自发性气胸中医临床路径

1、肺病科中医临床路径自发性气胸中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为自发性气胸患者。一、自发性气胸中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为自发性气胸（ICD-10 编码：J93.101）。（二）诊断依据1疾病诊断参照 2008 年人民卫生出版社编内科学。2证候诊断 参照“国家中医药管理局重点专科协作组制定的自发性气胸中医诊疗方案（试行）临床常见证候:肺脾气虚证肺肾两虚证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局重点专科协作组制定的自发性气胸中医诊疗方案（试行）1诊断明确，第一诊断为自发性气胸。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为14 天。（五）进入路径标准1第一诊断必须

2、符合自发性气胸的患者。2排除合并严重心衰、呼衰的自发性气胸患者。3. 患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规；（2）肝功能、肾功能、心肌酶、凝血功能；（3）体表血氧饱和度或血气分析（4）胸部正侧位 X 线片或胸部透视、心电图（5）痰培养2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肺脏 CT、血沉、肌钙蛋白、超声等。 2 肺病科中医临床路径（八）治疗方法1辨证选择口服中药汤剂或中成

3、药肺脾气虚证：益气健脾，止咳平喘。肺肾两虚证：补肺益肾，止咳平喘。2胸腔闭式引流术。3其他疗法。4. 现代技术。5内科基础治疗：主要包括：对症支持治疗如吸氧。6护理调摄。（九）出院标准1呼吸困难、咳嗽、胸痛等主要症状明显减轻或消失。2患侧胸部呼吸音明显改善或完全恢复。3X线检查胸腔内气体明显吸收或者完全吸收，肺已复张。（十）有无变异及原因分析1治疗过程中病情进一步加重，出现胸痛、呼吸困难加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并呼吸衰竭症，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加者，退出本路径。3治疗过程中 72 小时后症状无改善或一度改善又恶化者，退出本路径。4出现感染、

4、呼衰等并发症，需要特殊处理，退出本路径。5因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、自发性气胸中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为自发性气胸（TCD 编码：（ICD-10 编码：J93.10） 1。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 标准住院日：10 天实际住院日： 天时间 年 月 日（第1-2天）（第 1 天） 年 月 日（第3-13 天） 年 月 日（第 14 天）主要询问病史及体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录筛选相关检查完成初步中西医诊断及证候病情评估治疗前讨论，确定治疗方案上级医师查

5、房，完成当日病程和查房记录根据检查结果进行讨论，有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处理明确中医诊断及证候完善必要检查评估并发症评估有无退出路径指征向患者交代出院后注意事项和随访方案，预约复诊日期完成出院总结通知出院重点长期医嘱气胸护理一三级护理普食控制性氧疗心电、血氧饱和度监测（必要时）胸腔闭式引流术抗菌药物（必要时）支气管舒张剂祛痰剂 糖皮质激素、胃粘膜保护剂（必要时）中医辨证治疗：肺脾气虚证、肺肾两虚证医注嘱中药成剂：参苓白术散丸、金水宝胶囊穴位贴敷、拔罐治疗临时医嘱血常规、尿常规、便常规肝功能、肾功能、电解质、体表血氧饱和度或血气分析、凝血功能、D-二聚体、D-二聚体、感染性疾病筛查

6、痰病原学检查、胸部 X 线片或胸部CT、心电图、下肢静脉超声（必要时）预防深静脉血栓维持水电解质酸碱平衡长期医嘱气胸护理一三级护理普食控制性氧疗心电、血氧饱和度监测（必要时）胸腔闭式引流术抗菌药物（必要时）支气管舒张剂祛痰剂 糖皮质激素、胃粘膜保护剂（必要时）中医辨证治疗：肺脾气虚证、肺肾两虚证医注 中药成剂：参苓白术散丸、金水宝胶囊穴位贴敷、拔罐治疗临时医嘱对症治疗复查血常规、胸片或胸部CT、血气分析（必要时）异常指标复查如有胸腔引流术仔细观察引流管是否通畅及脱出等情况长期医嘱出院带药门诊随诊定期随访主要 护理 工作护理常规进行戒烟建议和健康宣教入院介绍（病房环境、 设施等）指导患者进行相关

7、辅助检查指导氧疗及吸入治疗饮食、日常护理指导按照医嘱执行诊疗护理措施完成护理记录观察患者病情变化观察药物疗效及药物反应。疾病相关健康教育协助患者办理出院手续出院后饮食指导出院随访宣教病情变异记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任护士签名医师签名2009年自发性气胸中医临床路径中证型为肺脾气虚，后在临床实践中发现有些自发性气胸患者可不出现脾气不足的表现，而表现为素体虚弱，自小多病，瘦长体型，抬举重物或剧烈运动后发生呼吸困难，咳嗽胸痛，乏力，此类患者考虑肺肾气虚，治疗上补肺益肾，止咳平喘，方选参蛤散加减或六味地黄汤加减治疗。、 6 时间 年 月 日（第 7-8 天）

8、 年 月 日（第 9 天） 年 月 日（第 10 天）主要上级医师查房诊疗评工估作中医证候变化情况评估加重因素、并发症缓解情况评估患者主要症状有无改善情况评估有无退出路径指征完善治疗方案完成查房记录中医四诊信息采集进行中医证候判断预防并发症和诊治病历书写和病程记录上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补 充，视病情明确出院日异常辅助检查的复查住院医师完成常规病历书写出院宣教：向患者交代出院注意事项及随诊方案开具出院带药重点长期医嘱:分级护理普食辨证选择口服中药、中成药医嘱辨证选择中药注射液静脉 滴注其他疗法内科基础治疗临时医嘱:血常规肝功能、肾功能、D-二聚体、血电解质C 反应蛋白（CRP）胸片长期医嘱:分级护理普食辨证选择口服中药、中成药辨证选择中药注射液静脉滴注其他疗法内科基础治疗临时医嘱:必要时复查异常项目支持治疗出院医嘱出院带药门诊随访。主要观察患者病情变化护理工作饮食、日常护理指导指导陪护工作保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。按照医嘱执行诊疗护理措施日常生活和心理护理出院前宣教。按照医嘱执行诊疗护理措施协助患者办理出院手续出院后饮食指导出院随访宣教病情变 异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任护 士签名医生签 名2008人民卫生出版社内科学1.发病前可能有提重物、