防止再出血 （1）安静休息，应强调绝对卧床休息46周，一切可能使病人的血压和颅内压增高的因素如避免用力排便，咳嗽，情绪激动等，适当予以镇静阵痛治疗，适当予以缓泻剂，有癫痫的患者可予以抗惊厥治疗，但不必预防用药，适度控制血压。对头痛和躁动不安者应用足量有效的止痛，镇痛药，以保持病人能安静休息。第二十页，共34页幻灯片治疗（2） 抗纤溶治疗：为制止继续出血和预防再出血，一般主张在急性期使用大剂量止血剂 1）6-

10、氨基已酸：能抑制纤维蛋白溶酶原的形成 2）止血芳酸：每次0.4g，2次/天，静滴 3）巴曲霉或维生素K3等。（3） 防治脑动脉痉挛及脑缺血 常用药物：如尼莫地平第二十一页，共34页幻灯片治疗治疗 （4） 放脑脊液疗法 （5）防治脑积水第二十二页，共34页幻灯片治疗治疗 （6）手术治疗 对于颅内血管畸形，可采用手术切除，血管内介入治疗以及-刀治疗；颅内动脉瘤可行手术切除或血管内介入治疗，采取保守治疗约70%病人会死于动脉瘤再出血。显微手术使动脉瘤的手术死亡率已降至2%以下。第二十三页，共34页幻灯片卧位护理卧位护理 绝对卧床休息，一般为4-6周,抬高床头1530度，持续低流量吸氧，减轻脑组织耗氧

11、量，抬高床头利于静脉回流，降低颅压，减少出血。加强基础护理加强基础护理 保持床单位清洁，如有污物随时更换。预防并发症询问患者询问患者 饮食情况，有无腹胀，呃逆等症状，尤其注意询问患者有无黑便及咖啡色胃内容物。环境环境 保持病房安静，避免噪音，教育陪人勿大声喧哗，减少或谢绝探视第二十四页，共34页幻灯片1.颅内高压、头痛的护理颅内高压、头痛的护理 ，可用甘露醇速尿白蛋白等.呕吐护理：头部抬高偏向一侧，防止误吸。 第二十五页，共34页幻灯片 血压应保持在150-160/90-100mmHg左右注意瞳孔的大小、性状及对光反射2、症状表现：头痛加重+频繁呕吐提示脑疝 视力下降+一过性黑朦提示颅高压增高

12、危象第二十六页，共34页幻灯片 (1)、体温过高者，大动脉处放置冰袋，50酒精或温水擦浴(2)、冬眠疗法，注意补充液体和能量，成人每天至少在2000ml左右，加强皮肤和口腔护理(3)、出汗者勤换床单、衣裤，避免受凉，生理盐水漱口第二十七页，共34页幻灯片4 4、防褥疮的发生、防褥疮的发生 第二十八页，共34页幻灯片6 6、饮食护理、饮食护理意识清醒，可自行经口进食，因颅脑损伤早期集体处于应激状态，机体能量消耗高，宜进食高热量，高蛋白富含纤维的食物，保持大便通畅。伤后早期一般禁食。第二十九页，共34页幻灯片7.7.避免诱因避免诱因 指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素，保持心态平和，建立健康

13、的生活方式，保证充足睡眠适当运动等8.用药护理用药护理：告知药物的作用和与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常情况，及时报告医生处理9.9.心理护理心理护理 了解患者焦虑的原因，表示理解和同情，提供相关疾病的知识，介绍病房环境及其责任护士。躁动：寻找原因，不要盲目使用镇静剂或强制约束第三十页，共34页幻灯片 转运护理总结1.尽量让病人保持头高侧卧位，避免舌根后坠阻碍通气2.及时清理患者口中的呕吐物，以免误吸入气道3.尽量避免长途转送，选就近有条件的医疗单位治疗4.转运前应给予脱水降压等治疗5.运送过程中尽量避免震动6.转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情变化7.有随时进行抢救的基本

14、设施。第三十一页，共34页幻灯片健康教育1、督促患者做脑血管造影，如血管畸形所致，鼓励做手术或介、督促患者做脑血管造影，如血管畸形所致，鼓励做手术或介入根治。入根治。2、告知在出血的危险性，嘱患者戒烟酒，避免情绪激动，剧烈活动，、告知在出血的危险性，嘱患者戒烟酒，避免情绪激动，剧烈活动，过度劳累，突然用力等不良刺激。过度劳累，突然用力等不良刺激。3、女性患者、女性患者1-2年内不宜妊娠及分娩。年内不宜妊娠及分娩。4、交代患者定期复查，如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐等不适，立即、交代患者定期复查，如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐等不适，立即就医。就医。5.讲解再出血的诱发因素讲解再出血的诱发因素 如：如： 剧烈的咳嗽、打喷嚏剧烈的咳嗽、打喷嚏,情绪激动情绪激动,便秘便秘、用力大便、用力大便,突然用力，搬重物突然用力，搬重物。第三十二页，共34页幻灯片1、高血压需要低盐饮食，就是说炒菜和做汤要少放盐，