高血压急症急性左心衰

1、高血压急症青岛市立医院 宋文宣高血压的诊断标准 (成人)高血压分期或分类（WHO/ISH，1999 年） 收缩压(SBP) 舒张压(DBP) (mmHg) * 最好 120 80 * 正常 130 85 * 正常高值 130139 8589 * 高血压 级(轻度) 140159 9099 亚组：临界高血压 140149 9094 级(中度) 160179 100109 级(重度) 180 110 * 纯收缩期 140 90 亚组：临界高血压 140149 90 注:非同一天两次测定血压,取平均值.本表分类方法不考虑高血压所致的靶器官损害及其程度.当病人的收缩压和舒张压分属不同类别时，应当用较高

2、的级别。JNC7 成人(18岁) 血压的分类和治疗(2003)血压分类 收缩压 舒张压 生活方 治疗 初始药物治疗 (mmHg) (mmHg) 式改变 无强适应证 有强适应证正常 120 和80 鼓励高血压前期 120-139 或80-89 是 无使用降压药指征 应用于强适应证的药物 期高血压 140-159 或90-99 是 多数考虑用噻嗪类 应用于强适应证的药物， 利尿剂；可考虑用 及其它降压药(利尿剂、 ACEI、ARB、CCB ACEI、ARB、受体阻 或联合使用 断剂、CCB)期高血压 160 100 是 多数需2种药物联 应用于强适应证的药物 合使用(通常为噻嗪 及其它降压药(利尿

3、剂、类利尿剂和ACE或) ACEI、ARB、受体ARB或受体阻断 阻断剂、CCB)剂或CCB中一种)注：(1)强适应证包括：心力衰竭、心肌梗死后、冠心病危险因素、糖尿病、慢性肾病、预防中 风复发。 (2)应用于强适应证的药物，见5。高血压危险分层（WHO/ISH，1999 年 血压为mmHg）其它危险因素 级（轻度高血压） 级（中度高血压） 级（重度高血压） 和疾病史 SBP140159 SBP160179 SBP180 DBP9099 DBP100109 DBP110：无其它危险 低危 中危 高危 因素：1-2 个危险 中危 中危 非常高危 因素：3 个以上危 险因素或TOD 高危 高危 非

4、常高危 或糖尿病： ACC 非常高危 非常高危 非常高危 TOD：靶器官损害 ACC：伴随临床情况，包括临床心血管疾病或肾脏疾病 注：10 年内脑卒中或心血管病主要事件危险性：低危15%,中危 15%20%，高危 20%30%，非常高危30%。降压药物治疗原则 1、长期化治疗原则 最理想的血压水平应是收缩压120mmHg 和舒张压80mmHg。但高血压急症、合并肾功能损害的患者，降压治疗要适度。 2、血压平稳控制原则 理想的降压药 T:P 比应50%。血压变异性与靶器官损害的程度呈正相关，减少血压变异性也是治疗的目标之一。3、选药个体化原则 对于具体患者选用药物。高血压选择治疗药物的建议（WH

5、O/ISH，1999 年）药物种类 适应证 禁忌证 注意、限制使用 心力衰竭 痛风 糖尿病利尿剂 老年病人 高脂血症 收缩期高血压 性功能活跃的年轻 男性 妊娠 妊娠受体阻断剂 心绞痛 哮喘及慢性阻塞性肺病 高甘油三脂血症 心肌梗死后 周围血管病 胰岛素依赖性糖 心力衰竭 尿病 快速心率失常 心脏传导阻滞 运动员及体力劳动者 心力衰竭 妊娠ACEI 左室肥厚 双侧肾动脉狭窄ATRA 心肌梗死后 糖尿病伴微量蛋白尿 心绞痛 充血性心力衰竭钙拮抗剂 周围血管病 妊娠 （维拉帕米及地尔 收缩期高血压 硫卓禁用或慎用） 糖耐量降低 急性冠状动脉综合症受体阻断剂 前列腺肥大 体位性低血压 糖耐量低4、剂

6、量个体化原则:因人而异,从小剂量开始。老年人用药剂量宜偏小。不将1 受体阻断剂列为一线降压药。5、联合用药原则： JNC7 认为，大多数高血压患者，尤其是血压水平超过目标血压 20/10mmHg 以上，常需要 2 种或 2种以上降压药来达到目标血压(140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者130/80mmHg，其中一种通常为利尿剂。联合用药可以减少单一药物因剂量过大所致的药物不良反应，发挥联合用药的协同作用。联合用药的原则1、迭择药代动力学和药效学上可以互补的药物；2、避免联合应用降压原理相近的药物，如血管紧张素转化酶抑制剂和受体阻断剂，血管紧张素受体阻滞剂和受体阻断剂；3、联合用药应较单药

7、治疗提高疗效，加强靶器官保护；4、减少或抵消不良反应；5、长效和长效药物联合应用；6、简化治疗方案，尽可能降低费用。6大类抗高血压药物的强适应证 强适应证 利尿剂 阻断剂 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 ？预防中风复发 注：ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂 ARB：血管紧张素受体拮抗剂 CCB：钙拮抗剂：有良好作用 ？：可能有良好作用高血压急症的定义高血压急症（hypertensive emergency） 是指高血压患者血压显著的或急剧的升高（收缩压200mmHg，舒张压130mmHg） ，常同时伴有心、脑、肾及视网膜等靶器官功能

8、损害的一种严重危及生命的临床综合征。若其舒张压140mmHg150mmHg 和 （或） 收缩压220mmHg，无论有无症状，都也应视为高血压急症。高血压急症包括高血压脑病、高血压危象、急进型高血压、恶性高血压，高血压合并颅内出血、急性冠状动脉综合征、急性左心衰竭、主动脉夹层以及子痫、嗜铬细胞瘤危象等。 高血压急症的临床表现 类型 临床表现恶性高血压 血压明显升高,舒张压16.9KPa(130mmHg),眼底出血渗出和乳头水 肿,乳头水肿,肾功能不全,可有心脑功能障碍,如不及时治疗,可能 死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。急进型高血压 临床表现同上,但眼底无乳头水肿。高血压危象 在短期内血压明显升高

9、,并出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、 呕吐面色苍白或潮红、视力模糊等征象。常伴有靶器官急性损害的 表现高血压脑病 突然或短期内血压明显升高并出现严重头痛、呕吐、神志改变，轻 者仅有烦躁、意识模糊,严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷。高血压脑出血 剧烈头痛、恶心、呕吐，进而神志模糊、昏迷急性冠状动脉 胸痛、胸闷、憋气、窒息感，可有放射痛，可合并心律失常、泵功综合症 能异常、消化道症状、脑部症状，心电图示ST-T 改变等恶性高血压是高血压的最严重类型，其主要诊断标准为：舒张压130mmHg，眼底视网膜出血、渗出、视乳头水肿以及不同程度的心、肾功能障碍。其基础病因主要是原发性高血压（56.4%）

10、，继发性高血压以肾脏疾病常见（39.9%） 。恶性高血压常见临床表现发生的频率见表。恶性高血压若不及时降压，一年生存率仅为 10%20%，多数在半年内死亡。若经积极治疗，五年存活率可望达到 35%72%。 恶性高血压常见临床表现发生的频率临床表现 发生频率（%）头痛 80疲劳 65少尿 52心力衰竭 46慢性肾衰竭 31.7视物模糊 21中风 9心绞痛 4.1心肌梗死 3.7高血压危象的临床特点1、收缩压升高程度比舒张压显著，可达 200mmHg 以上，心率明显增快，可大于 110 次/分。2、植物神经功能失调征象，如烦躁不安、口干、多汗、心悸、手足震颤、尿频及面色苍白等。3、靶器官急性损害的

11、表现冠脉痉挛时出现心绞痛、心律失常或心力衰竭。脑部小动脉痉挛时出现短暂性脑局部缺血征象，表现为一过性感觉障碍，如感觉过敏、半身发麻、瘫痪失语、严重时出现短暂的精神障碍，但一般无明显意识障碍。肾小动脉强烈痉挛时可出现急性肾功能不全。其它：眩晕、视力障碍、阵发性腹部绞痛等。4、发病突然，历时短暂，但易复发。高血压脑病的临床特点1、 以舒张压升高为主， 常120mmHg， 甚至达 140180mmHg。2、脑水肿、颅内压增高和局限性脑实质性损害的征象，首发症状为弥漫性剧烈头痛，一般在 1248 小时内逐渐加重，继而出现神经症状，多数表现为烦躁不安，如有昏迷，其深度不深。3、眼底检查示视神经乳头水肿、

12、渗出、出血，脑脊液压力明显升高。4、约 10%的患者并发心、肾功能危象。5、经积极降压治疗，临床症状体征消失后，一般不遗留任何脑部损害后遗症。急进型高血压的临床特点1、多见于年轻人，男性居多。本型在高血压患者中占 1%8%。2、收缩压、舒张压均持续升高，少有波动，舒张压常持续130mmHg。3、症状多而严重，进行性加重，常于 12 年内发生心、脑、肾损害和视网膜病变，出现脑卒中、心力衰竭、尿毒症和视力障碍（眼底级以上改变） 。高血压急症的治疗 治疗高血压急症的原则是迅速使血压下降,同时要防止血压降低超过脑循环自动调节限度,并不要求将血压降至正常水平。治疗高血压急症的药物共有六大类，他们分别是：

13、1、 利尿剂：速尿。2、 受体阻断剂：可乐定，酚托拉明，乌拉地尔。3、 +受体阻断剂：拉贝洛尔。4、 CCB：尼卡地平，地尔硫卓5、 血管扩张剂：硝酸酯，硝普钠。6、 ACEI：依那普利拉。治疗高血压急症常用方法 1、 硝普钠 开始以1025g/分静滴,根据治疗反应每515 分钟增加一次剂量,直到血压满意控制为止。该药停止注射后作用于 35 分钟内消失,使用时应新鲜配制,避光使用。长时间大剂量时可发生硫氰酸中毒。 2、硝酸甘油 开始剂量为 510g/分,逐渐增加剂量。停药后作用于数分钟内消失。该药除降压外,还能扩张冠状动脉,减轻心脏前后负荷。 3、酚托拉明 1020mg 加入 100200ml

14、 液体中静脉点滴,根据血压情况调整滴速； 亦可在静滴前先静注 510mg （稀释） 。该药最大的不利之处是引起反射性心动过速,个别患者的降压反应不明显。冠心病者慎用。 4、硝苯地平或开搏通舌下含化。合并急性左心衰竭者禁用硝苯地平。9、 地尔硫卓 50mg 加入 200ml 葡萄糖液中静滴， 开始以 250g/分，渐增至 750g/分，一般在 3060 分钟内可获得最大降压效果。10、硝苯地平 4mg 加入 200ml 葡萄糖液中静滴，初始为 30滴/分，可渐增至 60 滴/分。一般在 5 分钟内出现降压效果。合并急性冠状动脉综合征及急性左心衰竭者慎用。11、开搏通 20mg 加入 40ml 葡

15、萄糖液中于 5 分钟内静注，5 分钟后血压开始下降，1530 分钟达到高峰，作用持续达 2小时以上。现已上市的卡托普利针剂开富林，推荐剂量为25mg 加入 10%葡萄糖 20ml 中静注（510 分钟内） ，继以 50mg加入 10%葡萄糖液中静滴，维持 4 小时。 急性心功能不全 青岛市立医院 宋文宣 急性心功能不全的定义 急性心功能不全(acute cardiac dysfunction)是由左心急性心脏病变引起的心排血量急剧显著减低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征，常表现为急性肺水肿或心源性休克,又称急性左心衰竭 (acute left heart failure),亦称急性心力衰

16、竭(acuteheart failure)。慢性充血性心力衰竭患者，亦可在某些因素诱发下（如快速性心房纤颤）发生急性心功能不全，其临床表现和治疗与急性心力衰竭相似。病因和发病机制常见病因有：1、急性广泛性心肌梗死、急性重型心肌炎、严重扩张型心肌病；2、急性瓣膜返流（瓣膜穿孔、乳头肌功能不全或断裂） 、二尖瓣口阻塞（左房巨大血栓脱落、左房粘液瘤、严重二尖瓣狭窄） ；3、高血压危象；4、严重心律失常 心室率35 次/分或180 次/min；,5、原已有心脏病变者发生劳累、感染、妊娠或分娩、输血输液过多过快、心律失常等。这些病因可导致心排血量急剧降低，左房压迅速上升，致肺静脉压升高，从而引起肺水肿或

17、血压严重下降。 急性心功能不全的症状主要表现为肺水肿。1、病人突发呼吸困难、呼吸频速，每分钟达 3040 次，鼻孔扩张，吸气时肋间隙和锁骨上窝内陷。2、患者取强迫坐位，极度烦躁恐惧、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀。 3、同时频频咳嗽，咯粉红色泡沫样痰，有时从鼻口涌出粉红色泡沫状液体。 急性心功能不全的体征1、 听诊两肺满布湿啰音或哮鸣音，心尖区闻及舒张期奔马律，P2亢进，心率增快。2、患者早期血压可升高，随病情进展，血压可下降，严重者出现心源性休克。3、患者可有引起急性心力衰竭的原发性心脏病的相关体征。4、急性左心衰竭有时需与支气管哮喘鉴别，有大量粉红色泡沫痰和心尖部奔马律者有助于诊断心源

18、性肺水肿。急性心功能不全的辅助检查1、测量血压和脉搏 了解患者是否存在高血压或出现低血压、脉率和脉律以及脉搏强弱。2、心电图 主要用以确定患者是否有心肌缺血、心肌梗死或心律失常。3、胸部 X 线 主要用于了解患者心脏大小以及肺水肿或肺淤血情况。4、心肌生化标记物 检查项目最好包括 CK-MB 和 CTNT 或CTNI, 以确定患者是否有急性心肌梗死。5、超声心动图 可发现心脏结构异常改变,如心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜穿孔、乳头肌功能不全或断裂） 、二尖瓣口阻塞（左房巨大血栓脱落、左房粘液瘤、严重二尖瓣狭窄） 、室间隔穿孔、心脏瓣膜病变、赘生物以及其它心脏改变。确实需要行胸部 X 线、超声心动图检

19、查的急性左心衰竭患者,检查应在床旁进行。诊断要点根据典型症状和体征，结合病史，心电图等，一般不难诊断。急性左心衰竭有时需与支气管哮喘鉴别，有大量粉红色泡沫痰和心尖部奔马律有助于诊断肺水肿。注意事项：1、患者是否为 AMI；2、患者是否为快速性心律失常，如快速性心房纤颤；3、患者是否为肺部感染；4、输液速度是否过快，输液量是否过多；5、患者是否有急性心瓣膜损害、乏氏窦破裂、乳头肌断裂、室间隔穿孔等。 鉴别诊断1、支气管哮喘 2、气胸3、急性肺栓塞4、休克5、过敏反应6、急性心脏压塞 急性心功能不全的治疗 急性左心衰竭是危重急症，需争分夺秒的抢救， 延误治疗很可能使病人死亡一般治疗1、病人取坐位

20、一般病情较轻者尚可后仰，病情较重者需前倾位，双手支撑在床上。尽量让双腿下垂，以减少回心血量。2、吸氧 应让氧气通过 30%50%的酒精或有机硅消泡剂，以减少泡沫的表面张力，有利于改善肺泡通气。必要时可采取正压呼吸。3、吗啡 为治疗急性肺水肿的有效药物，即可减轻中枢对缺氧的耐受性，对病人的烦躁不安起到镇静作用，又能扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷。用药方法：1 次静注 34mg，于 3 分钟内推完，每隔 1015 分钟 1 次，可推注 23次。有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用，年老体弱者减量。病情缓解后，可皮下注射 510mg，每 34 小时 1次。病人可平卧或呼吸困难解除后，应及

21、时停用。利尿剂呋塞米是治疗急性左心衰竭最重要的药物之一。一般首次静注 2040mg，于 23 分钟内推完；若已使用本品者，剂量可加倍；其发挥最大疗效约在 2 小时左右。 本品除利尿效果外，尚有扩张静脉作用，故肺水肿的缓解常早于发挥利尿作用的时间。血管扩张剂1、酚托拉明 46mg 静脉注射，必要时于 1015 分钟后重复用药 1 次；亦可 1020mg 溶于液体中以 0.3mg/分的速度缓慢静注，或 20mg 溶于 5%10%葡萄糖溶液 200ml 中静脉点滴， 根据病情和血压调整滴速。 用药过程中应监测心率和血压，若心率增加 20 次/分以上或血压下降 2.8KPa（20mmHg）以上（高血压

22、例外） ，应减量或停药。2、硝酸甘油 主要扩张容量血管，减少静脉回流，从而减轻肺水肿；较大剂量时，同时扩张阻力血管，减轻心脏后负荷，增加心排血量。硝酸甘油初始量为 510g/分，每 3 分钟增加 5g/分，维持量 50100g/分；3、硝普钠均衡扩张容量血管和阻力血管，同时减轻心脏前后负荷。硝普钠初始剂量 2040g/分，每 5分钟增加5g/分，最大剂量可达 300g/分。点滴过程中应监测血压，若动脉压13.3KPa（100mmHg） ，宜与多巴胺或多巴酚丁胺合用。增强心肌收缩力的药物1、强心甙 适用于 快速性心房纤颤或 心脏增大的左室收缩功能不全性心力衰竭。特别是快速性心房纤颤诱发的急性肺水

23、肿。若尽快将心室率降至 8090 次分，则病人症状很快缓解。(1)西地兰：若病人 即往未使用洋地黄 ，则首次静注 0.40.6mg；已用过洋地黄者首 次静注 0.2mg，以后再根据 治疗反应决定下一次用量。西地兰发挥最大疗效为静注药物 12 小时。未使用过洋地黄者，24 小时最大用量为 1.21.6mg。本品禁用于单纯二尖瓣狭窄的窦性心律病人。(2)毒毛旋花子甙 K 首次静注 0.1250.25mg，24 小时最大用量为 0.5mg。尤其适用于冠心病合并急性左心衰患者。2、受体激动剂 常用药物有多巴胺、多巴酚丁胺等。产生短期血流动力学效应，长期应用疗效难以维持，症状和运动耐量无改善。增加剂量无

24、效而不良反应加剧，特别是室性心律失常加剧，使死亡率上升。由于较长时间应用受体激动剂可引起受体密度下降，故目前认为连续使用 受体激动剂的时间为 35 日。(1)多巴胺小剂量（每分钟 25g/kg）时，主要发挥正性肌力作用，而血管收缩作用不明显；大于每分钟 10g/kg 时，主要显示外周血管收缩作用；本品尚有扩张肾动脉和增加肾血流量的作用。(2)多巴酚丁胺增加心率和收缩外周血管的作用均较弱，因而优于多巴胺；常用剂量为每分钟 2.57.5g/kg。3、磷酸二酯酶抑制剂 其代表药物有氨力农和米力农。氨力农虽可短时间内改善心力衰竭病人的血流动力学，但长期疗效不肯定。米力农的不良反应虽较氨力农小，治疗组的

25、死亡率高于对照组。(1)氨力农的用法：负荷量 0.75mg/kg 缓慢静注，继以每分钟 510g/kg 静脉滴注，每日可滴注 10 小时，24 小时总量不超过 10mg/kg。(2)米力农的用法：负荷量 50g/kg，维持量为每分钟0.3750.75g/kg，一日总量不超过 1.13mg/kg。一疗程一般为4872 小时。 其它治疗急性心功能不全的药物1、氨茶碱 氨茶碱具有解除支气管痉挛、扩张血管、利尿和强心作用，故可用于治疗急性肺水肿，尤其适用于心源性哮喘和支气管哮喘不易鉴别时。常用剂量为 0.25g，以葡萄糖溶液稀释后静注，10 分钟推完，继以每小时 0.5mg/kg的滴速维持； 12小时

26、后减至每小时0.1mg/kg； 24小时总量不宜超过1.01.2g。2、氯丙嗪 为 a 受体阻断剂，具有扩血管作用，用药后可减轻心脏负荷，改善心功能；可用于鉴别心源性哮喘还是支气管哮喘。方法：肌内注射氯丙嗪 5mg，若 515 分钟内哮喘症状消失或明显好转，则考虑为心源性哮喘。 其它治疗急性心功能不全的方法 1、四肢轮流结扎：减少静脉回流；静脉放血治疗高血压急症合并急性肺水肿。但由于强效利尿剂的应用，这些方法现已少用或不用。2、血液透析：目的是减少体内贮留的液体，以缓解肺淤血或肺水肿症状。本方法尤其适合于对利尿剂治疗反应不佳或肾功动障碍者。3、主动脉内气囊反搏：适用于急性心肌梗死合并严重泵衰竭

27、、药物治疗效果欠佳而准备外科手术者的术前支持治疗。4、心脏辅助装置1）适应证：急性心功能障碍、心肌损害：如心脏手术后低心排综合征；急性大面积心肌梗死，心源性休克；急性心肌炎和急性移植心脏衰竭等。慢性心功能损害：如扩张性心肌病、缺血性心肌病终末期，该类患者除有心脏收缩及舒张功能紊乱、肺动脉高压、射血分数及心脏指数下降外，心脏形态乃至细胞水平均有病理改变。患者血清抗1 肾上腺素抗体水平增高，并随病程变化。2）方法：心脏辅助装置可分为单一左心室辅助、右心室辅助、双心室辅助或全人工心脏。目前，临床上多采用体外型气动隔膜双心室辅助装置和可置入型电动左心室辅助装置。Mller 等的研究认为，机械辅助循环过程中，随心功能的改善，可测得抗1 肾上腺素抗体水平下降，而当这种抗体消失后，撤除机械循环支持的病例，才有可能保持较好的心脏功能。3）疗效：目前的临床研究表明，心室辅助装置的主要作用仍是终末期心力衰竭向心脏移植的过渡手段，但长期使用后，可使心脏功能恢复和心肌损伤修复，部分病人在