中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范

1、MDE-N-2013-1四病区四病区 唐珺唐珺中国糖尿病患者胰岛素使用中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范教育管理规范部分解读部分解读MDE-N-2013-1糖尿病患者为什么需要使用胰岛素糖尿病患者为什么需要使用胰岛素胰岛素注射注意事项胰岛素注射的副作用和应对措施123MDE-N-2013-1低血糖高血糖胰腺胰岛细胞分泌胰高糖素胰岛细胞分泌胰岛素肝脏葡萄糖输出脂肪细胞摄取血糖保持正常血糖(-)MDE-N-2013-1l胰岛素是机体内唯一直接降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素!胰岛胰岛细胞细胞刺激刺激分泌分泌胰岛素胰岛素内源性或外内源性或外源性物质源性物质潘长玉主译.

2、Joslin 糖尿病学第14版, 2007年 MDE-N-2013-1Polonsky KS et al. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 777-783.4003002001005006am10am2pm6pm10pm6am2am时 间 餐时胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素基础胰岛素胰岛素分泌速率(pmol/min)抑制餐后血糖抑制餐后血糖的急剧升高的急剧升高降低空腹降低空腹高血糖高血糖MDE-N-2013-1正常血糖正常血糖糖糖 尿尿 病病并发症发展残废死亡失明肾衰心血管病截肢糖尿病前期糖尿病前期其它异常：胰岛素脉冲样分泌受损胰岛素抵抗胰岛素第一相分泌缺失细胞衰竭 细胞缺

3、失？ 血脂紊乱 高血压 凝血功能异常 炎症病 理 基 础糖尿病发生并发症出现MDE-N-2013-1口服降糖药帮助产生的胰岛素口服降糖药帮助产生的胰岛素没有糖尿病没有糖尿病口服降糖药帮口服降糖药帮助产生胰岛素助产生胰岛素需要注射胰岛素需要注射胰岛素自己的胰岛素自己的胰岛素注射的胰岛素注射的胰岛素控制血糖所需控制血糖所需要的胰岛素量要的胰岛素量MDE-N-2013-11、胰岛素是机体内唯一直接降低血糖的激素。胰岛素是机体内唯一直接降低血糖的激素。2 2、随着糖尿病病情进展，胰岛素分泌受损，、随着糖尿病病情进展，胰岛素分泌受损，B B细胞逐渐细胞逐渐衰竭，控制高血糖治疗的强度应随之加强，患者需要注

4、衰竭，控制高血糖治疗的强度应随之加强，患者需要注射胰岛素。射胰岛素。3 3、胰岛素是糖尿病治疗最有效的武器。胰岛素是糖尿病治疗最有效的武器。MDE-N-2013-1糖尿病患者为什么需要使用胰岛素胰岛素注射注意事项胰岛素注射注意事项胰岛素注射的副作用和应对措施123MDE-N-2013-1漏液注射部位摇匀准备事宜疼痛重复使用针头胰岛素注射注意事项MDE-N-2013-1自身准备自身准备胰岛素准备胰岛素准备物品准备物品准备l注射前要清洁双手；l使用短效人胰岛素或预混人胰岛素 的患者要在注射后30分钟吃饭l根据使用的胰岛素注射工具的不同，准备相应的物品l核对胰岛素的名称、剂型l检查是否在有效期内l检

5、查胰岛素的外观有无异常l胰岛素的温度应接近室温MDE-N-2013-1 不同类型的胰岛素产品摇匀方法有所不同,具体摇匀方法详见产品说明书具体摇匀方法：具体摇匀方法： 握住笔芯，手臂在A与B位置之间上下缓慢摇动。初次使用时，此动作至少重复20次，之后在每次注射前，至少重复10次，直至胰岛素呈白色均匀的混悬液。以预混人胰岛素以预混人胰岛素/ /中效人胰岛素为例中效人胰岛素为例诺和灵N产品说明书MDE-N-2013-1注射部位包括腹部、大腿外侧、臀部外上侧以及上臂外侧中国糖尿病药物注射技术指南2011版MDE-N-2013-1短效人胰岛素速效胰岛素类似物中效人胰岛素或长效胰岛素 类似物预混人胰岛素或

6、预混胰岛素类似物注射部位l 腹部l 任一部位l 大腿或臀部l 早晨 腹部 l 傍晚 大腿或臀部Birtha Hansen,et al. 2006.2nd edition,page52；，et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18胰岛素胰岛素类型类型注射部位注射部位注射部位MDE-N-2013-1 教育患者采用便于实行的注射部位轮换方案教育患者采用便于实行的注射部位轮换方案 胰岛素注射部位轮换胰岛素注射部位轮换 不同注射部位间轮换

7、 注射部位的左右轮换 同一注射部位的区域轮换 在任何部位注射时，与上次注射点距离在任何部位注射时，与上次注射点距离1cm以上，以避免重复的组织创伤以上，以避免重复的组织创伤 尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点中国糖尿病护理及教育指南（2009）A. Frid，et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18 腹部有硬结、瘢痕、脐周腹部有硬结、瘢痕、脐周5cm内不可注射内不可注射 专业医护人员在

8、每次随访时：专业医护人员在每次随访时： 确保患者遵循注射部位轮换方案 对患者有关注射部位的疑问提供建议MDE-N-2013-1l注射完毕后，在皮下停留的时间不够；l没有将针头及时卸下l注射完毕后，将针头留置在皮下10秒以上l及时卸下针头l造成药物的大量浪费l液体堵塞针头，造成下次注 射剂量不准确l预混制剂漏液，可能导致胰岛素混合比例发生改变King L,et al. Nursing Standard.2003;17:45-52，et al. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18MDE-N-2013-1如何避免疼痛如何避免疼痛l 已使用的胰岛素室温放置

9、；l 待酒精挥发后再注射；l 笔芯内无气泡；l 进针要快；l 进针和拔针时不改变方向；l 肌肉放松；l 更换注射部位；l 每次注射更换针头；l 避免在有瘢痕或硬结的部位注射；l 避免在毛发根部注射；l 使用较短较细的专用针头；如何避免疼痛l 缓慢注射，并确认注射器的活塞或胰岛素注射笔的按键已完全推入台湾 胰岛素治疗工作坊2010年MDE-N-2013-1 重复使用会造成针尖的变形，甚至部分折断在重复使用会造成针尖的变形，甚至部分折断在体内，而通常用肉眼是很难发现这些变化的体内，而通常用肉眼是很难发现这些变化的！针头重复使针头重复使用的变化用的变化MDE-N-2013-1针头损坏针头损坏的后果的

10、后果涂层损坏涂层损坏引起的问题引起的问题重复使用重复使用针头的危害针头的危害 注射会感到疼痛注射会感到疼痛 刮坏的涂层缝隙中会生长细菌引起感染刮坏的涂层缝隙中会生长细菌引起感染 涂层破坏的针头容易折断涂层破坏的针头容易折断 组织微创伤组织微创伤 针尖部分或全部留在体内针尖部分或全部留在体内 皮下脂肪硬结的发生率增加皮下脂肪硬结的发生率增加 注射疼痛注射疼痛为了确保安全为了确保安全, ,针头严禁重复使用！针头严禁重复使用！BMJ. 1991 Jul 6;303(6793):26-7 Evidence-based clinical guidelines for injection of insul

11、in for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 48MDE-N-2013-1糖尿病患者为什么需要使用胰岛素胰岛素注射注意事项胰岛素注射的副作用和应对措施胰岛素注射的副作用和应对措施123MDE-N-2013-1注意事项注意事项副作用处理副作用处理胰岛素注射副作用体重增加过敏水肿视力模糊注射部位脂肪萎缩皮下脂肪增生低血糖MDE-N-2013-1（一）体重增加（一）体重增加l学习交流l监测体重l协调胰岛素、饮食和运动间的平衡l使用对体重增加影响小的胰岛素：如诺和平l控制高血糖后，过多的葡萄糖从尿中丢失减少，而转变成脂肪贮存体

12、内l防御低血糖性进食使体重增加幅度减至最小可能原因措 施廖二元等, 内分泌学, 2004：1476-1477潘长玉主译.Joslin 糖尿病学，第14版，2007：688-689MDE-N-2013-1（二）过敏（二）过敏l某些情况下，局部过敏可自行缓解l全身过敏：荨麻疹，过敏性休克罕见l使用抗组胺药物可改善局部反应l改为纯度较高的胰岛素l不纯的动物胰岛素l胰岛素添加的化学成分，如鱼精蛋白及锌廖二元等, 内分泌学, 2004：1476-1477可能原因措 施MDE-N-2013-1（三）水肿（三）水肿l一般无须特殊处理l与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关l多见于首次使用胰岛素，尤其剂量偏大者l可表

13、现为双下肢凹陷性水肿原因及表现措 施廖二元等, 内分泌学, 2004：1476-1477MDE-N-2013-1（四）视力模糊（四）视力模糊l属暂时性变化，不致发生永久性改变l一般无需特殊处理l血糖迅速下降晶状体及玻璃体内渗透压增加晶状体内水分逸出屈光率下降l多见于胰岛素使用初期，或血糖波动较大的幼年患者远视可能原因措 施廖二元等, 内分泌学, 2004：1476-1477MDE-N-2013-1（五）注射部位脂肪萎缩（五）注射部位脂肪萎缩l换用人胰岛素或胰岛素类似物可降低或缓解发生率l经常更换注射部位或使用高纯度的胰岛素l使用未纯化动物胰岛素造成的免疫反应Airaghi L, et al.

14、Diabetes Care. 2001; 24: 2000.Yasuda H, et al. Diabetes Care. 2001; 24: 2008-9.可能原因措 施MDE-N-2013-1（六）皮下脂肪增生（六）皮下脂肪增生l选择提纯工艺好的胰岛素产品l轮换注射部位l勿重复使用针头l注射点和注射点间隔距离1厘米l医护人员应注意患者体型与所用针头长度、注射角度是否适当l每天多次在相同部位注射胰岛素的患者较常发生，且多位于腹部l胰岛素吸收速率在肿块部位变慢，造成血糖控制不良台湾胰岛素治疗工作坊, 2010可能原因措 施MDE-N-2013-1（七）低血糖（七）低血糖中国2 型糖尿病防治指南

15、2010 l可表现为无先兆症状低血糖昏迷l心悸、焦虑、出汗、饥饿感等l不易及时发现和处理交感神经兴奋中枢神经症状l神经改变、认知障碍、抽搐和昏迷夜间低血糖屡发者老年患者l行为异常或其他非典型症状糖尿病患者的低血糖标准为（70mg/dl）定 义表 现低血糖MDE-N-2013-1诱因小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量对策患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备胰岛素或胰岛素促泌剂未按时进食或进食过少低血糖的诱因与对策低血糖的诱因与对策运动量增加酒精摄入，尤其空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒低血糖反复发生者运动前增加额外的碳水化合物摄入调整治疗方案或适当调高血糖控

16、制目标对策对策对策对策中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版MDE-N-2013-1夜间低血糖的防治夜间低血糖的防治 睡前吃点零食将中效人胰岛素换成长效胰岛素类似物中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版 A A晚餐前使用含有中效人胰岛素的混合胰岛素，发生夜间血糖过低，而减量后餐后血糖又升高：l晚餐前注射短效人胰岛素l睡前注射中效人胰岛素B BC CMDE-N-2013-1忘记注射情况处理方法使用速效胰岛素类似物餐后即刻注射早、晚餐前注射预混胰岛素检查午餐前血糖，当超过10mmol/L时，可在午餐前临时注射一次短效人胰岛素或速效胰岛素类似物早餐前忘记已到中午可在餐后立即补注切不能把早晚两次预混胰岛素合并成一次在晚餐前注射辛娅.新天