意识障碍讲课资料

1、 意识障碍意识障碍 李保军 安阳地区医院急诊科意识障碍的定义意识障碍的解剖与生理基础意识障碍的分类意识障碍的诊断昏迷的定位意识障碍的常见原因意识障碍的鉴别诊断意识障碍的急诊处理意识障碍的预后估计意识障碍的定义 意识是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来；或是CNS对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力。包括:意识内容：即高级皮质活动，包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等；觉醒状态：即意识水平，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。意识障碍是指上述能力的减退或消失。意识障碍的定义意识障碍的解剖与生理基础意识障碍的分类意识障碍的诊断意识障碍的定位意识障

2、碍的常见原因意识障碍的急诊处理意识障碍的预后估计意识障碍的解剖与生理基础意识障碍的定义意识障碍的解剖与生理基础意识障碍的分类意识障碍的诊断昏迷的定位意识障碍的常见原因意识障碍的鉴别诊断意识障碍的急诊处理意识障碍的预后估计意识障碍的分类意识内容障碍觉醒障碍1.意识内容障碍（大脑皮质损害） 意识模糊（意识混浊、朦胧状态）： 意识范围缩小，定向力障碍多不严重（时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。谵妄状态（精神错乱）： 注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。2.觉醒障碍(上行网状激动系统受损/抑制 )嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷脑死亡 （过度昏迷，不可逆性昏

3、迷） 脑死亡诊断标准临床表现1.大脑反应消失：不可逆的深昏迷，对外界刺激全无反应。2.脑反射消失：瞳孔散大，对光反射消失，角膜，咽反射消失。3.无自主呼吸4. EEG呈等电位5.脑循环停止：脑血流图检查可证实，为确诊脑死亡的最可靠指标。诊断脑死亡的几种检查方法1.阿托品试验2.眼前庭试验3.脑电图4. TCD：经颅多普勒超声3.特殊类型的意识障碍三种醒状昏迷（睁眼昏迷)：去皮质状态无动性缄默植物状态去皮质状态：是由于大脑双侧皮质发生弥漫性的严重损害所致。其特点是皮质与脑干的功能发生分离现象：大脑皮质功能丧失，对外界刺激无任何意识反应；而脑干各部分功能正常。 去皮质状态的特点： 能睁眼或出现无目

4、的眼球游动； 对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动； 脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射； 睡眠觉醒周期混乱； 缺乏情感反应； 肢体屈曲或下肢伸直。无动性缄默 (运动不能性缄默AMS) 是Cairns于1941年提出来的，以不语，肢体无自发性运动，但却有眼球运动为特征的一种特殊类型的意识障碍。可分为两型： AMS是由于丘脑下部前额叶的多巴胺通路受损，是双前额叶得不到多巴胺神经元的冲动而引起。 AMS 以间脑中央部或中脑的不完全性损害，使正常的大脑皮质得不到足够的脑干上行网状激活系统兴奋冲动所致。 无动性缄默的特点 睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动； 没有或几乎没

5、有自发的言语或活动能力； 随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答； 四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应； 肢体无痉孪或强直发生； 睡眠觉醒周期保存； EEG呈广泛慢波。植物状态 是Jennett 和Plum于1972年首创的，用来表示一种在严重颅脑损伤后病人长期缺乏高级精神活动的状态。患者基本生命功能持续存在，但无任何意识心理活动。 持续性植物状态：1m植物状态的特点： 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； 保存自主呼吸和血压； 存在睡眠觉醒周期； 不能理解或表达语言； 能自动睁眼或在刺激下睁眼； 可有无目的性眼球跟随活动； 丘脑下部及脑干功能基本保存。意识障碍的定义意识障碍的解剖与生理基

6、础意识障碍的分类意识障碍的诊断昏迷的定位意识障碍的常见原因意识障碍的鉴别诊断意识障碍的急诊处理意识障碍的预后估计（一）临床资料的收集 1.病史询问 2.体格检查 （1）一般检查 （2）NS检查 3.实验室检查1.病史询问发生形式：急缓、持续时间长短、演变昏迷前的伴发症：发热、偏瘫、抽搐、精神异常过去病史：外伤、内脏疾病、中耳/颜面感染、肿瘤、EP、疫水接触、流行区居住2.体格检查（1）一般检查 皮肤、粘膜： 口唇、指甲发绀-缺氧 口唇樱桃红-CO中毒 脸色苍白-内脏出血、尿毒症、低血糖 多处青紫、耳鼻流血/水-颅脑外伤 皮肤潮红-脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒 出血性斑疹-脑膜炎双球菌感染、普通

7、球 菌性心内膜炎、斑疹伤寒 蔷薇疹-伤寒 粘液性水肿-垂体功能降低 汗多-低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗 皮肤过干-酮症酸中毒、尿毒症 呼气或呕吐物的气味： 烂苹果味-糖尿病 氨味-尿毒症 腐臭味-肝昏迷 苦杏仁味-氢氰酸（苦杏仁、 木薯、氰化物）中毒 体温 发热-感染、中暑、抗胆碱 药中毒、脑出血、SAH 低温-低血糖、休克、酒精 或巴比妥类中毒、甲 状腺或垂体或肾上腺 皮质功能减退 呼吸 慢-吗啡或巴比妥类中毒、高颅压 深快-肺炎、肺水肿、代谢性酸中 毒、中枢神经源性过度换气*脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形式:潮式呼吸-双侧大脑半球病变，间脑病变，早期天幕疝中枢神经源性过度换气-间

8、脑中脑长吸式呼吸（叹气样）-桥脑中下部受累群发（丛集）式呼吸-桥脑下部受损、延髓上部受损共济失调性呼吸-延髓受损 血压 高血压-高血压脑病、脑出血、 高颅压 低血压-休克、酒精或巴比妥 类中毒、甲状腺或垂 体或肾上腺皮质功能 减退、心梗、主动脉 壁间动脉瘤、败血症 脉搏 慢-房室传导阻滞、阿斯综合征 吗啡类或酒精中毒、药物 （三环类、抗惊厥药）引起的 心源性休克、高颅压 快-休克、心衰、高热、甲亢危 象、颠茄类或冬眠灵中毒（2）NS检查 通过唤名、简单命令、痛刺激 来估计患者的反应状态 眼部检查 眼睑：开眼、眨眼消失-提示上行网状激动 系统活动降低，脑干网状结构受抑制. 眼球：浮动-脑干功能尚

9、存； 双眼向一侧凝视-侧视中枢病损； 双眼向内下凝视-丘脑底部和中脑首 端病损； 双眼突发快速下转，后缓慢复原-脑桥 被盖部急性损害； 分离性斜视-小脑或脑干病损； 眼球激动现象-双侧大脑急性病变。 眼脑反射(玩偶眼现象) 将昏迷患者的头水平地向一侧转动，可见两眼很快协同转向对侧眼前庭反射 用微量冰水（0.20.8ml）刺激一侧耳的鼓膜，结果同前如昏迷病人以上反射，表明：正常的皮质抑制丧失，但动眼神经、中脑和脑桥被盖部结构正常，病变限于半球。脑干广泛损害、内耳迷路病损、巴比妥类中毒时反射消失。 瞳孔：一侧散大，光反射消失-钩回疝双侧散大-中脑病变，中毒(抗胆碱能类、Atropine类、拟交感类

10、、氰化物、肉毒杆菌) 一侧缩小-Horners sign、钩回疝早期双侧缩小针尖样(1mm)-桥脑被盖部出血，神经梅毒，中毒(吗啡类、巴比妥类、有机磷、冬眠灵、水合氯醛) 运动障碍 a.自主运动：浅昏迷偶可出现 （皮质脊髓束通路尚保存） b.不自主运动： 肌肉颤搐-尿毒症、肺性脑病 扑翼样震颤-肝/肺性脑病 肌阵挛-酸碱失衡、低血钙、尿毒症、 中毒（二硫化碳、阿托品类、有机氯） EP发作-脑器质性病变， 代谢中毒性脑病 *EP运动性发作（皮质脊髓束通路尚保存）C. 瘫痪评估浅中昏迷可通过如下表现判断：落鞭征Kennidy sign疼痛刺激肌张力、腱反射、病理反射改变d. 去皮质强直 系大脑半球

11、病变，如：缺氧，缺血，损伤。表现为上肢内收屈曲，下肢伸直。e. 去大脑强直（可单侧或不对称） 表现为下颌紧闭,头向后仰,上臂内收,旋内,前臂伸直并过度旋前,大腿内收和旋内,膝关节伸直,它是一种反射性伸肌张力亢进。病变部位在中脑。 f. 四肢软瘫-深昏迷，脑桥、延髓破坏 反射检查 a.脑干反射睫脊反射消失：间脑平面受损额眼轮匝肌发射消失：中脑平面受损眼头反射消失：中脑平面受损瞳孔对光反射消失：中脑平面受损角膜反射消失：脑桥上段受损下颌反射消失：脑桥上段受损眼前庭反射消失：脑桥下段受损眼心反射：延髓平面受损 反射检查 b. 深浅反射 c. 病理反射 脑膜刺激征：瘫痪肢体可不出现SAH 24h内可无

12、深昏迷时常消失 3.实验室检查 昏迷原因不明需行的检查：(1)血RT、血糖、电解质、Cr、BUN、血氨、PT、APTT、csf常规、生化、血气分析、ECG、胸片、EEG、头颅CT(2)肝肾功能、血/尿 毒物/药物测定、甲状腺/肾上腺功能、血/尿/csf培养意识障碍的定义意识障碍的解剖与生理基础意识障碍的分类意识障碍的诊断昏迷的定位意识障碍的常见原因意识障碍的鉴别诊断意识障碍的急诊处理意识障碍的预后估计昏迷的定位 1.幕上局灶病变 2.幕下局灶病变 3.颅内弥漫性病变 4.代谢中毒性疾病 1.幕上局灶病变性昏迷昏迷前有大脑半球局灶体征或ICP表现；昏迷时有间脑中央部或中脑受压的表现，常见小脑幕裂

13、孔疝，脑疝前瞳孔和眼前庭反射通常正常；脑功能衰竭 上下；CT/MR可显示占位病灶。 2.幕下局灶病变性昏迷昏迷前有小脑或脑干定位体征，或ICP表现，或急速昏迷而无大脑半球定位体征；昏迷时有双侧脑桥受损或上脑干受压表现；脑功能衰竭 下上；CT/MR可显示病变 。3.颅内弥漫性病变性昏迷昏迷前有双侧半球或全脑广泛受损的神经精神症状和弥漫性或多灶性体征；昏迷时有双侧半球严重受损或上脑干受压表现；无颅外脏器衰竭、感染及中毒的病史、体征； csf、CT有相应改变；脑电图呈重度弥漫性异常。 4.代谢中毒性昏迷 “三有”有颅外脏器功能衰竭，全身性疾病或药物过量的病史、体征和实验室依据；昏迷前常有昏睡、意识模糊、谵妄、扑翼样震颤或肌阵挛；昏迷时瞳孔对光反射和眼前庭反射正常。 “三无”无脑膜刺激征；无偏侧性或交叉性感觉障碍且多无运动障碍；CT无异常发现，csf无异常 。部位部位意识状态意识状态瞳孔瞳孔脑干反射脑干反射呼吸呼吸运动运动广泛大广泛大脑皮层脑皮层去皮层或去皮层或昏迷昏迷大小正常大小正常光反射存光反射存存在存在正常或潮式正常或潮式去皮质强去皮质强直或肢体直或肢体部分运动部分运动