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文档简介

1、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准 施规范(8 根据与给药方法,避免同种重复用药,对易发生不良反应的药物,在使用前要向患者进行交待,并将相关内容记录在病历中,如发生不良反应要按制度规定及时上报本院“用药指南”或规范为基础,医师、护士应知晓本科常用药物的信息(适应证、禁忌证、配伍禁忌等,重点是感染患者抗生素使用的适宜性(剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等,抗生质量控制(30 实“手术审查与批科主任负责谈话及签字,术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书,对手术目的、必核心制度 功能任务 相一致的 手术）治 2、手术签字知情同意制度：患

2、者知情同意书 疗目录， 由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双 以规范医 方应各有二人参加。新开展手术、大型手术 师的诊疗 分值 、特定范围的手术由具备资格的上级医师、 项目 基本要求 行为，落 科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术 实“手术 3 中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签 审查与批 字。签订手术麻醉同意书，对手术目的、必 准制度” 要性、危险性、合并症等应进行充分说明， 、“外科 应使用能够理解的语言，对患者和家属提出 患者围手 的问题要予以解答 术期管理 3、手术医师分级管理制度：科室根据科内具 制度及流 体情况确定本科大中型手术范围，明确各级 程规范 医师手术权限，特殊情况

3、下如需实施超权限 ”，加强 4 手术要经科主任批准，中等手术由主治医师 围手术期 批准签发手术通知单，新开展与大型手术由 关键环节 科主任批准签发手术通知单 的管理， 4、术中管理制度：科室要制定常规手术操作 每个患者 规范，术中发生意外情况及改变术式要按规 的外科治 定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉 疗（手术 4 着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断， 、麻醉） 对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病 都必须有 理诊断 方案。 5、术后管理制度：术后要加强患者全身情况 2 观察，对并发症要进行早期预防，做到早期 发现、及时处理 缺陷内容 （3）未签订手术麻醉同意书 扣分标准 得分 1

4、（1）科室未制定手术医师分级管理办法及各级医师手术 权限范围 （2）未明确科内大中型手术范围 （3）未经科主任批准，医师实施超权限范围手术 （4）医师越权限签发手术通知单 1 1 1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 1 0.5 0.5 1 （1）科室未制定常规手术操作规范 （2）术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操 作 （3）未落实术中查对制度 （4）手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快 速病理诊断 （1）术后未及时随访 （2）未进行并发症的预防控制 （3）出现不应该发生的并发症 （1）运送患者时未进行确认 6、手术室出入基本标准与程序，落实病房与 2 （2）无识别标志带牌 手术室之间检查与交接制度 （3）患

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